Skeletální metastázy

Skeletální metastázy

Skeletální metastázy (tzv. kostní metastázy) jsou časté a u pacientů s metastatickým onemocněním vedou k významné morbiditě. Ačkoli je diagnóza často jednoduchá, zejména proto, že v mnoha případech je dobře zdokumentovaná anamnéza metastazujícího maligního onemocnění, někdy mohou imitovat benigní onemocnění nebo jiné primární malignity.

Terminologie

Je důležité si uvědomit, že ačkoli běžně hovoříme o kostních metastázách, přísně vzato je většina těchto lézí metastázami kostní dřeně a metastázy pocházející ze samotné kortikální kosti jsou mnohem méně časté ref. Většina metastáz, které vidíme v kortikální kosti, totiž přímo pronikla z kostní dřeně a na rentgenovém snímku a CT často nejsou vidět, dokud nedojde k postižení kortikální kosti ref.

Epidemiologie

Metastázy ve skeletu tvoří 70 % všech zhoubných nádorů kostí a vyskytují se u velkého množství primárních nádorů, ačkoli karcinom plic, karcinom prsu, karcinom ledviny a karcinom prostaty tvoří přibližně 80 % všech metastáz ve skeletu 1. V případě karcinomu prsu a karcinomu ledviny se metastázy ve skeletu vyskytují u velkého množství primárních nádorů. Důvodem je nejen náchylnost těchto nádorů k metastazování do kostí, ale také skutečnost, že se jedná o jedny z nejčastějších nádorů.

Klinický obraz

Většina metastáz do kostí je asymptomatická. Příznaky mohou vznikat v několika scénářích1,3:

1. lokální bolest v kosti
2. měkkotkáňová masa, která má za následek:
   • přímou kompresi přilehlých struktur extraoseální měkkotkáňovou masou (např.např. komprese míchy)
   • hmatná masa
   • deformace
3. patologická zlomenina

Ve většině případů je již známa diagnóza metastatického onemocnění. Pokud není znám primární nádor nebo existuje nejistota ohledně diagnózy (např. nejsou známy metastázy; neobvyklé zobrazovací projevy), pak kostní biopsie obvykle umožní definitivní diagnózu.

Laboratorní vyšetření mají omezenou hodnotu, ale často prokáží zvýšený sérový vápník a alkalickou fosfatázu1,3. Může být také přítomno zvýšení vylučování hydroxyprolinu 3.

Patologie

Hlavní cestou šíření nádoru do kostí je hematogenní šíření, i když se vyskytuje také lymfatické šíření (např. pánevní nádory šířící se do paraaortálních uzlin a poté přímo do kostí srov. častější hematogenní šíření ze stejných nádorů) 3.

Patologie

Patologie

Hlavní cestou šíření nádoru do kostí je hematogenní šíření, i když se vyskytuje také lymfatické šíření. Ačkoli přímé rozšíření nádorů do kosti je také nezřídka pozorováno (např. nádory dutiny ústní do dolní čelisti nebo Pancoastovy nádory do prvního žebra nebo horních hrudních obratlů), obvykle se nejedná o to, co je považováno za metastatické onemocnění ref.

Bez ohledu na cestu šíření vedou metastázy k úbytku i tvorbě kosti, a to v různém množství. První z nich je s největší pravděpodobností způsobena přímou enzymatickou destrukcí a aktivací osteoklastů. Druhá může být způsobena tvorbou stromální kosti (tvorba kosti uvnitř nádorového substrátu; případ metastáz karcinomu prostaty) nebo reaktivní tvorbou nové kosti, která představuje reakci normální přilehlé kosti na přítomnost nádoru a je podobná tvorbě kalusu. 3.

Rozložení

Rozložení kosterních metastáz zhruba kopíruje rozložení červené dřeně, což pravděpodobně odráží zvýšený průtok krve v červené dřeni ve srovnání se žlutou dření. Metastázy se tedy obvykle nacházejí v:

• obratlech
  • zejména v zadní části obratlového těla a zasahují do pediklů (viz: vertebrální metastázy)
• pánevní kost
• proximální femur
• proximální humerus
• lebeční kost

Metastázy distálně od lokte a kolena jsou zřetelně vzácné (viz distální metastázy apendikulárního skeletu).

Radiografické rysy

Kosterní metastázy vždy podněcují směs kostní resorpce a kostní formace a mohou tak nabývat jednoho ze tří vzorů v závislosti na dominantním procesu:

1. lytické metastázy
2. sklerotické metastázy
3. smíšené lytické a sklerotické metastázy

Dále mohou mít metastázy různé morfologické charakteristiky:

• difuzní
• fokální
• expanzivní (viz: blow-out bone metastases)

Prostý rentgenový snímek

Stejně jako v případě jiných kostních lézí může být obtížné identifikovat metastázy skeletu na prostých snímcích, protože je nutný rozsáhlý (30-50%) úbytek kostního minerálu, než je úbytek hustoty rentgenologicky viditelný. 1. Skeletální metastázy jsou na prostých snímcích obtížně identifikovatelné.

V mnoha jiných případech je léze viditelná díky destrukci kůry nebo přítomnosti viditelné sklerózy.

Je důležité poznamenat, že na rozdíl od primárních kostních nádorů metastázy obecně nepodněcují žádnou nebo jen omezenou periostální reakci. Příležitostnou výjimku z tohoto obecného pravidla tvoří karcinom prostaty, některé gastrointestinální malignity, retinoblastom a neuroblastom 3.

CT

CT nemá při primárním hodnocení přítomnosti metastáz význam (s výjimkou obtížně zobrazitelných oblastí, jako je páteř), ale je vynikající při definování rozsahu kostního postižení a při pomoci při hodnocení rizika patologické zlomeniny.

MRI

Celotělová MRI není široce používána, ale je vysoce citlivá na náhradu normální kostní dřeně. 2.

Nukleární medicína

Scintigrafie kostí

Scintigrafie kostí je nejcitlivější rutinní zobrazovací metodou, která se snaží identifikovat sklerotické i lytické léze. 1. Snímání kostí. Ve většině případů prokazují zvýšené vychytávání (hot spot), i když příležitostně (u velmi agresivních čistě lytických lézí) může být patrný fotopenický defekt (cold spot). Možným obrazem je také superscan, kdy rozsáhlé difuzní metastatické onemocnění vede k rovnoměrnému zvýšení vychytávání 3.

Léčba a prognóza

O léčbě lze obecně uvažovat jako o systémové (např. chemoterapie nebo hormonální léčba) nebo lokální (např. radioterapie nebo operace). Důležitou součástí léčby pacientů s metastázami do skeletu je často také léčba bolesti.

Pravidlem je, že existuje vysoké riziko patologické zlomeniny, pokud je léze bolestivá, má velikost >2,5 cm a zasahuje >50 % kosti. Existuje více formálních klasifikačních systémů, i když rostoucí kortikální postižení je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem 4,5:

• Mirelsova klasifikace
• Harringtonova kritéria

Není možné učinit jediné prohlášení, pokud jde o prognózu pacientů s metastázami do skeletu, protože ta se bude velmi lišit v závislosti na primárním nádoru.

Diferenciální diagnóza

Neexistují bohužel žádné specifické znaky metastáz, ačkoli v případě známé pokročilé malignity a mnohočetných lézí je diagnóza často jednoduchá.

Pokud není v anamnéze přítomna malignita, ale lytické léze jsou u staršího pacienta mnohočetné, je hlavním diferenciálním znakem mnohočetný myelom.

Když nejsou přítomny žádné užitečné znaky (jinými slovy solitární léze u jinak údajně zdravého pacienta), je třeba zvážit řadu jednotek:

• benigní a maligní nádor
• infekce
• úraz
• osteonekróza

Diferenciál lze zúžit podle specifického vzhledu a lokalizace:

• lytické kostní metastázy
• sklerotické kostní metastázy
• smíšené lytické a sklerotické kostní metastázy
• expanzivní kostní léze
• solitární léze
  • solitární sklerotická kostní léze
  • solitární světlá kostní léze: FOG MACHINES je dobré začít
  • solitární lucentní léze lebky