U.S. Food and Drug Administration

admin 0 Comments Articles

U.S. Food and Drug Administration

Rozšířený přístup je potenciální cesta pro pacienty se závažným nebo život ohrožujícím onemocněním nebo stavem k přístupu ke zkoušenému zdravotnickému prostředku, který nebyl schválen nebo povolen úřadem FDA pro léčbu mimo klinické studie, pokud nejsou k dispozici žádné srovnatelné nebo uspokojivé alternativní možnosti léčby prostřednictvím jednoho ze tří mechanismů:

• Emergency Use
• Compassionate Use (or Individual Patient/Small Group Access)
• Treatment Investigational Device Exemption (IDE)

Tato stránka má pomoci poskytovatelům zdravotní péče a výrobcům prostředků získat informace o možnostech rozšířeného přístupu ke zdravotnickým prostředkům a souvisejících kritériích a požadavcích pro každý z nich.

Informace o počtu žádostí o rozšířený přístup, které úřad CDRH každoročně obdrží a schválí, naleznete na stránce Údaje o žádostech o rozšířený přístup.

• Srovnání typů rozšířeného přístupu pro zdravotnické prostředky
• Podrobné informace o jednotlivých typech
  • Nouzové použití
  • Soucitlivé použití (nebo individuální přístup pro pacienty/malé skupiny)
  • Léčebné vyšetřování Device Exemption (IDE)

Srovnání typů rozšířeného přístupu pro zdravotnické prostředky

Tato tabulka poskytuje stručný přehled hlavních rozdílů mezi typy rozšířeného přístupu pro zdravotnické prostředky. Podrobné informace naleznete v podrobných informacích k jednotlivým typům.

Nouzové použití

Co je nouzové použití?“

Nouzové použití nastává v případě, kdy je třeba v naléhavé situaci použít prostředek, který nebyl schválen nebo povolen úřadem FDA. Rozšířený přístup ke zkoušenému prostředku v rámci mechanismu nouzového použití má pacientům a lékařům poskytnout přístup ke zkoušeným prostředkům pro řešení situací bezprostředně ohrožujících život, kdy není k dispozici žádná alternativa a není čas využít stávající postupy k získání schválení FDA. Nouzové použití se může uplatnit, pokud je prostředek zkoumán v rámci klinických studií na základě výjimky pro zkoušený prostředek (IDE), například pokud si lékař, který není součástí klinické studie IDE, přeje prostředek použít k léčbě pacienta v situaci bezprostředního ohrožení života. IDE umožňuje použití zkoušeného prostředku v klinické studii za účelem shromáždění údajů o bezpečnosti a účinnosti. Nouzové použití se může uplatnit také v případě, že pro daný prostředek neexistuje IDE ani neprobíhají klinické studie.

Kritéria pro nouzové použití

• Pacient má život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou léčbu;
• Neexistuje žádná obecně přijatelná alternativní léčba tohoto stavu a
• Vzhledem k okamžité potřebě použití prostředku není čas použít stávající postupy k získání povolení FDA k použití.

Je před nouzovým použitím vyžadováno schválení FDA?“

Ne. Pokud jsou splněna všechna výše uvedená kritéria, může být neschválený prostředek použit v nouzové situaci bez předchozího schválení FDA.

FDA očekává, že lékař rozhodne, že situace pacienta splňuje výše uvedená kritéria, posoudí možnost přínosu použití neschváleného prostředku a bude mít závažné důvody se domnívat, že přínos bude existovat. V případě, že je prostředek použit za okolností splňujících výše uvedená kritéria, měl by lékař dodržet co nejvíce postupů na ochranu pacienta. Mezi tyto postupy na ochranu pacienta patří získání:

1. informovaného souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce;
2. povolení od instituce podle jejích zásad;
3. souhlasu předsedy institucionální revizní komise (IRB);
4. nezávislého posouzení od nezúčastněného lékaře a
5. povolení od výrobce prostředku.

Musím hlásit mimořádné použití úřadu FDA?“

Ano. Pokud pro prostředek existuje IDE, musí sponzor IDE oznámit úřadu FDA mimořádné použití do 5 dnů předložením zprávy IDE (§ 812.35(a)(2)). Tato následná zpráva by měla obsahovat shrnutí podmínek představujících naléhavý případ, opatření na ochranu pacienta, která byla dodržena, a informace o výsledcích léčby pacienta.

Pokud IDE neexistuje, měl by lékař do 5 dnů předložit úřadu FDA následnou zprávu o použití prostředku obsahující: popis použitého prostředku, podrobnosti o případu a opatření na ochranu pacienta, která byla dodržena. Zprávu je třeba zaslat na adresu:

Food and Drug Administration
Center for Devices and Radiological Health
10903 New Hampshire Ave
Document Control Center
WO66 Rm G-609
Silver Spring, MD 20993

Compassionate Use (or Individual Patient/Small Group Access)

Co je Compassionate Use?

Úřad FDA uznává, že existují okolnosti, za kterých je zkoušený prostředek jedinou dostupnou možností pro pacienta, který čelí závažnému nebo život ohrožujícímu onemocnění nebo stavu.

Ustanovení o soucitném použití poskytuje cestu k přístupu ke zkoušeným prostředkům, které nebyly schváleny nebo povoleny úřadem FDA, pro pacienty, u nichž se ošetřující lékař domnívá, že prostředek může být přínosem při diagnostice, sledování nebo léčbě jejich onemocnění nebo stavu. Soucitné použití se může týkat prostředků, které jsou zkoumány v rámci klinického hodnocení podle IDE pro pacienty, kteří nesplňují požadavky pro zařazení do klinického hodnocení, ale u nichž se ošetřující lékař domnívá, že prostředek může být přínosem při léčbě nebo diagnostice jejich onemocnění nebo stavu. Může být rovněž použit pro prostředky, které nejsou zkoumány v rámci klinického hodnocení (např. IDE pro daný prostředek neexistuje). Toto ustanovení se obvykle schvaluje pro jednotlivé pacienty, ale může být schváleno i pro léčbu malé skupiny, pokud je žádost malé skupiny v rámci IDE.

Kritéria pro soucitné použití

• Pacient má život ohrožující nebo závažné onemocnění nebo stav;
• Neexistuje srovnatelná nebo uspokojivá alternativní léčba k diagnostice, monitorování nebo léčbě onemocnění nebo stavu a
• Potenciální přínos pro pacienta ospravedlňuje potenciální rizika zkoušeného prostředku.

Je před soucitným použitím vyžadováno schválení FDA?“

Ano. Předtím, než dojde k soucitnému použití, je nutný předchozí souhlas FDA.

Jak mohu požádat o schválení soucitného použití prostředku?

Pokud chce licencovaný lékař získat zkoušený prostředek pro jednotlivého pacienta, musí společnost vyrábějící zdravotnické prostředky nejprve souhlasit s poskytnutím zkoušeného prostředku pro soucitné použití. Úřad FDA nemůže požadovat, aby společnost poskytla zkoušený prostředek pro soucitné použití, aby mohla pokračovat. Pokud výrobce prostředku souhlasí s poskytnutím prostředku v rámci soucitného použití, existují dva různé postupy, které je třeba dodržet pro získání souhlasu FDA v závislosti na tom, zda pro daný prostředek existuje IDE pro klinickou studii, či nikoliv.

Pokud pro prostředek existuje IDE

Zadavatel IDE (kterým může být výrobce prostředku nebo lékař, který předložil IDE k provedení klinické studie pro daný prostředek) by měl předložit dodatek IDE se žádostí o schválení soucitného použití podle § 812.35(a) k léčbě pacienta. Doplněk IDE by měl obsahovat:

• Popis stavu pacienta a okolností, které vyžadují léčbu;
• Posouzení důvodů, proč jsou alternativní terapie neuspokojivé a proč pravděpodobné riziko použití zkoušeného prostředku není větší než pravděpodobné riziko vyplývající z onemocnění nebo stavu;
• Uvedení všech odchylek od schváleného klinického protokolu, které mohou být potřebné k léčbě pacienta;
• opatření na ochranu pacienta, která budou dodržena:
  • Návrh dokumentu informovaného souhlasu, který bude použit;
  • Povolení od instituce, jak je uvedeno v jejích zásadách;
  • Souhlas předsedy IRB;
  • Nezávislé posouzení od nezúčastněného lékaře a
  • Povolení od výrobce zařízení k použití zařízení.

V některých případech institucionální revizní komise (IRB) neschválí žádost, dokud nemá souhlas od FDA. V takových případech by mělo být v původní žádosti uvedeno, že schválení IRB bude získáno před použitím prostředku. Doklad o schválení předsedou IRB bude třeba předložit spolu s následnou zprávou po ošetření pacienta. Lékař by se měl zeptat pracovníků IRB nebo oddělení řízení rizik, zda je kromě souhlasu předsedy IRB zapotřebí i institucionální povolení.

Výše uvedená kritéria a postupy pro soucitné použití lze použít také v případě, že lékař chce léčit spíše několik pacientů než jednotlivého pacienta trpícího závažným onemocněním nebo stavem, u něhož žádná alternativní léčba dostatečně nesplňuje zdravotní potřeby pacienta. V takovém případě by měl dodatek IDE obsahovat výše uvedené informace a uvést počet pacientů, kteří mají být léčeni. Doplněk by měl rovněž obsahovat protokol, který má být dodržen, nebo by měl identifikovat odchylky od schváleného klinického protokolu. Stejně jako v případě soucitného použití u jednoho pacienta by měl být plán monitorování navržen tak, aby vyhovoval potřebám pacientů a zároveň zohledňoval zkoumanou povahu prostředku. Informace o sledování používání prostředku by měly být předloženy ve zprávě poté, co byli všichni pacienti léčení ze soucitu.

Pokud pro prostředek neexistuje IDE

Žádost o soucitné použití pro jednoho pacienta může lékař nebo výrobce spolu s výše uvedenými informacemi předložit úřadu FDA spolu s popisem prostředku poskytnutým výrobcem na následující adresu:

Food and Drug Administration
Center for Devices and Radiological Health
10903 New Hampshire Ave
Document Control Center
WO66 Rm G-609
Silver Spring, MD 20993

Lékaři a výrobci se mohou obrátit na adresu [email protected].

Lékař by neměl pacienta uvedeného v žádosti léčit, dokud FDA neschválí použití prostředku za navrhovaných okolností. Při posuzování tohoto typu žádosti bude úřad FDA zvažovat výše uvedené informace a také to, zda předběžné důkazy o bezpečnosti a účinnosti odůvodňují takové použití a zda by takové použití nenarušilo provádění klinického hodnocení na podporu schválení uvedení na trh.

Pokud bude žádost schválena, měl by ošetřující lékař navrhnout vhodný plán sledování pacienta s ohledem na zkoumanou povahu prostředku a specifické potřeby pacienta. Pacient by měl být sledován, aby se odhalily případné problémy vyplývající z používání prostředku.

Jaké kroky podniká úřad FDA v případě žádostí o soucitné použití?

Po obdržení žádosti o soucitné použití úřad FDA žádost buď schválí, schválí s podmínkami, nebo zamítne. Pokud pro daný prostředek existuje IDE, mají dodatky k žádosti o soucitné použití IDE stejný zákonný 30denní cyklus přezkumu jako ostatní žádosti o IDE. Při posuzování těchto žádostí se však přihlíží k potřebě pacienta.

Žádosti o soucitné použití jsou přezkoumány v průměru do 15 dnů od obdržení a v některých případech již za jeden den. V roce 2018 bylo dokončeno externí hodnocení programu rozšířeného přístupu. Podrobnosti naleznete ve zprávě o programu rozšířeného přístupu (PDF – 674 KB).

Musím úřadu FDA něco hlásit poté, co dojde k soucitnému použití?

Ano. Po ukončení soucitného použití prostředku by měl ten, kdo podal původní žádost o soucitné použití, podat úřadu FDA následnou zprávu do 45 dnů od použití zkoušeného prostředku. V této zprávě by měly být uvedeny souhrnné informace týkající se výsledku léčby pacienta. Pokud se v důsledku použití prostředku vyskytly nějaké problémy, měly by být projednány v následné zprávě a co nejdříve oznámeny přezkoumávajícímu výboru IRB.

Výjimka pro léčbu zkoumaným prostředkem (IDE)

Co je to IDE pro léčbu?

Schválená IDE určuje maximální počet klinických pracovišť a maximální počet lidských subjektů, které mohou být do studie zařazeny. Pokud v průběhu klinické studie údaje naznačují, že je prostředek účinný, může být studie rozšířena na základě nového IDE o další pacienty s život ohrožujícími nebo závažnými onemocněními. To se nazývá léčebná IDE.

Kritéria pro léčebnou IDE

• Prostředek je určen k léčbě nebo diagnostice závažného nebo život bezprostředně ohrožujícího onemocnění nebo stavu;
• Pro léčbu nebo diagnostiku onemocnění nebo stavu v zamýšlené populaci pacientů není k dispozici srovnatelný nebo uspokojivý alternativní prostředek;
• Prostředek je zkoumán v kontrolované klinické studii pro stejné použití v rámci schválené IDE nebo byly všechny klinické studie ukončeny; a
• Zadavatel kontrolovaného klinického hodnocení usiluje o schválení nebo povolení zkoušeného prostředku k uvedení na trh s náležitou péčí.

Prostředek, který není schválen k uvedení na trh, může být předmětem klinického hodnocení pro závažné nebo život bezprostředně ohrožující onemocnění nebo stav pacientů, pro které není k dispozici srovnatelný nebo uspokojivý alternativní prostředek nebo jiná terapie. Během klinického hodnocení nebo před konečným rozhodnutím o žádosti o uvedení na trh může být vhodné použít prostředek k léčbě pacientů, kteří nejsou ve zkoušce, podle ustanovení nařízení o výjimce pro zkoušený prostředek (IDE). (§ 812.36)

Léčebné IDE usnadňuje dostupnost nových slibných prostředků pro zoufale nemocné pacienty co nejdříve v procesu vývoje prostředku, před zahájením obecného uvádění na trh, a získání dalších údajů o bezpečnosti a účinnosti prostředku. V případě závažného onemocnění může být prostředek běžně zpřístupněn pro léčebné použití podle tohoto oddílu po dokončení všech klinických zkoušek. V případě onemocnění bezprostředně ohrožujícího život může být prostředek zpřístupněn k léčebnému použití podle tohoto oddílu před dokončením všech klinických zkoušek.

„Onemocněním bezprostředně ohrožujícím život“ se rozumí stadium onemocnění, u něhož existuje přiměřená pravděpodobnost, že během několika měsíců dojde k úmrtí, nebo u něhož je bez včasné léčby pravděpodobná předčasná smrt. IDE pro léčbu lze použít také pro zkoušené prostředky určené k diagnostickým účelům.

Jak zadavatel žádá o IDE pro léčbu?

Žádost o léčebnou IDE musí obsahovat v následujícím pořadí:

1. Jméno, adresu a telefonní číslo zadavatele IDE pro léčbu;
2. Zamýšlené použití prostředku, kritéria pro výběr pacientů a písemný protokol popisující léčebné použití;
3. Vysvětlení důvodů pro použití prostředku, včetně případného seznamu dostupných režimů, které by měly být běžně vyzkoušeny před použitím zkoušeného prostředku, nebo vysvětlení, proč je použití zkoušeného prostředku vhodnější než použití dostupné léčby uváděné na trh;
4. Popis klinických postupů, laboratorních testů nebo jiných opatření, která budou použita k vyhodnocení účinků prostředku a k minimalizaci rizika;
5. Písemné postupy pro monitorování používání léčby a jméno a adresa monitora;
6. Návod k použití prostředku a veškeré další označení požadované podle § 812.5 písm. a) a b);
7. Informace, které jsou důležité pro bezpečnost a účinnost prostředku pro zamýšlené léčebné použití. Informace z jiných IDE mohou být začleněny formou odkazu na podporu léčebného použití;
8. prohlášení o závazku zadavatele splnit všechny příslušné povinnosti podle předpisů o IDE (21 CFR 812) a předpisů o institucionálních kontrolních radách (21 CFR 56) a zajistit soulad všech zúčastněných zkoušejících s požadavky na informovaný souhlas podle 21 CFR 50;
9. Příklad dohody, kterou podepíší všichni zkoušející účastnící se léčebné IDE, a potvrzení, že žádný zkoušející nebude přidán k léčebné IDE před podpisem dohody; a
10. Pokud má být prostředek prodáván, cena, která bude účtována, a prohlášení, že cena vychází pouze z výrobních a manipulačních nákladů.

Lékař s licencí, který obdrží zkoušený prostředek pro léčebné použití podle léčebné IDE, je „zkoušejícím“ podle IDE a je odpovědný za splnění všech příslušných povinností zkoušejícího podle 21 CFR 812, 21 CFR 50 a 21 CFR 56.

Žádosti by měly být na vnější obálce označeny jako léčebné IDE a mělo by v nich být uvedeno číslo IDE. Originál a dvě kopie by měly být zaslány na následující adresu:

Food and Drug Administration
Center for Devices and Radiological Health
Document Mail Center – WO66-G609
10903 New Hampshire Avenue
Silver Spring, MD 20993-0002

Jaká jsou opatření FDA týkající se žádostí o léčebné IDE?

Schválení léčebných IDE

Používání léčby podle léčebné IDE může začít 30 dní poté, co úřad FDA obdrží podání léčebné IDE. Úřad FDA může zadavateli písemně oznámit dříve než za 30 dní, že léčebné použití může nebo nemusí být zahájeno. Úřad FDA může léčebné použití schválit tak, jak bylo navrženo, nebo jej schválit s úpravami.

Schválení nebo odejmutí schválení léčebné IDE

Úřad FDA může neschválit nebo odejmout schválení léčebné IDE, pokud:

• Nejsou splněna požadovaná kritéria nebo žádost o léčebnou IDE neobsahuje požadované informace ;
• Úřad FDA rozhodne, že se uplatní některý z důvodů pro neschválení nebo odejmutí schválení . Další informace naleznete v části Opatření FDA týkající se žádostí o IDE;
• Přístroj je určen pro závažné onemocnění nebo stav a pro takové použití neexistují dostatečné důkazy o bezpečnosti a účinnosti;
• Přístroj je určen pro onemocnění nebo stav bezprostředně ohrožující život a dostupné vědecké důkazy jako celek neposkytují rozumný základ pro závěr, že přístroj:
  • může být účinný pro zamýšlené použití v zamýšlené populaci nebo
  • nevystaví pacienty, kterým má být prostředek podáván, nepřiměřenému a významnému dodatečnému riziku onemocnění nebo zranění;
• Existují přiměřené důkazy, že léčebné použití brání zařazení do kontrolovaného výzkumu téhož nebo jiného zkoušeného prostředku nebo jinak narušuje jeho průběh či dokončení;
• Prostředek byl schválen nebo povolen k uvedení na trh nebo je k dispozici srovnatelný prostředek nebo terapie pro léčbu nebo diagnostiku stejné indikace u stejné populace pacientů, pro kterou se zkoušený prostředek používá;
• Zadavatel kontrolovaného klinického hodnocení neusiluje s náležitou péčí o schválení nebo povolení k uvedení na trh;
• Schválení IDE pro řízenou klinickou zkoušku prostředku bylo zrušeno; nebo
• Kliničtí zkoušející uvedení v IDE pro léčbu nejsou z důvodu svého vědeckého vzdělání a/nebo zkušeností kvalifikováni pro použití zkoušeného prostředku pro zamýšlené léčebné použití.

Záruky

Léčebné použití zkoušeného prostředku v rámci léčebné IDE je podmíněno tím, že zadavatel a zkoušející dodržují záruky procesu IDE a předpisy upravující informovaný souhlas (21 CFR 50) a institucionální revizní komise (21 CFR 56).

Jaké jsou požadavky na podávání zpráv pro léčebný IDE?

Zadavatel léčebného IDE musí až do podání žádosti o uvedení na trh předkládat pololetně zprávy o pokroku všem přezkoumávajícím IRB a FDA. Data těchto zpráv vycházejí z doby, která uplynula od počátečního schválení léčebné IDE. Po podání žádosti o uvedení na trh musí být zprávy o pokroku předkládány každoročně v souladu s předpisy o IDE.

Na stránce Zprávy o IDE naleznete pokyny k obsahu zprávy o pokroku v části Navrhovaný formát zprávy o pokroku IDE. Zpráva o pokroku musí rovněž obsahovat počet pacientů léčených prostředkem v rámci léčebné IDE, jména zkoušejících, kteří se podílejí na léčebné IDE, a stručný popis úsilí zadavatele usilovat o schválení nebo povolení k uvedení prostředku na trh.

Zadavatel léčebné IDE je odpovědný za předložení všech ostatních zpráv požadovaných podle § 812.150 (Zprávy), jako jsou neočekávané nežádoucí účinky prostředku a závěrečné zprávy. Tyto zprávy se předkládají jako zprávy k původní žádosti o IDE. Další pokyny naleznete na stránce Zprávy IDE.