Ultrazvukem řízená recese gastrocnemia: nová ultraminimálně invazivní chirurgická technika

Ultrazvukem řízená recese gastrocnemia: nová ultraminimálně invazivní chirurgická technika

Provedli jsme pilotní studii s 22 kadavery, abychom se ujistili, že tato technika je účinná a bezpečná. U žádného ze vzorků nebylo pozorováno neurovaskulární poškození. Ve druhé fázi jsme provedli recesi gastrocnemia u 23 pacientů (25 případů) s různými problémy. Stažení gastrocnemia bylo hodnoceno klinicky pomocí Silfverskiöldova testu . U většiny pacientů byly zákroky kombinovány s dalšími ultrazvukem řízenými ultraminimálně invazivními technikami, všechny byly provedeny v lokální anestezii plus sedaci bez nutnosti ischemie dolní končetiny nebo šití.

U 10 pacientů, včetně 1, který podstoupil simultánní oboustrannou recesi (11 případů), byla indikací k zákroku neinvazivní Achillova tendinopatie. V této skupině byla provedena ultrazvukem navigovaná tenotomie Achillovy šlachy nebo uvolnění paratenonu s recesí gastrocnemia. U 3 pacientů (4 případy, včetně pacienta, který podstoupil současnou oboustrannou recesi) byl indikací k zákroku ekvinus nohy. Současně byla provedena plantární fasciotomie pod ultrazvukovou kontrolou. U 5 pacientů byla indikací retrakce gastrocnemia v přítomnosti plantární fasciitidy. Selektivní plantární fasciotomie byla kombinována s retrakcí gastrocnemia. U 5 pacientů byla indikací metatarzalgie a přetížení přednoží bez kladívkovitého prstu nebo jiného stavu přednoží.

Studijní soubor tvořilo 18 mužů a 5 žen. Průměrný věk byl 42 let (13-61). Pacienti s ekvinózním chodidlem byli ve věku 13, 14 a 15 let. Věkové rozmezí pacientů s Achillovou tendinopatií nebo plantární fasciitidou bylo 37-51 let. Jednalo se o běžce a triatlonisty. Věkové rozmezí pacientů s metatarzalgií bylo 50-61 let.

Všichni pacienti předtím podstoupili několik léčebných postupů a před operací měli nejméně 6 měsíců konzervativní léčby, včetně modifikace denní aktivity, noční ortézy, strečinkových programů a fyzikální terapie. Jejich příznaky se však nepodařilo vyřešit. Průměrná doba trvání symptomů se pohybovala od 1 do 5 let.

Chirurgická technika

Sada nástrojů zahrnovala dlouhé jehly (16-ti ranná, 1.Abbocath o průměru 7 mm; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), rovnou kyretu ve tvaru V, tupý disektor, háčkový nůž (Aesculap 2,3 mm (HH060R) a ultrazvukový přístroj (Alpinion ECube15) s lineárním převodníkem 10-17 MHz a softwarovým balíčkem Needle Vision Plus™ (obr. 1). 1).

Postup provádíme vždy se 2 chirurgy. První chirurg se tak může soustředit na přesné umístění nástrojů a provést řez pomocí 2 rukou, aby mohl stabilizovat skalpel. Druhý chirurg může držet sondu a asistovat při technických postupech (např. při dorzální flexi kotníku při přerušení šlachy) nebo při zavádění nástrojů.

Ultrazvukem navigovaná ultraminimálně invazivní recese gastrocnemia byla prováděna s pacientem v poloze na zádech. Nebylo použito žádné škrtidlo a nebyla nutná spinální anestezie. V případě potřeby byla použita lokální anestezie plus sedace. První fáze zahrnovala lokalizaci surálního nervu a cév, protože ta se u jednotlivých osob liší. Nerv se nachází v distální třetině nohy v blízkosti kotníku, laterálně od Achillovy šlachy. Se sondou v příčné rovině (krátká osa) sledujeme nerv proximálně, od distální a laterální části nohy, u kotníku, k proximální oblasti, dokud nenajdeme místo vstupu. Poté označíme místo vstupu. Pomocí tohoto pohybu od distální k proximální rovině lze pomocí sondy identifikovat nervy v příčné rovině, protože se jeví jako kruhové struktury, které zůstávají konstantní navzdory měnící se poloze sondy (obr. 2). V krátké ose jsou větší nervy pozorovatelné jako voštinový vzor, ačkoli surální nerv je příliš malý na to, aby bylo možné tento vzor pozorovat.

Nerv obvykle probíhá mediálně, aby ve střední třetině nohy překročil šlachu gastrocnemius.

Vybraný bod pro recesi se nachází 2-3 cm distálně od mediální hlavy svalu gastrocnemius. Recese se provádí prostřednictvím jediného 1-2mm řezu. Příležitostně jsou nutné 2 řezy, aby bylo možné sledovat tvar gastrocnemia a dokončit resekci.

Dáváme přednost umístění portálu v blízkosti surálního nervu, aby byla zachována kontrola nad hrotem jehly. Ve zvoleném místě aplikujeme anestetikum pod fascii a vytvoříme pracovní prostor mezi nervem a pod ním ležící fascií a šlachou gastrocnemia. Tento důležitý krok lze snadno provést pomocí injekce anestezie pod ultrazvukovou kontrolou a tupé disekce. Pokud je vstupní bod příliš daleko od nervu, je obtížnější kontrolovat hrot a směr, protože jehla je ohebná.

Vložíme 2 rovné kyrety ve tvaru V (malou a střední) vedené jehlou, abychom zvětšili vstupní bod u fascie. Vedení nástrojů směrem ke svalu umožňuje projít pod nervem bez jeho poškození. Utěsnění vstupního bodu betadinovým gelem™ zabrání vniknutí vzduchových bublin a zkreslení ultrazvukového obrazu.

Tupým disektorem pak postupujeme až k mediálnímu okraji šlachy gastrocnemia, kam můžeme pod přímou ultrazvukovou kontrolou snadno zavést normální nebo výsuvný hákový nůž a postupovat jím tak daleko, jak nám to křivka lýtka dovolí, aniž bychom perforovali povrchovou fascii. Hákový nůž zavádíme podle křivky čepele tak, abychom nezvětšovali řez, a postupujeme směrem k mediálnímu okraji šlachy v horizontální rovině a s převodníkem umístěným v příčné poloze. Na mediálním okraji šlachy otočíme nůž o 90° směrem ke šlaše a začneme šlachu přetínat v mediálním až laterálním směru.

V této fázi šlachu napínáme dorzální flexí nohy, abychom udrželi polohu nohy a neztratili tak směr řezu. Pokud se portál nachází na laterálním okraji šlachy a my můžeme dosáhnout jejího mediálního okraje, zopakujeme tento krok jednou nebo dvakrát a operace je ukončena. Pokud se portál nachází více mediálně, opakujeme předchozí dva kroky směrem k mediální a laterální části šlachy gastrocnemia a dokončíme recesi. Pokud je vzhledem k průměru a tvaru lýtka obtížné provést zákrok v jednom kroku, otevřeme další portál a recesi dokončíme podle předchozích kroků (obr. 3).

Používáme tupý disektor, abychom se ujistili, že ve šlaše není napětí.

Bezprostředně po operaci testujeme rozsah pohybu kotníku, nejprve pasivně. Vzhledem k tomu, že anestezie je lokální, může pacient krátce po zákroku aktivně ohýbat nohu dorzálně a plantárně. Nejsou nutné žádné stehy. Používáme plastové lepicí pásky a elastickou bandáž (obr. 4).

Rehabilitační protokol

Bezprostředně po operaci se podporuje aktivní dorzální flexe a plantární flexe kotníku. Pacienti mohou v den operace chodit o loketních berlích s částečným zatížením. U pacientů, kteří podstoupili Achillovu tenotomii, lze použít ortopedickou botu.

Plné nošení váhy je povoleno po 3 až 7 dnech v závislosti na bolesti a nepohodlí. Botu lze odstranit po 1-2 týdnech, i když většina našich pacientů ji odstranila během několika dnů; proto již nedoporučujeme ortotickou botu, pouze berle. Pacienti mohou přejít na běžnou obuv a začít s fyzioterapií a sportem. Cvičení na excentrický strečink lýtka lze zahájit, jakmile je tolerováno.

Vyhodnocení výsledků

Bolest byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) (od 0 do 10 ) na začátku, 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po operaci u všech pacientů kromě 1, jehož sledování bylo kratší. Bolest byla rovněž hodnocena pomocí skóre kotníku a zadní části nohy Americké ortopedické společnosti pro nohu a kotník (AOFAS) (bolest, 40 bodů; funkce, 50 bodů; zarovnání, 10 bodů) na začátku, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po operaci.

Byly analyzovány také další proměnné, jako je schopnost samostatného pohodlného plantigrade nošení váhy po operaci, síla lýtka nebo dny na lécích proti bolesti. Byly zaznamenány komplikace.

Statistické rozdíly mezi předoperačními a pooperačními funkčními výsledky (VAS a AOFAS Ankle-Hindfoot Score) jsme hodnotili pomocí opakovaných měření neparametrickým Friedmanovým testem, v případě více než dvou měření, a Wilcoxonovým Signed-rank testem k určení, v čem spočívají specifické rozdíly, s použitím Bonferroniho korekce.

Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS 11.0 pro Windows a statistická významnost byla stanovena na α < 0,05 pomocí dvouvýběrového testu.

.