Vše o polypech tlustého střeva

Vše o polypech tlustého střeva

Klíčové poznatky

• Polyp tlustého střeva je útvar tkáně na vnitřní stěně tlustého střeva, který vyčnívá do jeho „trubice“.“
• Většina rakovin tlustého střeva vzniká z polypu, avšak pouze velmi malé procento polypů tlustého střeva se stane rakovinou.
• Polypy lze obecně rozdělit na ty, které se NEstanou rakovinou (nenádorové polypy), a ty, které se MOHOU stát rakovinou (nádorové polypy).
• Polypy lze odhalit pomocí screeningových testů na rakovinu tlustého střeva, včetně kolonoskopie.
• Odstranění polypů, které se mohou vyvinout v rakovinu, snižuje riziko vzniku rakoviny tlustého střeva až o 80 %.

Co je tlusté střevo?

Tlusté střevo je trubice dlouhá asi 5 až 6 stop, na kterou navazuje asi 6 centimetrů konečníku a nakonec končí konečníkem. Přesná délka tlustého střeva se u jednotlivých jedinců velmi liší. Tlusté střevo a konečník tvoří poslední část trávicího traktu, který zahrnuje ústa, jícen, žaludek, tenké střevo a tlusté střevo.
Tlusté střevo má několik částí (v pořadí, v jakém jím prochází stolice): slepé střevo a vzestupné střevo (na pravé straně), příčné střevo (jde napříč břichem), sestupné střevo (na levé straně) a esovité střevo. Slepé střevo navazuje na tenké střevo, zatímco esovité střevo na konečník. Funkcí tlustého střeva je měnit tekutý odpad na pevnou stolici. Stolice může v tlustém střevě strávit od 10 hodin až po několik dní, než je vyloučena konečníkem.

Co je to polyp tlustého střeva?

Polyp tlustého střeva je útvar tkáně na vnitřní stěně tlustého střeva, který vystupuje do jeho „trubice“. Polypy tlustého střeva jsou časté, vyskytují se u více než 25 % lidí starších 60 let.

Polypy obvykle nezpůsobují žádné příznaky, ale mohou způsobit krvácení nebo, pokud jsou velmi velké a pokročily v rakovinu, částečnou nebo úplnou neprůchodnost střev. Krvácení může být buď zjevné ve stolici, nebo okultní (to znamená, že ho pacient nevidí) a může vést k anémii z nedostatku železa (nízký počet červených krvinek). Střevní neprůchodnost může způsobit nevolnost, zvracení, nafouknutí břicha (nadýmání) a silné bolesti břicha. Nevyřešená střevní neprůchodnost může vést k perforaci neboli prasknutí stěny tlustého střeva, které může být život ohrožující, pokud není včas léčeno.

Co způsobuje polypy tlustého střeva?

Polypy tlustého střeva vznikají v důsledku kombinace environmentálních a genetických faktorů. Mezi faktory, o kterých se předpokládá, že zvyšují riziko vzniku polypů tlustého střeva, patří strava s vysokým obsahem tuku, strava s vysokým obsahem červeného masa a pravděpodobně také tabák, kouření a obezita. Polypy se vyskytují častěji s přibývajícím věkem. Polypy a rakovina tlustého střeva u rodinných příslušníků mohou zvyšovat vaše riziko a tuto anamnézu byste měli probrat s poskytovateli zdravotní péče.

Jak se polypy diagnostikují?

K odhalení polypů lze použít několik testů a nejčastěji používaným testem je kolonoskopie.

Přečtěte si více o testech, které jsou k dispozici pro screening rakoviny tlustého střeva.

Jak souvisí polypy s rakovinou tlustého střeva?

Většina případů rakoviny tlustého střeva vzniká z polypu, avšak pouze velmi malé procento polypů tlustého střeva se stane rakovinou. Proto je důležité porozumět různým typům polypů a specifickým rizikovým faktorům, které zvyšují pravděpodobnost, že se z nich vyvine rakovina.

Polypy lze obecně rozdělit na ty, které se NESTANOU rakovinou (nenádorové polypy), a ty, které se MOHOU stát rakovinou (nádorové polypy). Existují určité znaky, které gastroenterologovi umožňují určit, zda je polyp neoplastický nebo nenádorový, a na základě toho určit, zda je třeba provést biopsii.

Jaké jsou různé druhy polypů?

Polypy lze klasifikovat jako neoplastické (adenomy), což znamená, že mají potenciál stát se rakovinou, a nenádorové (hyperplastické), což znamená, že nemají potenciál stát se rakovinou. Lze je také popsat podle tvaru: přisedlé (ploché), stopkaté (se stopkou) a ploché nebo „vpadlé“.

Neneoplastické polypy

Neneoplastické polypy jsou takové, které nemají potenciál stát se rakovinou. Mohou se vyskytovat v různých klinických souvislostech a představují velmi různorodou skupinu nesouvisejících lézí.

• Hyperplastické polypy tvoří většinu polypů tlustého střeva. Ty jsou tradičně zařazovány do kategorie nenádorových polypů. U některých pacientů však mohou být hyperplastické polypy spojeny se syndromem hyperplastické polypózy, což z nich činí polypy s vyšším rizikem. Tento syndrom je definován počtem hyperplastických polypů, jejich velikostí a lokalizací, je však vzácný.
• Zánětlivé pseudopolypy nejsou ve skutečnosti vůbec polypy. Vznikají při hojení vředů v tlustém střevě, kdy zůstává sliznice (výstelka tlustého střeva) v konfiguraci podobné polypu. Mohou být jednotlivé nebo mnohočetné a mohou být velmi velké. Zánětlivé pseudopolypy mohou vzniknout při jakékoli formě těžké kolitidy, včetně Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy a ischemické kolitidy. I když zánětlivé pseudopolypy nemají maligní potenciál, je třeba je odlišit od podobně vypadajících prekanceróz.

Neplastické polypy

Neplastické polypy jsou na rozdíl od nenádorových polypů takové, u kterých existuje riziko vzniku rakoviny. Všechny neoplastické polypy předurčují jedince ke vzniku typu rakoviny nazývané „karcinom“. Tyto polypy se rozlišují podle vzhledu pod mikroskopem.

• Adenomatózní polypy jsou předchůdci invazivního karcinomu tlustého střeva a konečníku. Na základě jejich vzhledu pod mikroskopem se dělí na vilózní, tubulovilózní a tubulární podtypy adenomů. Největší pravděpodobnost progrese do rakoviny mají vilózní polypy, následují tubulovilózní a nakonec tubulární polypy.
  • Odhaduje se, že 10-30 % adenomů je familiárních, což souvisí s určitými genetickými odchylkami. Mezi další rizikové faktory vzniku adenomu patří zvyšující se věk a možná i nadbytek tuku ve stravě. Aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) snižují tvorbu adenomů nebo snižují progresi do rakoviny tlustého střeva, není jasné. Vzhledem k riziku progrese do rakoviny tlustého střeva by měly být adenomy odstraňovány.
• Karcinomatózní polypy jsou polypy, které obsahují rakovinu a jsou obvykle považovány za podskupinu adenomů. Maligní polypy tvoří asi 5 % adenomů a obvykle se řeší podobně, polypektomií. Je však pravděpodobnější, že budou mít nepříznivý výsledek – některé z nich budou mít v době odstranění polypu reziduální rakovinu nebo se rozšíří do lymfatických uzlin. Chirurgická resekce maligních polypů by měla být provedena při zjištění určitých vysoce rizikových faktorů, jako je invaze krevních cév nebo lymfatik, invaze do hlubších tkání, postižení okraje polypektomie karcinomem a špatný stupeň diferenciace.
• Vroubkované polypy mohou být přisedlé (ploché) nebo stopkaté. V poslední době přibývá důkazů, že zoubkované polypy jsou součástí odlišné cesty, která může vést k rakovině. V současné době jsou uznávány tři odlišné typy zoubkovaných polypů, včetně hyperplastického polypu, sedacího zoubkovaného adenomu (SSA) a tradičního zoubkovaného adenomu (TSA).
  • Hyperplastické polypy (viz výše) jsou malé sedací léze, v průměru menší než 5 mm. Hyperplastické polypy jsou časté, ale nejsou prekurzory rakoviny.
  • SSA a TSA obsahují znaky hyperplastického polypu i adenomatózního polypu. SSA a TSA jsou mnohem vzácnější než hyperplastické polypy, tvoří <1 % všech polypů. Tyto léze jsou rozhodně prekancerózní. V současné době neexistují žádná všeobecně uznávaná doporučení pro léčbu serózních polypů, ale obecně se doporučuje, aby byly léčeny stejně jako adenomy.

Co jsou to „polypózní syndromy?“

Polypózní syndromy jsou stavy, při kterých jsou jedinci náchylní k výskytu velkého počtu polypů. Obvykle jsou spojeny se známou genetickou abnormalitou, a proto se často vyskytují v rodinách. Většina z nich je spojena se zvýšeným rizikem rakoviny tlustého střeva a často s sebou nese zvýšené riziko dalších forem rakoviny, jako je rakovina slinivky břišní, rakovina štítné žlázy a rakovina prsu.

Familiární adenomatózní polypóza (FAP)

FAP je nejčastější polypózní syndrom a je charakterizován stovkami až tisíci adenomatózních polypů v celém tlustém střevě. Polypy se mohou vyskytovat také v žaludku a tenkém střevě. FAP je výsledkem mutace v genu APC (adenomatózní polypóza coli). Mohou se vyskytovat všechny druhy adenomatózních polypů, včetně tubulárních, vilózních a tubulovilózních. Jeho diagnóza se snadno stanoví na základě kolonoskopie, při které se najde nejméně 100 adenomů. Jedinci, kteří mají v rodině člena s FAP, by měli podstoupit genetické vyšetření ve věku 10-12 let. U FAP je rakovina tlustého střeva prakticky nevyhnutelná; pokud není léčena, u 100 % postižených jedinců se vyvine rakovina tlustého střeva, obvykle před 40. rokem věku. Z tohoto důvodu je těmto pacientům nabízen preventivní chirurgický zákrok k odstranění tlustého střeva. Preferovanou operací je totální abdominální proktokolektomie, která zahrnuje odstranění celého tlustého střeva a konečníku s ileoanální anastomózou (J-pouch). U osob s FAP je také zvýšené riziko rakoviny dvanáctníku (první část tenkého střeva), žaludku, slinivky břišní, štítné žlázy, jater, kostí a mozku. Kromě toho jsou ohroženi nitrobřišními výrůstky se nazývají desmoidní nádory.

Turcotův syndrom je také výsledkem mutací genu APC a je charakterizován polypózou tlustého střeva a vzácným typem nádoru mozku. Rodinní příslušníci postiženého jedince by měli podstoupit screeningovou kolonoskopii spolu se zobrazovacími vyšetřeními mozku (např. MRI). Turcotův syndrom může být podobný Lynchovu syndromu nebo FAP a podle toho, kterému z těchto syndromů je pacientův syndrom nejvíce podobný, se určí přesná rizika.

Gardnerův syndrom je také výsledkem mutací genu APC a je charakterizován polypózou tlustého střeva, osteomy (nezhoubnými nádory kostí), abnormalitami zubů a řadou dalších nezhoubných nádorů. Osteomy nejčastěji postihují dolní čelist (čelistní kosti); protože jsou nezhoubné, odstraňují se pouze za účelem zlepšení příznaků nebo kosmetického vzhledu. Lidé s Gardnerovým syndromem mají podobné riziko kolorektálního karcinomu jako lidé s FAP a měli by mít doporučení genetických specialistů na celoživotní screeningový program.

Peutz-Jeghersův syndrom

Peutz-Jeghersův syndrom je charakterizován abnormální pigmentací kolem úst, nosu, rtů, rukou a nohou spolu s polypy žaludku, tenkého střeva a tlustého střeva. Polypy jsou charakterizovány jako hamartomatózní a jsou nejvýraznější v tenkém střevě, ale mohou se vyskytovat i v tlustém střevě. Pacienti by měli podstoupit kolonoskopii nejméně jednou za 2-3 roky počínaje nástupem příznaků nebo v pozdním věku (pokud jsou bez příznaků) a také vyšetření tenkého střeva jednou za 1-3 roky v závislosti na přítomnosti polypů (diagnostickou kapslovou endoskopií a podle potřeby endoskopií tenkého střeva, např. dvoubalonovou endoskopií tenkého střeva). Léčbou volby zůstává polypektomie, zatímco operace je vyhrazena pro velké, obtížně odstranitelné nebo recidivující polypy. U osob s Peutz-Jeghersovým syndromem je také zvýšené riziko rakoviny tenkého střeva, slinivky břišní, prsu, dělohy, vaječníků, plic, děložního čípku nebo varlat. Mutace se vyskytují v genu STK1 (LKB1).

Syndrom juvenilní polypózy

Juvenilní polypóza spočívá v mnohočetných nezhoubných hamartomatózních (juvenilních) polypech v celém tlustém střevě a konečníku. Obvykle způsobují krvácení do trávicího traktu, intususcepci nebo střevní obstrukci. Intususcepce je stav, kdy střevo teleskopuje samo na sebe a způsobuje občasné bolesti břicha, nevolnost, zvracení a krev ve stolici. U těchto pacientů je zvýšené riziko vzniku rakoviny tlustého střeva, tenkého střeva a případně i žaludku. Kolonoskopie by měla být prováděna nejméně jednou za 3 roky, počínaje nástupem příznaků nebo na počátku dospívání (pokud je bez příznaků). Mladistvé polypy by měly být odstraněny polypektomií; v případě četných polypů lze zvážit kolektomii. Mutace se mohou vyskytovat v PTEN, BMPR1A nebo SMAD4.

Lynchův syndrom (HNPCC neboli hereditární nepolypózní kolorektální karcinom)

Lynchův syndrom je nejčastější známé dědičné onemocnění, které předurčuje člověka ke vzniku karcinomu tlustého střeva. U žen s Lynchovým syndromem je také zvýšené riziko vzniku rakoviny endometria (rakoviny dělohy). S Lynchovým syndromem jsou spojena další rizika vzniku rakoviny, včetně rakoviny prsu, žaludku a vaječníků.
Existují i další polypózní syndromy, včetně Bloomova syndromu, syndromu familiární ageneze zubů, polypózy MUTYH, nádorového syndromu hamartomu PTEN, neurofibromatózy, syndromu Cronkhite-Canada, syndromu hyperplastické polypózy a nodulární lymfoidní hyperplazie. Další informace naleznete v níže uvedených zdrojích.

Jak se léčí polypy? Jaká následná opatření potřebuji?

Polypy se léčí odstraněním (polypektomií) během kolonoskopie pomocí elektrokauteru. To znamená, že se vyříznou a tkáň se spálí, aby se tkáň a cévy uzavřely a zastavilo se případné krvácení. Pokud byly polypy zjištěny jiným screeningovým testem než kolonoskopií, budete muset podstoupit kolonoskopii k jejich odstranění

Malé polypy lze zcela odstranit biopsií. Nejčastější komplikací je krvácení. Mezi další vzácné komplikace patří perforace střeva a popálení elektrokauterem. Ačkoli jsou tyto komplikace vzácné, mohou být závažné a mohou vyžadovat chirurgické řešení. Cílem polypektomie je odstranění celého polypu. Při nálezu jednoho polypu je důležité vyšetřit celé tlusté střevo a pátrat po dalších polypech.

Polypy lze také léčit chirurgicky, ale to je obvykle vyhrazeno pro pacienty s polypy, které nebylo možné odstranit pomocí kolonoskopie, nebo pro pacienty se syndromem polypózy, který vyžaduje radikálnější léčbu. Chirurgickou léčbu polypů a polypózních syndromů by měl provádět kolorektální chirurg.

Ačkoli jsou adenomy spojeny s rakovinou, odstranění adenomu významně snižuje riziko vzniku rakoviny tlustého střeva. Na základě studie National Polyp Study snižuje polypektomie riziko vzniku rakoviny tlustého střeva až o 80 %. Riziko vzniku rakoviny tlustého střeva však ovlivňuje počet, velikost a umístění adenomů. Adenomy jsou po odstranění náchylné k recidivě. Vzhledem k tomu, že jedinci s výskytem neoplastických polypů v anamnéze mohou mít ve srovnání s průměrnou populací vyšší riziko rakoviny tlustého střeva, doporučuje se jim častěji absolvovat screeningovou kolonoskopii. Jakmile osoba podstoupí první screeningovou kolonoskopii, doporučuje se další sledování na základě nálezů z tohoto prvního vyšetření.

V USA se doporučuje provádět screeningovou kolonoskopii na základě nálezů z prvního vyšetření. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (včetně Americké gastroenterologické asociace) a Americká onkologická společnost vytvořily konsenzuální prohlášení pro doporučení sledování po první kolonoskopii s následujícími doporučeními:

.

.

Kolonoskopický nález	Doporučený interval sledování	Další připomínky
Žádné adenomy nebo polypy	10 let
Malé (<10 mm) hyperplastické polypy, žádné adenomy	10 let	Nezvýšené riziko rakoviny ve srovnání s průměrnou populací
1-2 tubulární adenomy (<10 mm)	5-10 let	Konkrétní interval závisí na klinickém posouzení, preferencích pacienta a předchozí anamnéze
3-10 adenomů, nebo Tubulární adenom >10 mm, nebo Vilózní adenom	3 roky	Může se prodloužit interval na 5 let, pokud je první kolonoskopie normální nebo nízká.riziko
>10 adenomů	<3 roky	Zvážit polypózní syndrom
Serrativní adenomy	Americká gastroenterologická asociace doporučuje 5 let (pro serrativní polypy bez dysplazie <10mm) a 3 roky (pro ty >10mm, s dysplazií nebo adenomy).