Závratě způsobené TIA a mrtvicí

Závratě způsobené TIA a mrtvicí

Timothy C. Hain, MD .- Stránka naposledy upravena: March 8, 2021

Definice – Příznaky – Diagnostika –

Přechodné ischemické ataky neboli TIA jsou krátké epizody neurologických poruch způsobené sníženým prokrvením určité oblasti mozku. Cévní mozkové příhody jsou déle trvající neurologické poruchy, spojené s trvalým poškozením mozku. Tento dokument pojednává o TIA a cévních mozkových příhodách spojených se závratěmi, známých také jako vertebrobazilární TIA a cévní mozkové příhody. Tyto mrtvice vznikají v důsledku ucpání jedné nebo více tepen zobrazených na obrázku vpravo (zadní dolní mozečková tepna neboli PICA, vertebrální tepny, přední dolní mozečková tepna neboli AICA, bazilární tepna, horní mozečková tepna neboli SCA).

SYMPTOMY VERTEBROBASILÁRNÍ TIA A CÉVNÍ PŘÍHODY SPOJENÉ SE ZÁVRATEM

TIA nebo cévní mozková příhoda obvykle začíná náhle. Snížené prokrvení zadní části mozku může způsobit závratě. TIA je dočasná, mrtvice má déle trvající příznaky (> 24 hodin). V pořadí podle klesající četnosti patří mezi další příznaky vertebrobazilární TIA kromě závratí poruchy vidění, záchvaty kapek, nestabilita nebo nekoordinovanost, slabost, zmatenost, bolest hlavy, ztráta sluchu, necitlivost, poruchy řeči, abnormální hluk v uších a necitlivost kolem úst.

RIZIKOVÉ FAKTORY PRO TIA A CMP

Do určité míry lze předvídat riziko cévní mozkové příhody. Mezi dobře známé rizikové faktory patří:

• Vysoký krevní tlak (2)
• Zvýšený cholesterol (zejména LDL)
• Kouření (1,7-2.3)
• Mrtvice nebo infarkt v rodině
• Věk (muži > 45, ženy > 55)
• Nadváha
• Sedavý způsob života
• Diabetes mellitus (2.7)
• Cévní onemocnění
• Srdeční potíže jako fibrilace síní (1,5) nebo starý infarkt (2,7)

**Čísla v () jsou odvozena z Whisnant et al, 1996

Riziko ze zvýšeného krevního tlaku je strmé a jasné. Například ve studii TIA ve Velké Británii se riziko opakované cévní mozkové příhody zvýšilo o 28 % při každém přírůstku systolického krevního tlaku o 10 mm Hg v rozmezí 130-160 (Farrell et al, 1991).

Ačkoli LDL-cholesterol zvyšuje riziko, zdá se, že HDL cholesterol riziko cévní mozkové příhody snižuje (Sacco et al, 2001). Pokud je váš HDL cholesterol > 35, odečtěte jeden rizikový faktor (negativní rizikový faktor). Prolaps mitrální chlopně není významným rizikovým faktorem, celkově (riziko 0,8). TIA je velmi silný rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu (5,6 x riziko). Obecně platí, že relativní riziko pro většinu výše uvedených faktorů klesá s věkem (Whisnant et al, 1996), což podporuje neagresivní přístup k rizikovým faktorům u osob v pokročilém věku.

Riziko vyplývající z cholesterolu lze dále stratifikovat do tří skupin na základě LDL (celkový cholesterol – HDL) – (triglyceridy).

Kontrolovatelným rizikovým faktorům patří nadváha, vysoký (> 140/90) nebo nízký krevní tlak, srdeční onemocnění, cukrovka a kouření. Fibrilace síní je obzvláště důležitým rizikovým faktorem — u 4,5 % neléčených pacientů s fibrilací síní se ročně vyskytne cévní mozková příhoda. Ačkoli je to neobvyklé, chiropraktické manipulace s krkem mohou způsobit kompresi nebo natržení vertebrálních tepen (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003), a z tohoto důvodu je třeba se u osob se závratěmi výslovně vyhnout manévrům zahrnujícím „praskání“ krku. Poranění bičem mohou také poškodit vertebrální tepny, protože tepny procházejí obratli na krku.

V současné době se doporučuje, aby LDL byla nižší než 100.

DIAGNÓZA TIA A CMP

Diagnózu TIA nebo cévní mozkové příhody obvykle stanoví neurolog. Diagnóza je založena na tom, že má kompatibilní skupinu příznaků, vyloučení jiných rozumných příčin, jako je onemocnění vnitřního ucha, a určení příčiny sníženého průtoku krve.

I když je vyšetřující lékař velmi zkušený, není vždy možné si být jistý, že pacient se závratěmi NEMÁ cévní mozkovou příhodu (viz příklad případu). Až na několik málo situací (např. BPPV) jsou klinické příznaky závratě dostatečně specifické k vyloučení cévní mozkové příhody. Protože vyšetření každého pacienta se závratí by bylo nesmírně nákladné, je prakticky nutné se smířit s tím, že při standardní lékařské péči nemusí být někteří pacienti diagnostikováni okamžitě (pokud vůbec).

Testování ke stanovení této diagnózy je u každého pacienta individuální, ale obvykle bude zahrnovat krevní testy na anémii a onemocnění krevního oběhu, MR nebo CT angiografické vyšetření k zobrazení cév v oblasti hlavy a krku a vyšetření sluchu a ENG test k vyloučení onemocnění ucha. Mezi další běžné testy patří CT vyšetření, EEG, EKG a Holterův nebo event. monitor. U některých může být nápomocný doppler vertebrální tepny(Sakaguchi et al. 2003).

Nejnovější studie naznačují, že fibrilace síní se u osob s TIA vyskytuje často a že ambulantní monitorování srdce může být indikováno častěji, než se myslelo v minulosti (Tayal et al, 2008; Cotter et al, 2013). To je obzvláště důležité, protože fibrilace síní je často léčena silnějšími léky na ředění krve než jiné stavy související s cévní mozkovou příhodou (viz diskuse o léčbě Coumadinem níže). Domníváme se, že méně invazivní systémy – například pouhé ambulantní monitorování příhod, jsou obvykle rozumnější než „implantabilní“ systémy, které se nám zdají být jak drahé, tak i příliš invazivní. V současné době existují „volně prodejná“ zařízení pro monitorování srdce, která mohou situaci usnadnit.

RIZIKO CMP PO TIA

Jak bylo uvedeno výše, TIA je silným rizikovým faktorem pro vznik mozkové mrtvice. Kumulativní riziko cévní mozkové příhody u osob, které prodělaly TIA, je asi 18 % u neléčených pacientů a asi 10 % u léčených pacientů. Riziko je nejvyšší v prvním měsíci (4-8 %) a 12-13 % v prvním roce (Toole, 1991). Asi 11 % osob s TIA na oddělení urgentního příjmu prodělá do 90 dnů cévní mozkovou příhodu. Významné je také riziko vzniku srdečního infarktu.

TŘÍDĚNÍ VERTEBROBASILÁRNÍ TIA A MRTVICE (odkaz)

• Bak S a kol. Riziko cévní mozkové příhody spojené s užíváním nesteroidních protizánětlivých léků. Stroke 2003:34:379-386
• Biller a Adams, Transient Ischemic Attack in: Current Therapy in Neurology Disease (Ed. Johnson), 173, 1990, Decker
• Blackshear JL et al. Management of atrial fibrillation in adults: prevention of thromboembolism and symptomatic treatment. Mayo Clinic Proc 1996:71:150-160
• Cote R. et al. Nedostatek účinku aspirinu u asymptomatických pacientů s karotickými modřinami a značným zúžením karotid. Ann Intern Med 1995:123:649-655
• Cotter PE a další. Výskyt fibrilace síní zjištěný pomocí implantabilních smyčkových záznamníků u nevysvětlitelné cévní mozkové příhody. Neurology 2013:80:1545-1550
• Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, 2nd Report, 1993.
• Farrell B, Godwin JU, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J. Neurol Neurosurg Psych 1991:54:1054-55
• Fife TD, Baloh RW, Duckwiler GR. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency: clinical features, angiography and follow up.
• Gilman MW. et al. Inverse association of dietary fat with development of ischemic stroke in men. JAMA 1997:278:2145-2150.
• Grad A, Baloh RW. Vertigo of Vascular Origin (Závratě cévního původu). Arch Neurol, 46, 1989
• Homocystein studies collaboration. Homocystein a riziko ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody: A meta-analysis. JAMA 2002, 288, 2015-2022
• Johnston SC a další. Short-term prognosis after emergency-department diagnosis of transient ischemic attack, JAMA 2000;284:2901-2906
• Kay R, et al: Low molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. NEJM 1995:333:1588-1593
• Mattson C, Wooten R. Léčba vysoké hladiny cholesterolu v krvi. Drug Utilization in Practice, Vol V, #2, 1997.
• McGreevy MJ. Dislipidemia. Audio-Digest family practice, 15. května 1998 VOl 46, #19
• Messerli a kol. Kontrola krevního tlaku u pacientů po cévní mozkové příhodě. Neurologie, 59, 23-25, 2002
• Sacco RI a další. High-density lipoprotein cholesteral and ischemic stroke in the elderly. JAMA 2001 285:2729-2735
• Sakaguchi M, Kitagawa K, Hougaku H, Hashimoto H, Nagai Y, Yamagami H, Ohtsuki T, Oku N, Hashikawa K, Matsushita K, Matsumoto M a Hori M (2003). „Mechanická komprese extrakraniální vertebrální tepny při rotaci krku“. Neurology 61(6): 845-847.
• Smith WS a další. Spinální manipulační terapie je nezávislým rizikovým faktorem disekce vertebrální tepny. Neurology 2003:60:1424-28
• Strauss SE, Majumdar SM, McAlister F. New evidence for stroke prevention. JAMA 2002 288;1388-1395
• Mrtvice 2004; 35: 1023
• Tayal AN a další. Fibrilace síní zjištěná mobilní kardiologickou ambulantní telemetrií u kryptogenní TIA nebo cévní mozkové příhody. Neurologu 2007:71:1696-1701
• Toole J. Willisova přednáška: tranzitorní ischemické ataky, vědecká metoda a nové skutečnosti. Stroke, 1991:22:99-104
• Vibert D, Rochr-le J, Gauthier G. Vertigo jako projev disekce vertebrální tepny po chiropraktické manipulaci krku. ORL 1993:55:140-142
• Whisnant JP, Wiebers DO, O’Fallon WM, Sicks JD, Frye RL. Populační model rizikových faktorů ischemické cévní mozkové příhody. Neurology 1996;47:1420-1428
• Waldo AL. Prevence cévní mozkové příhody u fibrilace síní. JAMA 2003, 1093-4

PODĚKOVÁNÍ:

Grafické znázornění mozkového kmene bylo vytvořeno s laskavým svolením Northwestern University

.