Anterior Vs. Posterior Hip Replacement
Den anteriore tilgang til at foretage en total hofteudskiftning har vundet popularitet i USA i løbet af de sidste ti år. Det er en teknik, som patienterne søger af flere årsager. De føler generelt, at det er en mindre smertefuld teknik, giver mulighed for tidligere genoptræning og har færre begrænsninger end den traditionelle posteriore tilgang. Der er mange anekdotiske erfaringer, som patienter har fortalt online, der støtter denne opfattelse.
Det, der er blevet bevist i form af videnskabelige undersøgelser, er, at selv om den indledende genopretning er hurtigere med den forreste tilgang, er der efter tre måneder ingen forskel mellem velplacerede samlede hofter udført med den forreste tilgang i forhold til den bageste tilgang. Nøgleordet her er “velplaceret”. Jeg brugte den posteriore tilgang til alle de hofteproteser, jeg foretog fra 1983 og frem til slutningen af 2013. Fra det tidspunkt har jeg næsten udelukkende brugt den forreste tilgang til hofteudskiftning ved primær hofteudskiftning og har endda brugt den ved selektive revisionskirurgi. Min frustration med den posteriore tilgang var at opnå velplacerede komponenter på et konsekvent grundlag, især den acetabulære komponent. (Acetabulakomponenten er en konkav overflade i bækkenet. Lårbenets hoved mødes med bækkenet ved acetabulum og danner hofteleddet). Korrekt placering af de totale hoftekomponenter er en af de vigtigste faktorer for at opnå fremragende resultater på lang sigt med en total hofteprotese. I mine hænder føler jeg, at korrekt placering af komponenterne er noget, der er meget mere konsekvent med den anteriore tilgang.
Målene med en total hoftealloplastik udført uanset tilgang er:
1. Et smertefrit led, der fungerer godt.
2. Eliminere komplikationer- Nogle af de største komplikationer ved total hofteudskiftning er: infektion, dislokation af komponenterne, dyb venetrombose (blodprop), lungeemboli (En tilstand, hvor en eller flere arterier i lungerne bliver blokeret af en blodprop), løsning af komponenterne, intraoperative frakturer, ulighed i benlængde og anæstesikomplikationer, herunder død.
3. Mindske blodtransfusionsraten.
4. Mindske indlæggelsestiden.
Så hvordan påvirker den kirurgiske fremgangsmåde alle disse mål og komplikationer? Er der én kirurgisk tilgang, der altid er bedre end nogen anden?
Svaret er ikke så sort og hvidt, men mere en grå nuance.
Total hofteudskiftning udføres via den posteriore tilgang i ca. 2/3 af tiden her i landet. Den anteriore tilgang foretages ca. 25 % af tiden, og andre tilgange tegner sig for resten. Den posteriore tilgang er det, der er blevet undervist i på de fleste ortopædkirurgiske uddannelser i hele landet, fordi den er alsidig, og fordi de fleste problemer med hofteleddet kan behandles med den posteriore tilgang. Dette omfatter bl.a. hoftefrakturer i lårhalsen og hofteudskiftning i forbindelse med gigttilstande. Den anteriore tilgang er ikke ny og har eksisteret siden begyndelsen af det 20. århundrede. Dens udbredte anvendelse har ikke fundet sted, da den bogstaveligt talt er 180 grader forskellig fra den bageste tilgang med hensyn til, hvordan kirurgen ser hoftens anatomi. Det er ærligt talt en tilgang, der kan være skræmmende, indtil kirurgen vænner sig til den og lærer de styrker og svagheder, som den indebærer. Så hvorfor skulle en person, der var meget fortrolig med den posteriore tilgang, skifte til den anteriore tilgang? Kort sagt, fordi jeg føler, at mine patienter får bedre resultater og færre komplikationer. Jeg har ingen videnskabelige beviser for dette ud over det, jeg har set dagligt med mine egne patienter.
Jeg føler, at min dislokationsrate er betydeligt lavere, min placering af komponenterne er, hvor jeg ønsker dem 95 % af tiden, min transfusionsrate er lavere, min forekomst af dyb venetrombose og lungeemboli er lavere, min opholdstid på hospitalet er lavere, min forekomst af ulighed i benlængde er næsten ikke-eksisterende, mit forbrug af narkosemidler er faldet, mit blodtab er faldet, og vigtigst af alt er mine patienter meget mere tilfredse.
Anterior hofteprotese foretages med patienten liggende på ryggen på et særligt bord, der giver mulighed for præcis placering af det berørte ben. Brugen af en fluoroskopienhed gør det muligt at tage billeder af hoften i realtid, mens indgrebet udføres. Dette giver mulighed for præcis placering af komponenter, der er korrekt dimensioneret. Det giver også mulighed for præcis udligning af benlængden, hvilket er en af de største klager, som patienterne har, når deres benlængder ikke er lige lange. Da den nederste ekstremitet ikke sætter lårbensvenen i en snoet position i længere tid, ser det ud til, at forekomsten af dyb venetrombose er mindre hos patienter, der har den forreste tilgang. Den forreste tilgang går mellem muskelplanerne i stedet for at skære gennem musklen som ved den bageste tilgang. Det er mindre smertefuldt, og der sker mindre blodtab.
Den vigtigste kendsgerning er, at den forreste tilgang i mine hænder har givet mig og mine patienter et bedre resultat både på kort og lang sigt. Det er en mindre invasiv og mindre smertefuld tilgang, som er ret mærkbar på kort sigt med hensyn til smerte, opholdstid på hospitalet og gangevnen med hensyn til den tilbagelagte distance og brug af hjælpemidler som f.eks. en rollator eller en stok. Det giver mulighed for præcis placering af komponenterne, hvilket er det vigtigste for, hvordan patienterne klarer sig på lang sigt. For mig at se er det den foretrukne metode til at lave primære hofter. Det er også ved at blive min foretrukne metode til revision af hofteproteser. På nationalt plan vinder anterior total hofteudskiftning fortsat popularitet blandt patienter og kirurger. Det er min opfattelse, at den forreste tilgang fortsat vil vinde popularitet på grund af dens fordele og ikke på grund af, at den er en modefænomen.
Dr. W. Cooper Beazley modtager patienter på TOA’s Clarksville-afdeling.