Anvendelse af ADPIE i sygeplejeprocessen
Skrevet af John C.
Indledning
Akronymet ‘ADPIE’ – som står for vurdering, diagnose, planlægning, implementering og evaluering – bruges inden for sygeplejen til at hjælpe med at styre den rette proces for behandling af patienter (Bernard, 2018). Denne proces kan bruges i både fysiske og psykiske sundhedsmiljøer og følger den samme proces, uanset hvilken gren af lægevidenskaben klinikere arbejder inden for (Ibid.). Dette essay vil præsentere Jerry, en patient med mulige alkoholproblemer, som er en 68-årig mand, hvis drikkeri er blevet bekymrende for hans venner og familie, og hvis hukommelse efter sigende er blevet hurtigt dårligere. Det skal her bemærkes, at i overensstemmelse med Nursing and Midwifery Council’s Code (NMC, 2015) er “Jerry” et pseudonym for at bevare patientens fortrolighed, og der vil ikke blive anvendt andre personligt identificerbare oplysninger i dette essay. For at demonstrere ADPIE-processen vil hver fase blive skitseret nedenfor; beslutninger og handlinger vil blive understøttet både af kliniske retningslinjer og af peer reviewed evidens var relevant.
Den ADPIE-proces
Den første fase, vurdering, er en afgørende fase i ADPIE-processen (Bernard, 2018). Vurderingen af Jerry’s potentielle problemer med alkohol består af en tilgang i to faser. For det første skal der føres en samtale mellem sygeplejersken og Jerry (og hans kone, hvis hun er til stede). Dette vil anvende en motiverende interviewtilgang og vil undersøge hans holdninger omkring alkoholbrug og hans overbevisninger i relation hertil. Det vil give sygeplejersken et overblik over Jerrys niveau af indsigt og nuværende motivation til at foretage ændringer i relation til dette spørgsmål (Kleban, 2009). Brugen af motiverende samtaler giver ikke blot mulighed for disse indsigter, men skaber også en samarbejdsorienteret tilgang til pleje, hvilket vil fremme engagement og fremtidig overholdelse af behandlingen (O’Neill og Nicholson-Cole, 2009). I anden fase af vurderingsprocessen indføres AUDIT-målingen for objektivt at screene for alkoholmisbrug og/eller -afhængighed (Saunders et al., 1993). Denne foranstaltning anbefales af NICE som et billigt og meget følsomt middel til screening for og identifikation af alkoholmisbrugsforstyrrelser (NICE, 2011). Dette er en forholdsvis hurtig proces og kan give mulighed for yderligere støttende samtaler på en personcentreret måde; Jerrys score på AUDIT er 21 point; dette vil blive diskuteret nedenfor. Med hensyn til de potentielle hukommelsesproblemer, som Jerry rapporteres at udvise, kan dette vurderes gennem den samme samtale som ovenfor, og spørgsmålene kan udforskes på en samarbejdsorienteret og støttende måde. I begyndelsen virkede Jerry modvillig til at diskutere sit hukommelsestab, men brugen af den motiverende interviewtilgang, som er særlig effektiv til at arbejde uden om modstand (Kleban, 2009), gjorde det muligt for ham til sidst at føle sig tryg ved at diskutere dette. Han identificerede tilfælde af fuldstændigt hukommelsestab og indvilligede i at tage en mini mental tilstandsprøve (MMSE: McDowell et al., 1997). Dette er et anbefalet redskab til screening af patienter, der anses for at være i risiko for at udvikle demens (NICE, 2016); Jerry scorede 24 under sin vurdering.
Den næste fase er diagnosen, som er informeret af en detaljeret vurderingsproces som beskrevet ovenfor. De objektive værktøjer, der anvendes – AUDIT og MMSE – gør det muligt at gennemføre denne proces i forbindelse med klinisk meningsfulde foranstaltninger (NICE, 2011; 2016). Ved at anvende et støttende klinisk interview i hele vurderingsprocessen kunne brede stikord om Jerrys problemer vurderes og behandles for at informere hans diagnoser. Ved at tale med Jerry stod det klart, at en stor del af hans rutine drejer sig om at drikke, og hvis der ikke er alkohol til rådighed af en eller anden grund, bliver han hurtigt voldelig og urolig. Hans score på 21 på AUDIT-målingen tyder på, at hans brug af alkohol er både farlig og skadelig (Saunders et al., 1993). Som følge af disse oplysninger kunne Jerry efterfølgende blive diagnosticeret som værende alkoholafhængig. Med hensyn til Jerrys hukommelse pegede det kliniske interview i retning af, at der opleves en øget hyppighed af hukommelsestab, hvilket sammen med MMSE-score på 24 indikerer, at Jerry i øjeblikket lever med en mild depression (McDowell et al., 1997). På grund af Jerrys langvarige og akutte misbrug af alkohol vil en første diagnose i forbindelse med denne demens sandsynligvis være Korsakoffs syndrom. Selv om der ikke findes nogen valideret test, hvormed denne diagnose kan bekræftes, ville faktorerne i Jerrys præsentation understøtte, at denne kliniske vurdering foretages (Alzhemiers, Association, 2016).
Efter diagnosen kommer planlægnings-, gennemførelses- og derefter evalueringsfasen. Af hensyn til problemets kontinuitet skal dette triumvirat af faser først diskuteres i forhold til Jerrys problemer med alkohol og derefter efterfølgende med hans demenssygdom.
Med hensyn til Jerrys alkoholafhængighed var han tilbageholdende med helt at ophøre med sit alkoholforbrug. Selv om NICE-retningslinjerne (2011) identificerer dette som et centralt behandlingsmål, angiver de også, at et vigtigt første skridt er at skære ned på alkoholindtaget på en struktureret måde. Vi planlægger derfor sammen med Jerry at reducere hans indtag til ca. 4 enheder alkohol om dagen, samtidig med at han får adgang til specialiserede alkoholtjenester for at håndtere problemet på lang sigt. I mellemtiden planlægger vi også, at han skal ringe til en specialiseret hjælpelinje, hvis og når han føler behov for støtte under nedtrapningen. For at gennemføre denne plan er det vigtigt, at Jerrys motivation udnyttes, før den falder, som det ofte kan være tilfældet (Robinson et al., 2016). Dette vil blive hjulpet af Jerrys mål om at skære ned i stedet for at afholde sig, for dette repræsenterer et mere håndterbart og realistisk mål, hvilket på kort sigt sandsynligvis vil øge motivationen og øge niveauet af self-efficacy: begge vigtige faktorer i processen for genopretning (Maisto et al., 2015). Det er også vigtigt, at der for at fastholde fremskridtene gennemføres hurtig henvisning og behandling af specialiserede tjenester. For at evaluere disse mål skal der fastsættes en dato for opfølgning om fire uger. AUDIT-målingen vil igen blive brugt til at måle Jerry’s alkoholindtag i forhold til vores fastsatte mål. Det forventes, at Jerry efter en hurtig henvisning til specialiserede tjenester også vil have haft en første sæson med alkoholmedarbejdere inden for denne tidsramme. Den opfølgende aftale vil også give mulighed for at foretage yderligere risikovurderinger med hensyn til Jerrys tilstand.
Det næste område, der skal overvejes, er planlægning, gennemførelse og evaluering med hensyn til Jerrys mulige diagnose Korsakoffs syndrom. Hans MMSE-score tyder på, at selv om symptomerne i øjeblikket er klassificeret som milde, vil de degenerere og blive værre med tiden (Rensen et al., 2017). Selv om Jerry fandt dette svært at tale om, bemærkede han med støtte fra sin kone vigtigheden af at kunne implementere støttende strukturer for denne tilstand. Som følge heraf planlagde vi at tage fat på to mål, det første vil være at udvikle et system til at støtte bedre egenomsorg, og det andet var at få adgang til specialistbehandling så hurtigt som muligt. For at gennemføre dette vil Jerry og hans kone identificere områder af egenomsorg og aktiviteter i den daglige tilværelse, som Jerry i øjeblikket glemmer. Der kan derefter udarbejdes en tjekliste, som hænges op på et fremtrædende sted i huset, f.eks. på køleskabet. Sådanne hukommelseshjælpemidler er et simpelt og effektivt middel til at håndtere det situationsbestemte og til at forblive engageret i behandlingsprocessen (Bourgeois, 2014), mens man venter på en specialistudnævnelse. Dette vil blive evalueret i den samme 4-ugers opfølgningsaftale, der er booket i forbindelse med Jerrys problemer med alkohol, hvor brugen af hukommelseshjælperne vil blive gennemgået, og eventuelle nødvendige ændringer i brugen af dem kan identificeres og implementeres.
Summarum og konklusion
Overstående beskrivelse af Jerrys tidlige behandling har givet et eksempel på, hvordan ADPIE-processen kan bruges til systematisk at gribe behandling af patienter an, selv med komplekse og komorbide tilstande som dem i dette tilfælde. ADPIE gør det muligt for sygeplejersker at bruge dette system til metodisk at arbejde sig igennem en række symptomer og udvikle tilgange til at diagnosticere, behandle og evaluere patienter på både en evidensbaseret måde og en måde, der er personcentreret (Bernard, 2017). Processen er en proces, der bør følges sekventielt, og som det blev demonstreret i tilfældet med Jerry, kan dette anvendes på flere tilstande på et hvilket som helst tidspunkt. Når man arbejder med patienter med langvarige lidelser, som typisk har en række lidelser eller bekymringer, kan denne proces faktisk være et effektivt middel til at undgå farerne ved diagnostisk overskygning (Acharya, Schindler og Heller, 2016). ADPIE-processen giver med andre ord sygeplejerskerne mulighed for at være sikre på, at intet bliver glemt, når de arbejder med patienter med komplekse sundhedsbehov, og at de som følge heraf modtager effektiv pleje af høj kvalitet i forbindelse med nationale kliniske retningslinjer. Ved at være meget opmærksom på både personcentreret og evidensbaseret pleje kan ADPIE-processen også være effektiv til at inddrage patienterne og deres familier i behandlingsprocessen, hvilket kan være en væsentlig indikator for, hvor effektivt et behandlingsforløb i sidste ende bliver (Eaton, Roberts og Turner, 2015). Det er derfor en tilgang, der hjælper både sygeplejerske og patient, og som følge heraf bør det overvejes at anvende den i alle situationer, hvor der er behov for et robust behandlingsforløb.
Acharya, K., Schindler, A. og Heller, T., 2016. Aging: Demografi, forløb og spørgsmål vedrørende sundhedssystemet. In Health care for people with intellectual and developmental disabilities across the lifespan (pp. 1423-1432). Springer, Cham.
Alzheimers Association (2016). Korsakoff Syndrom. https://www.alz.org/dementia/downloads/topicsheet_korsakoff.pdf (besøgt den 12. november 2018).
Bernard, C., 2018. En empirisk ramme for sygeplejepraksis. Empirisk sygepleje: The Art of Evidence-Based Care, s.231.
Bourgeois, M.S., 2014. Hjælpemidler til hukommelse og kommunikation for mennesker med demens. Health Professions Press, Incorporated.
Eaton, S., Roberts, S. og Turner, B., 2015. Levering af personcentreret pleje i forbindelse med langvarige lidelser. Bmj, 350, s.h181.
Kleban, M., 2009. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior (Motiverende samtaler i sundhedsvæsenet: Hjælp patienter til at ændre adfærd). Psychiatric Services, 60(9), s.1275-1276.
McDowell, I., Kristjansson, B., Hill, G.B. og Hebert, R., 1997. Screening i samfundet for demens: Sammenligning af mini mental state exam (MMSE) og modificeret mini-mental state exam (3MS). Journal of clinical epidemiology, 50(4), pp.377-383.
Maisto, S.A., Roos, C.R., O’sickey, A.J., Kirouac, M., Connors, G.J., Tonigan, J.S. og Witkiewitz, K., 2015. Den indirekte effekt af den terapeutiske alliance og alkoholafholdenheds-selv-efficacy på alkoholforbrug og alkoholrelaterede problemer i Project MATCH. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 39(3), pp.504-513.
NICE, 2011. Alkoholmisbrugsforstyrrelser: diagnose, vurdering og behandling af skadeligt alkoholforbrug og alkoholafhængighed. https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance#identification-and-assessment (besøgt den 11. november 2018).
NICE, 2016. Demens: Støtte til personer med demens og deres plejere i sundheds- og socialvæsenet. https://www.nice.org.uk/guidance/cg42 (tilgået den 11. november 2018).
Nursing and Midwifery Council (Great Britain), 2015. The Code: Professionelle standarder for praksis og adfærd for sygeplejersker og jordemødre. NMC.
O’Neill, S. og Nicholson-Cole, S., 2009. “Fear Won’t Do It” Promoting Positive Engagement With Climate Change Through Visual and Iconic Representations. Science Communication, 30(3), pp.355-379.
Rensen, Y.C., Kessels, R.P., Migo, E.M., Wester, A.J., Eling, P.A. og Kopelman, M.D., 2017. Personlige semantiske og episodiske selvbiografiske erindringer i Korsakoffs syndrom: En sammenligning af interviewmetoder. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 39(6), pp.534-546.
Robinson, N., Kavanagh, D., Connor, J., May, J. og Andrade, J., 2016. Vurdering af motivation til at kontrollere alkoholforbrug: de motiverende tankefrekvens- og tilstandsmotivationsskalaer for alkoholkontrol. Addictive behaviors, 59, pp.1-6.