Behandling af mennesker, der hamstrer – hvad der virker for klienter og familier
Maj/Juni 2011-udgave
Behandling af mennesker, der hamstrer – hvad der virker for klienter og familier
Af Jennifer Van Pelt, MA
Social Work Today
Vol. 11 No. 3 S. 14
TV-realityshows kan både hjælpe og skade mennesker, der hamstrer. Find ud af hvorfor, og find ud af, hvad der virkelig virker bedst for klienterne og de familier, der holder af dem.
Populære “interventions”-tv-shows er begyndt at dramatisere det rod, der er forbundet med hoarding: aviser stablet fra gulv til loft, tøj og sengetøj stablet på møbler, ting overalt med kun en smal vej til at gå gennem et hus. Ekstreme tilfælde – hvor omstrejfende dyr er pakket ind i en lille lejlighed, eller hvor der er blevet samlet så mange ting, at gulvene kollapser – illustrerer alvoren af nogle tilfælde af hoarding.
Omkring 3 % til 5 % af den amerikanske befolkning har en hoardingforstyrrelse (Tompkins, 2011), men forstyrrelsen påvirker mange flere og ødelægger ægteskaber og familieliv og fremmedgør familie og venner.
“Mediernes opmærksomhed på hoarding har bragt det ud af skabet. Folk er mere tilbøjelige til at tale om hamstring nu”, siger Terrence Daryl Shulman, JD, LMSW, ACSW, CAAC, CPC, grundlægger/direktør af The Shulman Center for Compulsive Theft & Spending og en misbrugskonsulent, der arbejder med tilfælde af hamstring samt kompulsivt forbrug og tyveri.
“Tv-shows som A&E’s Hoarders har gjort opmærksom på en meget hemmelighedsfuld, skamfuld lidelse og har derfor tilskyndet folk og deres familier til at få hjælp”, siger Gretchen H. Placzek, MBA, LCSW, MSW, psykoterapeut hos East Bay Family Wellness i Californien, der har specialiseret sig i behandling af angst og arbejder med enkeltpersoner og familier i sager, der involverer hamstring. Showet Hoarders skildrer opfølgning med solid terapeutisk hjælp og vejledning, siger hun og tilføjer, at mediernes opmærksomhed muligvis endda har tilskyndet fagfolk til at forske i lidelsen og få ekspertise til bedre at hjælpe mennesker, der hamstrer, og deres familier.
Den skildring af hoarding på tv har dog også bidraget til misinformation om lidelsen og dens behandling.
“Det negative aspekt er, at udsendelserne kan opfattes som udnyttende, og de fremhæver ikke altid den intense smerte og lidelse, der følger med en hoardingforstyrrelse”, forklarer Placzek.
En anden ulempe er ifølge Shulman, at hoardere kan tænke “så slem er jeg ikke”, når de ser de ekstreme, chokerende tilfælde på tv, hvilket får dem til at undgå eller modstå behandling.
Det hårde arbejde, der er nødvendigt for at ændre hamsteradfærd, bliver nedtonet ved at fokusere på sensationelle tilfælde, siger Gail Steketee, LCSW, MSW, PhD, en professor og dekan ved Boston University, der har forsket i hamstring siden midten af 1990’erne og har været medforfatter til adskillige publikationer sammen med Randy O. Frost, PhD, en psykolog og professor ved Smith College, herunder deres seneste bog, Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things.
Hendes kollega, Christiana Bratiotis, PhD, LCSW, postdoc og leder af Compulsive Hoarding Research Project ved Boston University, tilføjer: “Desværre skildrer disse programmer ofte en urealistisk intervention, der minimerer den psykiske behandlings rolle og opstiller urealistiske forventninger til hoarders og deres familier.”
Hoarding er en kronisk lidelse, der gradvist forværres, ofte over en periode på flere årtier, siger Bratiotis. Tv-udsendelser giver indtryk af, at en passende indgriben kan ske på nogle dage og uden længerevarende kognitiv adfærdsterapi (CBT).
“Professionelle arrangører og oprydningsfirmaer er nyttige og nødvendige partnere i arbejdet, men de begynder ikke at være den samlede intervention, og ved at fremstille det som løsningen mindskes det smertefulde og vanskelige arbejde, der er nødvendigt for at overvinde et hamstringsproblem,” forklarer Bratiotis.
Anerkendelse af problemet
Behandlingen af hamstring begynder med, at en person anerkender de underliggende problemer, der giver næring til hamsteradfærd. Årsagerne til hamstring er forskellige alt efter person, og behandlingen er udfordrende, fordi personer, der hamstrer, ofte ikke er klar over, at deres adfærd er et problem, eller fordi de er socialt isolerede og skammer sig over tilstanden i deres hjem. Nogle gange modsætter de sig behandling, fordi de tror, at det blot drejer sig om at rydde ud i rodet.
“Bare at rydde ud i tingene løser ikke de underliggende psykologiske problemer”, siger Shulman. “Det er ikke et rodproblem; det er et problem med opfattelsen/tankegangen.”
Selv Steketee siger, at der ikke er nogen enkelt tilstand, der forårsager hamstring. Medvirkende faktorer eller stressorer kan omfatte følgende:
– at være opvokset i et kaotisk hjem eller et hjem med en forvirrende familiesammenhæng eller hyppige flytninger;
– kognitive behandlingsproblemer, der påvirker beslutningstagning og problemløsning;
– opmærksomhedsforstyrrelser;
– angst og/eller depression;
– overdreven skyldfølelse over affald; og
– genetik og familiehistorie, fordi hamsteradfærd går i familier.
“Hoarding kan også forekomme hos personer med demens, skizofreni og obsessiv-kompulsiv lidelse ,” siger Steketee, “men det er ikke klart, at kendetegnene og årsagerne er de samme.”
I øjeblikket er der en almindelig misopfattelse om, at hoarding primært skyldes OCD eller angst. Men selv om angst eller tvang kan bidrage til hoarding-adfærd, mener forskerne nu, at hoarding ikke er en form for OCD, og at angst ikke er den primære drivkraft, forklarer Steketee.
For eksempel kan hamstere opleve angst eller stress på grund af tvangstanker, såsom sorg over en persons død eller tabet af vigtige ting i deres liv eller perfektionistisk tænkning. Hoarding hjælper dem med at forhindre dem i at opleve denne angst eller reducerer alvoren af den. At ophobe kan være beroligende for hamsteren, siger Shulman.
“Ved at fokusere på ‘ting’ afledes fokus fra de tankeprocesser, der faktisk forårsager angst,” siger Shulman.
“Hoarding kan fremkalde følelser af sikkerhed og tryghed og/eller styrke identiteten,” tilføjer Steketee.
De nøjagtige årsager til hoarding er stadig usikre, og forskningen i fysiologi og psykologi i forbindelse med hoarding er stadig i gang. Genetikere arbejder på at identificere genetiske loci, der er relateret til hoardingadfærd, siger Steketee. En billedundersøgelse viste, at hjerneblodgennemstrømningen hos en patient med OCD og alvorlig hoarding udviste et bestemt mønster under de mest alvorlige hoarding-symptomer, og mønsteret ændrede sig, når patientens hoarding-adfærd blev forbedret (Ohtsuchi, Matsuo, Akimoto, & Watanabe, 2010). En gennemgang af epidemiologiske, neurobiologiske og behandlingsundersøgelser konkluderede, at tvangsmæssig hamstring kan være en særskilt lidelse med sine egne diagnostiske kriterier (Pertusa et al., 2010).
På nuværende tidspunkt er hoarding ikke opført som en særskilt lidelse i DSM-IV, men nævnes som et symptom/kriterium for OCD. I en revision til den femte udgave, der udkommer i 2013, foreslås det imidlertid, at hoardingforstyrrelse opføres som en særskilt lidelse under overskriften “OC-spektrumforstyrrelser”. Det vil sandsynligvis også blive fjernet fra kriterierne for OCD, siger Steketee.
Behandling af adfærden
På trods af den fortsatte debat om årsagerne til og de diagnostiske kriterier for hoarding er der ingen tvivl om, at terapi er nødvendig. Hoarding fører typisk til social isolation fra familiemedlemmer, og inddragelse af familien i den terapeutiske proces synes at bidrage til en forbedring af hoardingadfærd.
Den første og vigtigste komponent i familieterapi er uddannelse. “Ligesom enhver afhængighed er hamstring en familiesygdom; alle er berørt, og hvert familiemedlem skal undervises om det”, siger Shulman. Familierne skal forstå, at hoarding er en lidelse, og at behandlingsprocessen er langvarig.
“Psykoedukation er næsten altid det første skridt i arbejdet med familierne til mennesker, der hamstrer,” siger Placzek. Familiemedlemmer skal uddannes om hoarding for at have medfølelse og anerkende det som et psykisk problem. De er nødt til at forstå, at hver enkelt ophobet genstand har betydning og værdi for hamsteren, forklarer hun.
Addressering af støtte og validering vedrørende den vrede og smerte, som mange familiemedlemmer føler, er et andet vigtigt skridt. Terapeuten skal sikre sig, at familien forstår, at uden deres støtte og hjælp vil hamsteren sandsynligvis ikke få det bedre, men kun gradvist blive værre, siger Placzek.
Det er dog ikke alle hoarders, der bor alene og er socialt isolerede, og familieterapi kan være særlig nyttig, når hoarderen bor sammen med familien for at håndtere daglige interaktioner under tynde disse situationer. Utålmodighed under den langvarige familieterapiproces er almindelig, siger Shulman. Ofte vil “kontroldramaet” bryde ud mellem den person, der hamstrer, og andre familiemedlemmer, og dette skal udredes for at bygge bro over kommunikationskløften mellem dem.
For gifte hoarders er der ofte behov for yderligere parterapi, fordi hoarderens partner ofte er medafhængig, når det drejer sig om hoardingadfærd, siger Placzek. Eller partneren kan være til hinder for fremskridt for den hoarder, der er i individuel terapi, tilføjer Shulman. Når hamsteren bor sammen med små børn, ældre eller handicappede, skal familieterapi tage fat på disse særlige familieproblemer, siger Bratiotis.
“Der skal tages særlige forholdsregler for at sikre, at disse familiemedlemmer er sikre og sunde, og at hoarding ikke skaber farer, der påvirker disse sårbare og beskyttede personer”, bemærker hun.
Anekdotiske rapporter fra praktikere tyder på, at familieterapi kan være meget vellykket, når man tager fat på hoarding-adfærd, men i øjeblikket findes der ingen offentliggjort forskning om resultaterne af familieterapi for hoarding. Upubliceret forskning har fokuseret på værdien af at inddrage familiemedlemmer for at få den elskede, der hamstrer, i behandling, når denne person er tilbageholdende med at søge terapi og/eller ikke erkender problemet, siger Steketee.
Der er dog forskning, der understøtter fordelene ved kognitive og adfærdsmæssige metoder. Omkring 70 % af de mennesker, der hamstrer, viser en forbedring efter 26 behandlingssessioner, oplyser Steketee. “Familieterapi synes usandsynligt at være nyttig, medmindre personen, der hamstrer, også modtager CBT for at hjælpe dem med at lære nye færdigheder, ændre overbevisninger og reducere det ubehag, der forhindrer dem i at smide de hamstrede genstande,” tilføjer hun.
Fælles tilgange til individuel terapi for hoarders omfatter motiverende samtaler, CBT og opbygning af beslutningsfærdigheder. “Motiverende samtaler er afgørende, da mange mennesker ikke har god indsigt i omfanget af det problem, der skyldes deres rod og samleradfærd. Vi træner også færdigheder til at løse kognitive problemer som beslutningstagning og organisering samt problemløsning. Vi hjælper folk med at ændre fejlagtige overbevisninger om ejendele ved hjælp af CBT, og vi bruger adfærdsmæssig eksponering for at kassere og for ikke at erhverve for at mindske ubehaget ved disse aktiviteter,” forklarer Steketee.
CBT ved hjælp af eksponeringsterapi synes at være den bedste tilgang til behandling af hamstring, siger Placzek. Eksponeringsterapi kræver, at hamsteren konfronterer sin angst ved at organisere, sortere og træffe beslutninger om, hvad der skal kasseres, og hvad der skal bevares, samtidig med at han eller hun overvåger sit angstniveau. Hoarderen skal gennemgå denne proces for at ændre maladaptive tanker og dermed også hoardingadfærden.
Familieterapi er supplerende og støttende for dem, der gennemgår CBT for hoarding. “Jeg bruger CBT til at styre klientens behandling, og når jeg har inddraget familier, har det været gennem et familiesystemperspektiv. Ofte er familien i høj grad påvirket af problemet med hamstring, især når de bor i hjemmet, og de er meget engagerede i resultatet”, siger Bratiotis. Familiemedlemmer kan være i stand til at fungere som adfærdscoaches under hele CBT-processen, selv om dette kan kræve et betydeligt terapeutisk arbejde med familiemedlemmerne og hamsteren, tilføjer hun.
For nylig har forskere og psykologer foreslået at bruge skadesreducerende metoder i familieterapi til at behandle hamsteradfærd. Skadesreduktionsterapi fokuserer på at hjælpe familiemedlemmerne med at udvikle en forvaltningsplan for at forbedre sikkerheden og komforten i en hoarder’s hjem. F.eks. kan strukturelle problemer som følge af vægten af de ophobede genstande, risikoen for brand, skimmelsvamp og støv samt skadedyrsangreb udgøre en betydelig risiko for den person, der hamstrer, især ældre voksne, der bor alene.
I henhold til de forskere, der foreslår denne metode, antager skadesreduktion, at det ikke er nødvendigt at stoppe al tvangsmæssig erhvervelse eller helt rydde hamsterens hjem for at stoppe skaden. Denne terapiproces indebærer, at der opstilles små, opnåelige mål for at reducere risikoen for skade i hjemmet (Tompkins). I nogle tilfælde kan det hjælpe familien med at få hjælp fra den lokale sundhedsafdeling til at kommunikere faren ved hoarding til deres elskede. Når en hoarder deler hjemmet med andre familiemedlemmer, kan metoder til skadesreduktion bruges til at kommunikere den potentielle skade af hoardingadfærd for andre i hjemmet.
Personer, der hamstrer, har størst sandsynlighed for at forbedre sig, når familieterapi kombineres med individuel CBT og andre interventioner, såsom medicin til behandling af komorbide tilstande (f.eks. depression) eller arbejde med en professionel arrangør i hjemmet. Familiens indflydelse må dog ikke undervurderes.
“I sidste ende afhænger succesen af, hvor støttende, medfølende og tålmodige familiemedlemmerne er over for hamsteren, og af niveauet af motivation og engagement fra hamsterens side”, siger Placzek.
– Jennifer Van Pelt, MA, er en Reading, PA-baseret freelance skribent med 15 års erfaring som skribent og forskningsanalytiker inden for sundhedssektoren. Hun har skrevet om depression, opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse, skizofreni, mentalt velvære og aldring.
Ressourcer
Web
– Children of Hoarders: www.childrenofhoarders.com
– East Bay Family Wellness: www.eastbayfamilywellness.com/hoarding-ocd-too-much-stuff
– International OCD Foundation Hoarding Center: www.ocfoundation.org/hoarding
Bøger
– Buried in Treasures: Hjælp til tvangsmæssig erhvervelse, sparring og hamstring af David F. Tolin, Randy O. Frost og Gail Steketee
– Compulsive Hoarding and Acquiring (therapist guide and client workbook) af Gail Steketee og Randy O. Frost. Frost
– Digging Out: Helping Your Loved One Manage Clutter, Hoarding, and Compulsive Acquiring af Michael A. Tompkins og Tamara L. Hartl
– Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things af Randy O. Frost og Gail Steketee