Computerized Provider Order Entry
Baggrund
Den digitale transformation af lægevidenskaben illustreres måske bedst af computerized provider order entry (CPOE), som henviser til ethvert system, hvor klinikere direkte afgiver ordrer elektronisk, og hvor ordrerne overføres direkte til modtageren. For så sent som for 10 år siden blev de fleste klinikerordrer skrevet i hånden. På grund af den føderale HITECH Act fra 2009 og det tilhørende Meaningful Use-program steg brugen af CPOE hurtigt inden for hospitals- og ambulatorieområdet. Langt de fleste hospitaler og de fleste ambulante praksis anvender nu en eller anden form for CPOE. CPOE-systemer blev oprindeligt udviklet for at forbedre sikkerheden i forbindelse med medicinordrer, men moderne systemer giver nu også mulighed for elektronisk bestilling af prøver, procedurer og konsultationer. Den udbredte implementering af CPOE har været til gavn for klinikere og patienter, men illustrerer også tydeligt de risici og utilsigtede konsekvenser, der er forbundet med at digitalisere en grundlæggende sundhedsproces.
Processen med at ordinere og administrere en medicin omfatter flere trin, som hver især har sårbarheder, der i større eller mindre grad afhjælpes af CPOE:
- Bestilling: Klinikeren skal vælge den relevante medicin samt den dosis og hyppighed, hvormed den skal administreres.
- Transskribering: Hvis recepten er håndskrevet, skal den læses og forstås af modtageren (normalt en apotekstekniker eller farmaceut).
- Dispensering: Apotekeren skal kontrollere for interaktioner mellem lægemidler og allergier og derefter frigive den rette mængde af medicinen i den korrekte form.
- Administration: Medicinen skal modtages af den rette person og udleveres til den rette patient på det rette tidspunkt i den rette dosis. Hos indlagte patienter er sygeplejerskerne generelt ansvarlige for dette trin, men i det ambulante område er dette trin patientens eller plejerens ansvar.
En klassisk undersøgelse af medicineringsfejl hos indlagte patienter viste, at ca. 90 % opstod i enten bestillings- eller transskriberingsfasen. Disse fejl havde en række forskellige årsager, herunder dårlig håndskrift, tvetydige forkortelser eller simpel mangel på viden hos den bestillende kliniker. Et CPOE-system kan forebygge fejl i bestillings- og transskriberingsfasen ved (som minimum) at sikre standardiserede, læselige og fuldstændige ordrer.
CPOE-systemer er generelt kombineret med en form for klinisk beslutningsstøttesystem (CDSS), som kan hjælpe med at forebygge fejl i bestillings- og udleveringsfasen af medicin og kan også forbedre sikkerheden i forbindelse med andre typer ordrer. Et typisk CDSS foreslår standardværdier for lægemiddeldoser, indgiftsveje og hyppighed og kan tilbyde mere sofistikerede lægemiddelsikkerhedsfunktioner, f.eks. kontrol af lægemiddelallergier eller lægemiddel-lægemiddel- eller endog lægemiddel-laboratorieinteraktioner (f.eks. advarsel til en kliniker, før han bestiller en nefrotoksisk medicin til en patient med forhøjet kreatinin). De mest sofistikerede CDSS’er forhindrer ikke kun bestillingsfejl (f.eks. bestilling af et lægemiddel i for store doser eller et lægemiddel, som patienten har en kendt allergi over for), men også undladelser (f.eks. undladelse af at bestille profylakse mod dyb venetrombose hos en patient, der har gennemgået en ledproteseoperation). CDSS anvendes også i stigende grad til at afhjælpe overforbrug – f.eks. har en systematisk gennemgang af CPOE til radiologiske undersøgelser vist, at CDSS kan forbedre overholdelsen af retningslinjerne for diagnostisk billeddannelse og reducere det samlede testforbrug.
Evidens for effektivitet
CPOE tilbyder mange fordele i forhold til traditionelle papirbaserede ordinationssystemer. Eksempler på disse fordele omfatter: afværgelse af problemer med håndskrift, ensartede lægemiddelnavne, lægemiddelinteraktioner og specifikationsfejl; integration med elektroniske patientjournaler, kliniske beslutningsstøttesystemer og systemer til indberetning af bivirkninger; hurtigere overførsel til laboratoriet, apoteket eller radiologisk afdeling; mulighed for at anbefale alternative test eller behandlinger, som kan være sikrere eller billigere; og potentielle økonomiske besparelser. De foreslåede fordele ved CPOE blev støttet af tidlige beviser og fungerede som en central del af argumentet for føderal finansiering til støtte for udbredt implementering af CPOE.
Disse foreslåede fordele er til en vis grad blevet bekræftet, hovedsagelig med hensyn til forbedring af medicinsikkerheden. CPOE synes især at være effektivt til at forebygge fejl i forbindelse med medicinordinationer. En metaanalyse fra 2013 viste, at sandsynligheden for en ordinationsfejl blev reduceret med 48 % ved brug af CPOE sammenlignet med papirbaserede ordinationer, hvilket svarer til mere end 17 millioner medicineringsfejl, der forhindres årligt på hospitaler i USA. Undersøgelser af e-prescribing-systemer – CPOE-systemer, der primært anvendes i ambulante praksis, og som giver mulighed for direkte overførsel af recepter til apotekerne – har også fundet lignende effektivitet med hensyn til at forebygge ambulante receptionsfejl.
Effekten af CPOE på antallet af kliniske bivirkninger ved lægemidler er mindre klar. Andre undersøgelser har vist, at CPOE ikke på pålidelig vis forebygger patientskader, og at der fortsat er høje rater af utilsigtede lægemiddelhændelser på nogle hospitaler med fuldt ud edb-baserede ordreindtastningssystemer. En fortolkning af disse resultater er, at klinisk beslutningsstøtte er den vigtigste intervention med hensyn til at reducere fejl, og at CPOE i mangel af CDSS kan forebygge overvejende klinisk ubetydelige fejl. Brugervenlighedstest har imidlertid vist, at CPOE-systemer med klinisk beslutningsstøtte stadig gør det muligt at indtaste og behandle usikre ordrer, og at klinikere uden større problemer kan omgå sikkerhedstrin. En anden fortolkning er, at en betydelig andel af medicineringsfejl opstår i udleverings- og indgiftsfasen, og at CPOE måske ikke forhindrer disse fejl. Lovende strategier til reduktion af fejl i forbindelse med dispensering og administration omfatter inddragelse af afdelingsbaserede farmaceuter og anvendelse af stregkodemedicinadministrationssystemer. Men selv om CPOE forbedrer nogle aspekter af patientsikkerheden, er der en voksende erkendelse af, at det også kan føre til nye sikkerhedsproblemer – især hvis systemet er dårligt udformet.
Nye sikkerhedsproblemer: Implementeringen af CPOE har vist sig at være en kompleks proces, og de første brugere har oplevet højt profilerede fejl eller sikkerhedsrisici, som i nogle tilfælde har ført til, at systemet er blevet opgivet. En stor del af forskningen har karakteriseret de typer af utilsigtede konsekvenser og forstyrrelser i klinikernes arbejdsgange, der er resultatet af CPOE-implementering. Med data fra institutioner med flere års erfaring med CPOE giver disse undersøgelser vigtige erfaringer for organisationer, der implementerer ikke kun CPOE, men også en række forskellige teknologier som led i den voksende digitale transformation af lægevidenskaben.
Uforudsete konsekvenser af CPOE
Der er blevet karakteriseret forskellige utilsigtede konsekvenser af CPOE-implementering (Tabel). En undersøgelse, der blev gennemført efter implementeringen af et kommercielt CPOE-system, viste, at systemet krævede, at klinikerne skulle udføre mange nye opgaver, hvilket øgede den kognitive belastning og mindskede effektiviteten og derfor øgede risikoen for fejl. I denne undersøgelse faldt de samlede ordinationsfejl ganske vist, men problemer i forbindelse med selve CPOE-systemet tegnede sig for næsten halvdelen af ordinationsfejlene efter implementeringen. Andre undersøgelser har vist, at brugerne ofte bruger løsninger for at omgå sikkerhedsfunktioner. I mange tilfælde er disse løsninger rimelige tilpasninger som følge af problemer med CPOE-systemernes udformning og brugervenlighed. Som beskrevet i en hvidbog fra 2015 fra Food and Drug Administration (sammenfattet her) har de nuværende CPOE-systemer grundlæggende problemer såsom forvirrende visninger, brug af ikke-standardiseret terminologi og manglende standarder for advarsler og advarsler. Forfatterne opfordrer til integration af tekniske principper for menneskelige faktorer, herunder test af brugervenlighed og sårbarhed i den virkelige verden, for at opnå CPOE’s sikkerhedspotentiale.
Mere eller nyt arbejde for klinikere
Unfordelagtige arbejdsgangsproblemer
Ingen-endende systemkrav
Problemer i forbindelse med vedvarende papirordrer
Ufordelagtige ændringer i kommunikationsmønstre og -praksis
Negative følelser over for den nye teknologi
Generering af nye typer af fejl
Uventede ændringer i en institutions magtstruktur, organisationskultur eller faglige roller
Overdreven afhængighed af teknologien
(Genoptrykt med tilladelse fra Elsevier. I: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Typer af utilsigtede konsekvenser i forbindelse med computerstyret indtastning af lægeordrer. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)
Integration af klinisk beslutningsstøtte i CPOE-systemer kræver også omhyggelig planlægning. Advarsler til beslutningsstøtte kan forhindre skadelige interaktioner mellem lægemidler og lægemidler og fremme brugen af evidensbaserede test og behandlinger. Overdrevne og uspecifikke advarsler kan imidlertid føre til alarmtræthed – hvorved brugerne ignorerer selv kritiske advarsler. Træthed i forbindelse med advarsler er nu en anerkendt sikkerhedstrussel i sig selv og diskuteres i detaljer i en relateret patientsikkerhedsfaglig grundbog. Træthed i advarsler forklarer sandsynligvis, hvorfor CDSS’er tilsyneladende kun synes at resultere i beskedne forbedringer i overholdelsen af den anbefalede pleje og måske ikke formår at forebygge fejl. Nyere forskning har fokuseret på at skræddersy advarsler for at maksimere sikkerheden og samtidig undgå alarmtræthed, men edb-området har endnu ikke udviklet standardmetoder til at opnå denne balance.
Kilde: Grizzle AJ, Mahmood MH, Ko Y, et al. Årsager angivet af ordinerende læger ved tilsidesættelse af advarsler om lægemiddelinteraktion. Am J Manag Care. 2007;13:573-578.
I takt med at institutionerne får mere erfaring med implementering af CPOE, kan en større bevidsthed om disse spørgsmål være med til at afværge problemer i forbindelse med den nye teknologi. En omhyggelig planlægning af implementeringsprocessen med henblik på at minimere forstyrrelser i arbejdsgangen og maksimere systemets brugervenlighed har vist sig at kunne afværge negative hændelser i forbindelse med CPOE. Effektiv CPOE-implementering kræver en betydelig investering af tid og ressourcer samt engagement fra både CPOE-leverandører og organisationsledelse for at sikre en sikker integration af teknologien i eksisterende arbejdsgange.
Aktuel kontekst
CPOE anbefales af National Quality Forum som en af de 30 “Safe Practices for Better Healthcare” og af Leapfrog Group som et af de første tre anbefalede “spring” til at forbedre patientsikkerheden. Tempoet i indførelsen af CPOE på både hospitaler og klinikker steg hurtigt efter vedtagelsen af HITECH-loven i 2009. Nylige data viser, at 84 % af de føderale akuthospitaler havde implementeret CPOE ved udgangen af 2015, selv om kun 40 % havde implementeret et system, der omfattede integreret CDSS. Indførelsen i det ambulante miljø er også hurtigt stigende, og ved udgangen af 2015 havde mere end halvdelen af kontorpraksis indført elektronisk ordination (den vigtigste form for CPOE i det ambulante miljø).