Contingency Management i misbrugsbehandling
Præmissen bag CM er at anvende disse og andre forstærkningsprocedurer systematisk til at ændre adfærd hos stofmisbrugere på en positiv og støttende måde (Petry, 2000). I mange CM-behandlinger afleverer patienterne f.eks. urinprøver flere gange om ugen og modtager eksplicitte belønninger for hver prøve, der er negativ for stoffer. Disse belønninger består ofte af kuponer, der har et monetært grundlag og kan byttes til detailhandelsvarer og -tjenester såsom gavekort til restauranter, tøj, sportsudstyr, biografbilletter og elektronik.
En række undersøgelser har vist, at CM er effektiv med hensyn til at fastholde patienterne i behandlingen og reducere stofbruget. Higgins et al. (1993) fordelte tilfældigt kokainafhængige ambulante patienter til 12-trins-orienteret behandling eller en CM-behandling, hvor de modtog individuel adfærdsterapi sammen med gavekort, hver gang de afleverede en stoffri urinprøve. Patienter, der blev tildelt CM-gruppen, forblev i behandlingen betydeligt længere og reducerede deres kokainforbrug i forhold til patienterne i 12-trinsgruppen. I et efterfølgende forsøg blev det vurderet, om det var tildelingen af de betingede kuponer i modsætning til adfærdsterapien, der gav de forbedrede resultater (Higgins et al., 1994). I denne undersøgelse blev der givet intensiv adfærdsterapi til en anden gruppe af kokainafhængige ambulante patienter, men den ene gruppe modtog kuponer, der var betinget af afholdenhed fra stoffer, mens den anden gruppe ikke modtog kuponer. Tre fjerdedele af patienterne i kuponbetingelsen gennemførte behandlingen, sammenlignet med 40 % af de patienter, der modtog den samme adfærdsterapi uden kuponer. Over halvdelen af de patienter, der modtog kuponer, opnåede mindst 10 ugers kontinuerlig kokainafholdenhed mod 15 % i den gruppe, der ikke modtog kuponer.
For yderligere at isolere virkningerne af kuponerne sammenlignede Higgins et al. (2000) en gruppe af kokainafhængige ambulante patienter, der modtog kuponer betinget af negative urinanalyseresultater, med en anden gruppe, der modtog det samme antal kuponer uanset deres urinanalyseresultater. Betydeligt flere af patienterne i den betingede betingelse var i stand til at opnå lange perioder med kokainafholdenhed i løbet af undersøgelsen, og de gavnlige virkninger af den betingede betingelse varede ved i en etårig opfølgningsperiode.
Disse gavnlige virkninger af CM-behandlinger rækker ud over kokainafhængige ambulante patienter. Undersøgelser har vist forbedrede resultater, når CM-teknikker anvendes på klienter, der er afhængige af marihuana (Budney et al., 2000), cigaretter (Roll et al., 1996), alkohol (Petry et al., 2000), opioider (Bickel et al., 1997), benzodiazepiner (Stitzer et al., 1992) og flere stoffer (Petry og Martin, under tryk; Piotrowski et al., 1999).
Det er ikke kun muligt at forstærke afholdenhed ved hjælp af disse CM-teknikker, men variationer af disse procedurer er effektive til at ændre andre adfærdsmønstre hos stofmisbrugere. Der kan gives forstærkning for deltagelse i terapisessioner (Carey og Carey, 1990), for prosocial adfærd inden for klinikken (Petry et al., 1998) eller for overholdelse af målrelaterede aktiviteter (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). Med hensyn til sidstnævnte kategori kan klienterne beslutte sig for tre diskrete aktiviteter hver uge, som er relateret til deres behandlingsmål. Det kan være at deltage i en lægeaftale, hvis målet er at forbedre helbredet, at gå på biblioteket med deres barn, hvis målet er at forbedre forældreskabet, eller at udfylde en jobansøgning, hvis målet er at opnå beskæftigelse. Hvis klienterne gennemførte disse aktiviteter med succes og fremlagde objektiv bekræftelse af deres gennemførelse via kvitteringer (Petry et al., 2001b), modtog de belønninger. I en undersøgelse på et HIV-drop-in-center fandt vi ud af, at ved at give forstærkning steg fremmødet til grupperne fra et gennemsnit på mindre end én patient om ugen til over syv om ugen, og at forstærkning af opfyldelse af målrelaterede aktiviteter øgede opfyldelsesgraden fra mindre end 30 % til over 65 % (Petry et al., 2001a). På samme måde beskrev Silverman et al. (2001) et erhvervsuddannelsesprogram, hvor stofmisbrugere får betalte uddannelsesmuligheder, der er betinget af afholdenhed fra stoffer, og Milby et al. (2000) har et program, der giver bolig til hjemløse kokainmisbrugere, som er betinget af afholdenhed. Hvis man fokuserer på adfærd, der kan få forstærkning fra det naturlige miljø, som det er tilfældet med bolig og beskæftigelse, kan det resultere i, at adfærdsmønstret fortsætter, selv efter at deltagelsen i forskningsundersøgelsen er afsluttet.
Disse teknikker kan også bruges til at tilskynde til overholdelse af medicinering hos stofmisbrugere. Preston et al. (1999) fandt, at udlevering af vouchere forbedrede tilslutningen til naltrexon (ReVia) betydeligt hos nyligt afvænnede heroinafhængige patienter, og Rigsby et al. (2000) rapporterede lignende gavnlige virkninger af CM-teknikker med tilslutning til anti-retrovirale lægemidler blandt HIV-positive patienter.
På trods af CM’s effektivitet med hensyn til at øge afholdenhed fra stoffer og forbedre andre psykosociale problemer har nogle logistiske problemer hindret dens udbredelse, hvoraf den primære er omkostningerne. Kuponbeløbene eskalerer, efterhånden som antallet af på hinanden følgende negative urinprøver stiger, således at den første negative prøve indbringer 2,50 $, den anden 3,75 $, den tredje 5 $ og så videre. Typisk har vellykkede kuponprogrammer (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) givet mulighed for en indtjening på over 1.000 dollars i løbet af en 12 ugers behandlingsperiode, og den gennemsnitlige indtjening er på ca. 600 dollars pr. patient.
En måde at reducere omkostningerne ved CM på er ved kun at give en del af adfærdene en håndgribelig forstærker. I et ambulant behandlingsprogram fik alkoholafhængige patienter mulighed for at trække fra en skål og vinde præmier af varierende størrelse for at indsende negative alkoholprøver fra udåndingsalkohol og fuldføre trin i retning af deres behandlingsmål (Petry et al., 2000). De præmier, der var til rådighed, varierede fra 1 $-præmier (valg af en busmærke eller en fastfood-kupon), 20 $-præmier (valg af en personlig båndspiller, et ur eller et telefonkort) og 100 $-præmier (valg af et fjernsyn eller et stereoanlæg). Chancen for at vinde var omvendt relateret til præmieomkostningerne, således at chancen for at vinde en præmie på 1 $ var ca. 1 ud af 2, mens chancen for at vinde en præmie på 100 $ var 1 ud af 250. Denne intermitterende styrkelsesplan kan være en billig udvidelse af kuponer, da den gennemsnitlige omkostning pr. klient var under 200 USD. De gavnlige virkninger af denne teknik blev gentaget hos kokainmisbrugende metadonpatienter (Petry og Martin, under tryk).
Den tid eller de penge, der er forbundet med at opnå præmier, kan imidlertid stadig overstige de ressourcer, der er tilgængelige for mange behandlingsudbydere. For yderligere at reducere omkostningerne kan klinikkerne overveje at have både monetære og ikke-monetære præmier til rådighed (f.eks. frokoster og særlige parkeringspladser i en uge eller take-home-doser eller hurtige doseringslinjer i metadonklinikker). Klinikkerne kan anmode om donationer af nogle præmier eller skrive om små tilskud (5 000 USD), som kan dække udgifterne til præmier i et år. Hvis belønningernes størrelse bliver for lille, eller hvis de præmier, der er til rådighed, ikke ønskes af patienterne, er det dog usandsynligt, at proceduren vil have den ønskede virkning (Petry, 2000).
Contingency Management-procedurer, der giver nogen form for monetært baserede incitamenter, vil helt klart være dyrere end standardbehandling. Omkostningerne ved CM-tilgangen, som kan være ledsaget af dramatiske reduktioner i stofbruget, kan imidlertid være små i forhold til de omkostninger, der er forbundet med fortsat stofbrug, herunder besøg på skadestuer, indlæggelser eller medicinsk behandling af en person, der får HIV (Holder og Blose, 1991). CM-interventioner kan således i sidste ende spare penge gennem færre hospitalsindlæggelser, mindre lægehjælp, færre udgifter til strafferetspleje, færre udgifter til det strafferetlige system, færre offentlige bistandsbetalinger og gennem øget produktivitet. Disse behandlinger kan også have direkte gavnlige virkninger for behandlingsprogrammerne, dvs. at hvis klienterne bliver længere i behandling, kan de godtgørelser, som klinikken får, stige. De potentielle omkostningsbesparende virkninger af CM ud fra både programmatiske og samfundsmæssige perspektiver er endnu ikke blevet undersøgt. Hvis det viser sig at være omkostningseffektivt, vil de indledende omkostninger ved CM-programmer måske være beskedne i forhold til de langsigtede omkostningsudligninger, hvis de findes at være omkostningseffektive, for de generelle bistandsprogrammer og forvaltede plejevirksomheder. En kreativ tilpasning af disse teknikker af lokale udbydere kan bidrage til at udbrede CM-teknikker til forbedring af behandlingen af stofmisbrugere.
Anerkendelse
Dr. Petry’s forskning er støttet af National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 og M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach (Opnå kokainafholdenhed med en adfærdsmæssig tilgang). Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typiske mønstre og omkostninger ved behandling af alkoholisme på tværs af en række forskellige populationer og udbydere. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiering af afholdenhed hos kokainmisbrugende dobbeltdiagnosticerede hjemløse personer med dobbeltdiagnose. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic (En adfærdsmæssig intervention til forbedring af verbal adfærd hos heroinmisbrugere på en behandlingsklinik). J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (under tryk), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management (Forbedring af overholdelse af naltrexonbehandling med kontingensstyring). Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.