Darmslyng efter hysterektomi for godartede tilstande: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussion
Linking hysterektomi til tarmsymptomer blev først foreslået i 1988 . Flere støttende retrospektive undersøgelser fulgte, som havde en stærk effekt på troen på, at hysterektomi forårsagede tarmsygdomme. Den første prospektive undersøgelse blev offentliggjort i 1990 . Retrospektive undersøgelser har flere begrænsninger, hvoraf den mest fremtrædende er manglen på præoperativ vurdering.
De tidligere prospektive undersøgelser blev afsluttet i 1992 af Prior et al. : den ene forbandt IBS og hysterektomi ved hjælp af et ikke valideret spørgeskema, og den anden anvendte anorektalfysiologiske teknikker . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. og Farquhar et al. anvendte alle ikke-validerede spørgeskemaer om livskvalitet og rapporterede ingen sammenhæng mellem hysterektomi og nogen ændring i tarmfunktionen. En prospektiv undersøgelse, der blev udelukket fra gennemgangen, anvendte validerede spørgeskemaer, men gav ingen præoperativ tarmfunktionsvurdering. To retrospektive undersøgelser anvendte anorektal fysiologi og rapporterede om betydelige ændringer efter hysterektomi i den ene undersøgelse, men ikke i den anden . Af de retrospektive undersøgelser, der blev udelukket, anvendte fire validerede spørgeskemaer . De viste alle ændringer i tarmene efter hysterektomi. En retrospektiv undersøgelse offentliggjort brugte et ikke-valideret spørgeskema og rapporterede, at de, der havde vaginal eller laparoskopisk hysterektomi, havde en 200% stigning i risikoen for obstruktiv afføring .
Uafhængigt af spørgeskemaets validering er deres anvendelse generelt blevet kritiseret på grund af den subjektive karakter af en sådan metode. Endvidere kunne det hævdes, at brugen af anorektalfysiologiske tests giver objektivitet; men medmindre patienten er symptomatisk, er resultaterne af sådanne tests af akademisk værdi, hvilket var tydeligt i undersøgelsen af Prior et al. Et prospektivt design rejser spørgsmål vedrørende opfølgningshyppighed og -varighed. En længere opfølgningsperiode øger følsomheden af symptomdetektion på bekostning af specificiteten, medmindre symptomerne kan dateres tilbage til kort tid efter hysterektomi. En lang opfølgningsperiode kan dog være bedre egnet, når der anvendes kontrolgrupper. Når patienten anvendes som deres egen kontrol, er en lang opfølgning kun nyttig til at bestemme prognosen for dem, hos hvem patologi er blevet påvist. Opfølgningens varighed giver logistiske udfordringer, da deltagerne måske ikke kan kontaktes, og deres interesse for undersøgelsen kan svigte. Hyppigheden af administrationen af vurderingsværktøjet er vigtig og afhænger af undersøgelsens mål.
Højere hyppighed i det første år giver et bedre overblik over ændringerne i tarmfunktionen under rekonvalescens og derefter. Udformningen af den prospektive undersøgelse har indflydelse på den dokumentation, den giver. Således kan longitudinelle kohortestudier, hvor patienten er hendes egen kontrol, knytte operationen til tarmdysfunktion, mens de observationelle kontrollerede longitudinelle studier giver mekanistiske forklaringer.
Denne gennemgang har understreget manglen på prospektive undersøgelser, der anvender validerede tarmfunktionsspecifikke QoLQ til at vurdere tarmfunktionen efter hysterektomi. Vægten af beviser understøtter, at hysterektomi ikke øger prævalensen af tarmdysfunktion. Af de syv egnede prospektive undersøgelser, der anvendte validerede spørgeskemaer, fandt Forsgren et al. en signifikant stigning i analinkontinens efter 1 og 3 år , og Roovers et al. antydede en øget risiko for forstoppelse efter subtotal i forhold til total hysterektomi . Lashen et al. anvendte tre validerede QoL-spørgeskemaer til at give en holistisk vurdering af patienternes QoL såvel som deres tarmsymptomer. Der blev konstateret en forbigående forværring af tarmsymptomerne ved 6-ugers opfølgningen, men dette forsvandt efter 12 uger, og der blev ikke konstateret yderligere forværring ved efterfølgende opfølgninger . De anorektalfysiologiske undersøgelser var modstridende: to undersøgelser, der rapporterede om betydelige ændringer efter hysterektomi, rapporterede den ene kun om ændringer hos de kvinder, der havde haft mere end fem vaginale fødsler, og den anden fandt kun subtile virkninger på anorektal sensomotoriske funktioner .
Thakar et al. brugte et randomiseret dobbeltblindet forsøg til at sammenligne virkningerne af total abdominal hysterektomi (TAH) og subtotal abdominal hysterektomi (SAH). De rapporterede ingen postoperativ ændring i tarmfunktionen uanset den anvendte metode eller andre operative variabler . Det spørgeskema, de anvendte, blev refereret til tidligere arbejde, der henviste til en tidligere undersøgelse , hvilket i sidste ende førte til en artikel, der blev offentliggjort i 1978 . Selv om spørgeskemaet blev valideret på et tidspunkt, blev det udformet, før Rom II-kriterierne blev fastlagt. Andre undersøgelser anvendte det samme spørgeskema . Gimbel et al. (2003) randomiserede patienter til TAH og SAH og rapporterede ingen signifikant stigning i forstoppelse uanset typen af hysterektomi . Der var dog et ikke-signifikant fald i rapporteringen af forstoppelse blandt SAH-patienter (20 % præoperativt til 14 % postoperativt).
Andre rapporterede om øget anal inkontinens 1 og 3 år efter TAH . Endvidere blev der også rapporteret en signifikant stigning i anal inkontinens med samtidig BSO efter 1 år, men antallet faldt efter 3 år. Gruppen med vaginal hysterektomi havde kun en stigning i anal inkontinens efter 3 år, men ingen fuldstændig inkontinens. En analyse af patienternes demografiske data viste, at tidligere obstetrisk sphincterskade og øget alder var forbundet med den observerede øgede risiko for anal inkontinens efter hysterektomi . De offentliggjorde 1-års opfølgningen af samme undersøgelse separat , og denne blev ikke medtaget i metaanalysen. De anvendte to spørgeskemaer: det første var blevet udviklet af det svenske selskab af kolorektalkirurger, og det andet anvendte et indeks baseret på Cleveland Clinic Incontinence Score, som målte sværhedsgraden af fækal inkontinens ved hjælp af en analog skala .
Roovers et al. anvendte strenge definitionskriterier til at undersøge udviklingen af de novo post-hysterektomi forstoppelse, der var vedvarende i hele studiets opfølgningsperiode. Efter 3 år udviklede kun 2 % af TAH-patienterne de novo forstoppelse, mens de, der havde SAH, rapporterede en højere grad af forstoppelse, som vedblev hos halvdelen af de patienter, der rapporterede præoperativ forstoppelse . Defecation Distress Inventory (DDI) blev udarbejdet efter at have studeret litteraturen og internationale definitioner, interviewet personer, der lider af forstoppelse og fækal inkontinens, og ved at interviewe tre specialister i kirurgi og obstetrik og gynækologi.
De anorektalfysiologiske undersøgelser var også af betydning i denne systematiske gennemgang. Nogle undersøgelser vurderede patienternes symptomer . Prior et al. afslørede signifikante ændringer i de anorektalfysiologiske tests, men afdækkede ikke nogen ændringer i gastrointestinale symptomer . Goffeng et al. anvendte interviews og afdækkede nogle signifikante resultater, f.eks. et fald i mavesmerter og dyspareuni efter operationen, men var ikke forbundet med nogen ændringer, der blev opdaget i de fysiologiske tests . Obstipation blev ikke vurderet ved hjælp af en specifik definition, men var afhængig af deltagerens subjektive erindring. Det er vigtigt at præcisere, at selv om det er vigtigt at få indsigt i patienternes symptomer, var der i ingen af undersøgelserne nogen indikation af gyldigheden af de metoder, der blev anvendt til at få disse data.
Kelly et al. påviste ingen ændringer i det gennemsnitlige hvilende analtryk efter hysterektomi, men det tvungne frivillige sammentrækningsanaltryk var signifikant lavere 4 måneder postoperativt. De henførte det til at have haft mere end fem vaginale fødsler. Det gennemsnitlige tvungne frivillige kontraktionstryk var signifikant lavere hos disse kvinder sammenlignet med dem, der havde gennemgået <5 fødsler. Antallet af fødsler havde ingen indflydelse på det gennemsnitlige hviletryk eller det maksimale tvungne frivillige kontraktionstryk i hvile. Andre fysiologiske tests blev ikke påvirket af hysterektomi . Bharucha fandt øget rektal stivhed 12 måneder efter hysterektomi, men dens signifikans var usikker, og en reduceret opfattelse af rektal trang ved 12 måneder, hvilket ikke var statistisk signifikant. Der blev anvendt et valideret spørgeskema om tarmsymptomer, men der er ikke mange data offentliggjort med hensyn til resultaterne af spørgeskemaet . Alle de anorektalfysiologiske undersøgelser havde et lille antal deltagere, fra 19 til 33, hvilket ikke er repræsentativt for befolkningen. Tallene er små, hvilket kan indikere en manglende repræsentation.
Goffeng et al. anvendte interviews samt de anorektalfysiologiske metoder, hvor de sammenlignede patienterne med dem selv og en kontrolgruppe. Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle for hvile- og analpresstryk, når hysterektomi-patienter blev sammenlignet med kontrolgruppen, og når præoperative og postoperative fund blev sammenlignet. De rektale volumener var signifikant lavere hos hysterektomi-patienterne før og efter operationen sammenlignet med kontrollerne og blev ikke påvirket af uterusvægten. Der blev rapporteret højere tærskler for provokation af reflekshæmning hos hysterektomi-patienterne efter operationen. Der var ingen signifikante ændringer i gastrointestinal transittid eller mellem resultaterne for den totale og subtotale hysterektomi gruppe .
Gimbel et al. og Thakar et al. randomiserede kvinderne i deres undersøgelser til total eller subtotal abdominal hysterektomi, hvilket gjorde det muligt at sammenligne resultaterne af de to procedurer . Det blev hævdet, at den manglende blinding og ikke-randomisering sandsynligvis overvurderede interventionseffekten, i dette tilfælde typen af hysterektomi .
Roovers et al. og Forsgren et al. havde den længste opfølgning på 3 år ; Roovers et al. tog dog ikke stilling til ovariestatus; det er derfor vanskeligt at verificere, om ooporektomi havde nogen effekt på risikoen for inkontinens, som rapporteret af Forsgren et al. Begge undersøgelser analyserede virkningen af patienternes demografi på undersøgelsernes resultater, hvilket manglede i tidligere arbejde
Fundene i undersøgelsen af Forsgren et al. var unikke, idet det var den første undersøgelse, der identificerede en sammenhæng mellem hysterektomi og anal inkontinens. Der er ingen indlysende årsager eller underliggende mekanismer; dog kan den anvendte type spørgeskema forklare deres resultater; indtil deres resultater er verificeret, bør de fortolkes med forsigtighed . Der kan også sættes spørgsmålstegn ved gyldigheden af det spørgeskema, som Thakar et al. anvendte, da det blev udviklet efter Rom II-kriterierne .
Metaanalysens resultater anvendte Forrest-plots til at identificere, om der var sandsynlighed for forstoppelse efter hysterektomi i subtotal og total abdominal hysterektomi. Det var tydeligt, at prævalensen af forstoppelse ikke ændrede sig postoperativt, hvilket indikerer, at hysterektomi ikke øgede risikoen for forstoppelse, som tidligere antydet. Endvidere omfattede de tre undersøgelser, der blev inkluderet i denne metaanalyse, mere end 300 patienter, hvilket er større end nogen individuelle prospektive undersøgelser, hvilket giver et pålideligt bevis.
Syv prospektive undersøgelser blev udelukket, fordi der ikke blev anvendt validerede spørgeskemaer i seks undersøgelser , og den sjette blev udelukket, da de ikke gav nogen præoperative oplysninger om tarmfunktionen på trods af, at de anvendte et valideret spørgeskema (DDI). Det er vigtigt at anvende et valideret spørgeskema i denne type undersøgelser, så man kender forskningsværktøjernes prædiktive værdi og reproducerbarhed, da metodologien ellers ville være mangelfuld. Detaljerne om de ekskluderede undersøgelser fremgår af tabel 3.
Alle undersøgelser efter radikal hysterektomi og de undersøgelser, hvor hysterektomi blev foretaget på grund af malignitet, i alt 12 undersøgelser, blev ekskluderet. Af disse undersøgelser anvendte seks et prospektivt design, og en anvendte anorektalfysiologiske teknikker til at vurdere rapportering af positive fund efter operationen . Barnes et al. inkluderede også anorektalfysiologiske teknikker og fandt postoperative ændringer hos alle deres deltagere . Pieterse et al. rapporterede, at strålebehandling ikke påvirkede den kolorektale motilitet, og at radikal hysterektomi havde en negativ indvirkning på diarrésymptomer sammenlignet med kontroller . I undersøgelsen af Guthrie et al. blev der draget konklusioner baseret på hysterektomi gruppen som helhed. De diskuterede ikke den hysterektomi-gruppe, der fik foretaget operationen på grund af malignitet, separat fra dem, der fik foretaget indgrebet på grund af en godartet indikation . Veirhout et al. beskrev to tilfælderapporter om patienter, der led af alvorlig langsom transitorisk forstoppelse, som kun reagerede på venstresidig hæmikolektomi . Tre af undersøgelserne anvendte et retrospektivt design og fandt, at radikal hysterektomi inducerede tarmproblemer, herunder forstoppelse , afføringsproblemer , langvarig anstrengelse og øget brug af afføringsmidler .
Ræsonnementet for at udelukke sådanne undersøgelser var, at radikal kirurgi sandsynligvis er forbundet med en højere risiko for skader på de omkringliggende nerver og bækkenbunden. Nervesparende teknikker, der anvendes ved radikal hysterektomi, har vist sig at forbedre morbiditeten efter operationen betydeligt sammenlignet med dem, der ikke havde nervesparende teknikker . Endvidere kan de, der har haft en malignitet, også modtage adjuverende strålebehandling, hvilket kan påvirke tarmfunktionen og bækkenvaskulaturen. Desuden er der samstemmende beviser for, at kræft sammen med behandlingen og den usikre fremtid, der er forbundet med den, er forbundet med depression og angst, hvilket kan føre til psykologiske problemer, som kan fortsætte selv efter en vellykket behandling . Disse faktorer vil sandsynligvis igen påvirke tarmfunktionen.
På grund af det lille antal undersøgelser, der var til rådighed for denne metaanalyse, var det ikke muligt at udarbejde et funnel plot for at vurdere publikationsbias. Publikationsbias er dog generelt set uundgåelig, da de undersøgelser, der rapporterer positive resultater, er mere tilbøjelige til at komme i pressen. Endvidere var der tydelig homogenitet i de inkluderede undersøgelser, der støttede den overordnede effekt.