Diagnostik og tidlig diagnosticering af spiserørskræft

Diagnostik og tidlig diagnosticering af spiserørskræft

Summary

I spiserøret kan der opstå to forskellige former for primær neoplasi: squamocellulære karcinomer (SCC) og esophageale adenocarcinomer (EAC). Selv om begge typer karcinomer er sjældne sygdomme, er især forekomsten af EAC steget i de seneste år. Behandlingen af esophageal cancer er en udfordring. Der er ingen specifikke symptomer på tidlig spiserørskræft. På grund af dette faktum findes de fleste spiserørskræftformer tilfældigt, og kun 12,5 % af spiserørstumorerne er endoskopisk resektable. Gastroskopi er den gyldne standard for diagnosticering af esophageal cancer. Følsomheden for påvisning af tidlige stadier af carcinomer kan forbedres ved hjælp af supplerende teknikker såsom kromoendoskopi, virtuel kromoendoskopi, forstørrelsesendoskopi og andre avancerede endoskopiske billeddannelsesteknikker. Diagnosen af esophageal cancer kan verificeres ved hjælp af målrettede biopsier. Præcise oplysninger om stadieinddeling er afgørende for at kunne træffe passende behandlingsvalg for spiserørskræft, mens tumørens dybde er afgørende for, om behandlingen kan gennemføres. Med hensyn til stadieinddeling bør der således foretages endosonografi, abdominal ultralyd og computertomografi-scanning af thorax og abdomen, inden behandlingen påbegyndes.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Introduktion

I esophagus kan der opstå to forskellige former for primære neoplasier: squamocellulære karcinomer (SCC) og esophageale adenocarcinomer (EAC). Mens udviklingen af SCC er forbundet med tobaks- og alkoholmisbrug, n-nitrosaminer, alkaliforbrænding og achalasi, er de vigtigste risikofaktorer for EAC reflukssygdom og body mass index (BMI). Selv om SCC generelt er mere almindeligt end EAC, stiger forekomsten af EAC meget hurtigt i de vestlige lande . Samlet set viste den nationale kræftrapport 2010 fra Robert Koch-instituttet en incidens på 5 200 tilfælde af esofaguscarcinom i Tyskland – med en overvægt på 4:1 af mandlige patienter. For 2014 anslås der endda 5.400 mandlige og 1.500 kvindelige patienter .

Risikofaktorer for spiserørskræft

Adenokarcinom

I sammenligning med almindelige kræftformer som f.eks. tyktarmskræft eller leverkræft har spiserørskræft en lavere forekomst i de vestlige lande. Befolkningsbaserede undersøgelser i USA fra 2003 til 2007 anslår incidensen af EAC til at være 5,31/100 000 . Mænd er otte gange mere tilbøjelige end kvinder til at blive diagnosticeret med EAC.

(1) Hvordan udvikles EAC? Der er mange beviser for, at de fleste EAC udvikler sig som følge af progressive dysplastiske forandringer i Barrett-epithelium (BE). Udviklingen af BE menes at være et reparativt svar på refluksinduceret skade på det oprindelige pladeepitel med efterfølgende udskiftning med et metaplastisk tarmepitel, dvs. BE. Udviklingen af BE er stærkt forbundet med gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) og fedme. Metaplastisk BE er forbundet med øget cellulær proliferation og omsætning, som kan føre til udvikling af neoplasi. Tidlige undersøgelser rapporterede om en 30-40 gange øget risiko for udvikling af EAC . Estimaterne af risikoen for EAC i forbindelse med BE har imidlertid været støt faldende i nyere, bedre kontrollerede forsøg. I en nyere befolkningsbaseret kohorteundersøgelse gav tilstedeværelsen af BE en relativ risiko for EAC på 11,3 i forhold til den generelle befolkning (95 % konfidensinterval (CI): 8,8-14,4) . Selv om der bør udvises en vis forsigtighed i fortolkningen af denne analyse på grund af dens retrospektive karakter og den relativt korte gennemsnitlige opfølgningsperiode på 5 år, er disse resultater i overensstemmelse med den tendens til faldende risikoestimater, der er observeret i adskillige andre undersøgelser i løbet af de sidste 5-10 år , selv om der endnu ikke er gennemført en optimal prospektiv undersøgelse.

(2) BE klassificeres histologisk som ikke-dysplastisk (NDBE), lavgradsdysplasi (LGD), højgradsdysplasi (HGD) eller invasiv EAC . Endoskopisk set har BE et karakteristisk udseende, der beskrives som laks eller lyserødt i modsætning til den lysegrå øsofaguspladeformede slimhinde, der ser lysegrå ud. Det skal dog understreges, at histologisk undersøgelse af øsofagusbiopsiprøver er nødvendig for at bekræfte diagnosen BE.

Vigtige risikofaktorer for BE og EAC omfatter GERD, hvid race, rygning og fedme. Patienter med langvarig eller alvorlig GERD har en meget højere risiko for at udvikle EAC (odds ratio (OR) 43,5; 95 % CI: 18,3-103,5) end den generelle befolkning. Der er en stærk sammenhæng mellem GERD og fedme. Derfor er det ikke overraskende, at et BMI på 25 kg/m2 også er forbundet med en OR på 1,52 (95 % CI: 1,15-2,01) for udvikling af EAC, og et BMI > 30 kg/m2 øger OR til 2,78 (95 % CI: 1,85-4,16) .

(3) Endoskopisk screening for BE er kontroversiel, fordi ingen randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) har påvist et fald i dødeligheden, hverken generelt eller som følge af EAC, som følge af screening . På grund af manglen på RCT-evidens om effektiviteten af screening har nogle undersøgelser anvendt modeller i et forsøg på at etablere et rationale for screening for BE. En sådan omkostningseffektivitetsmodel af en øsofagogastrisk duodenoskopi-screening af 50-årige hvide mænd med GERD med overvågning forbeholdt dem med dysplastisk BE viste, at der kunne spares 10 440 USD pr. kvalitetsjusteret leveår ved screening sammenlignet med ingen screening eller overvågning .

Squamous Cell Carcinoma

SCC i esophagus er den fremherskende histologiske type af e-sophageal cancer uden for de vestlige lande. Incidensraten i Kina og visse dele af Afrika anslås at være så høj som 140 pr. 100 000 . I USA og Europa er incidensen imidlertid langt lavere og ligger på ca. 3/100 000 med en faldende tendens . Mænd og kvinder rammes i lige høj grad i områder med høj forekomst . Alkoholmisbrug er en kendt risikofaktor for SCC, når indtagelsen overstiger 170 g/uge. Risikoen stiger lineært med stigende forbrug . Rygere har en ni gange større risiko for at udvikle SCC end ikke-rygere (hazard ratio 9,3; 95 % CI: 4,0-21,3) . Andre risikofaktorer for SCC omfatter en historie af aerodigestive kræftformer, en historie af kaustisk indtagelse og achalasi.

Diagnostik

Behandlingen af esophageal cancer er udfordrende, ikke kun med hensyn til at identificere patienter med høj risiko, men også på grund af den generelt dårlige prognose for sygdommen. Mens kræft, der diagnosticeres ved hjælp af et BE-overvågningsprogram eller ved tilfældigt fund under en gastroskopi udført af en anden grund, kan være på et tidligt stadium, diagnosticeres de fleste spiserørskræftformer efter udvikling af symptomer som dysfagi og efter at tumorerne er lokalt fremskredne. Derfor identificeres kun en ud af otte spiserørskræftformer i et tidligt stadium (T1) . Typiske symptomer på øsofaguscarcinom er dysfagi (reduktion af øsofaguslumen til 50 %) , opkastninger, vægttab og gastrointestinal blødning .

Gastroskopi afslører slimhindeure uregelmæssigheder med højopløst hvidt lys endoskopi. Hvis der findes erosioner, sår, strikturer eller metaplasi, skal endoskopikeren afgøre, om disse forandringer har en ikke-neoplastisk eller neoplastisk oprindelse. Dysplastiske tegn er misfarvninger, fine granulerede overflader (appelsinskal-effekt) samt små forhøjninger og fordybninger i Barrett-laget. En landskabsform og diskrete erosioner som f.eks. defekter er også typiske for HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Sensitiviteten for påvisning af karcinom i tidligt stadie kan forbedres ved hjælp af supplerende teknikker som chromoendoskopi (eddikesyre 1.5-3% for EAC, lugolopløsning 0,5-1% for SCC), virtuel kromoendoskopi (ingen signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til påvisning af Barrett-karcinom ), forstørrelsesendoskopi og andre avancerede endoskopiske billeddannelsesteknikker. I en prospektivt designet undersøgelse blev det undersøgt, i hvilken sammenhæng og på hvilken måde tidlige neoplasier i BE diagnosticeres under rutinemæssig ambulant endoskopi. De tre vigtigste resultater var: i) hos patienter med kort segment Barretts esophagus diagnosticeres næsten alle tidlige tumorer ved indeksendoskopi og ikke ved Barrett-overvågning; ii) ca. 40 % af alle tidlige neoplasier er endoskopisk usynlige og diagnosticeres kun ved hjælp af firekvadrantbiopsier; iii) den makroskopiske tumortype har en væsentlig indflydelse på detektionsraten for neoplasier .

I overensstemmelse med neoplasiens oprindelse vil SCC oftere blive fundet i den øvre og midterste del af spiserøret, mens EAC vil blive påvist i den nedre del af spiserøret.

Der kan udføres en målrettet biopsi i mistænkelige områder for at sikre endoskopistens diagnose . På grund af det faktum, at følsomheden for slimhindebiopsier til påvisning af øsofaguscarcinom når op på 96 %, når der udtages flere prøver , bør der tages mindst otte biopsier fra margenerne og midten af læsionen. Et alternativ er diagnostisk slimhinderesektion .

Staging of Esophageal Malignancies

Nøjagtige oplysninger om stadieinddeling er afgørende for at kunne træffe passende behandlingsvalg for esophageal cancer. Dybden af tumoren er afgørende for, om endoskopisk behandling er mulig, eller om der skal etableres tumormargener og/eller lymfeknudeinvolvering før eventuel kirurgisk resektion eller kemoradiation. Komplet stadieinddeling af spiserørskræft omfatter traditionelt endoskopisk ultralyd (EUS) og finnålsaspiration (FNA) sammen med tværsnitsbilleder. Talrige undersøgelser har vist, at EUS er bedre end computertomografi (CT) til både lokal tumor- (T) og nodal (N) stadieinddeling end EUS. Nøjagtigheden af T-stadiering nærmer sig 90 % ved overfladiske og delvist obstruerende spiserørskræftformer; nøjagtigheden falder dog i tilfælde af fuldstændig obstruerende tumorer, som forhindrer ekkoendoskopet i at passere gennem tumoren . Endosonografiske karakteristika ved maligne lymfeknuder omfatter størrelse >10 mm, runde og glatte træk, nærhed til den primære tumor og hypoekkogenitet . Nøjagtigheden af EUS til nodal staging alene på grundlag af disse akustiske kriterier nærmer sig 80 % . FNA af lymfeknuder øger nøjagtigheden af den nodale stadieinddeling til 92-98 % ved at anvende patologisk stadieinddeling som kriteriestandard . Der kan forekomme kontaminering af vævsprøver, når endoskopet krydser tumoren, og der skal tages hensyn til, at falsk-positiv FNA er mulig, når løsrevne maligne celler, der er til stede i det gastrointestinale lumen, opfanges af nålen .

En abdominal ultralyd og en CT-scanning af thorax og abdomen med flere skiver er nødvendige for at stadieinddele tumoren, før behandlingen påbegyndes.

Oplysningserklæring

Der er ingen konkurrerende interesser hos de tilknyttede forfattere.

Anderson LA, Cantwell MM, Watson RG, Johnston BT, Murphy SJ, Ferguson HR, McGuigan J, Comber H, Reynolds JV, Murray LJ: Sammenhængen mellem alkohol og refluksøsofagitis, Barrett-øsofagus og e-sofageal adenocarcinom. Gastroenterology 2009;136:799-805.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pandeya N, Williams G, Green AC, Webb PM, Whiteman DC: Alkoholforbrug og risikoen for adenocarcinom og pladecellekarcinom i spiserøret. Gastroenterology 2009;136:1215-1224.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Aymaz S, Huegle U, Mueller-Gerbes D, Dormann A: Maligne Obstruktion im Gastrointestinaltrakt. Gastroenterologe 2011;6:387-393.

Eksterne ressourcer

• Crossref (DOI)

Behrens A, Pech O, Graupe F, May A, Lorenz D, Ell C: Barrett-Karzinom der Speiseröhre: Prognoseverbesserung durch Innovationen in Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2011;108:313-319.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pohl J, May A, Rabenstein T, Pech O, Ngyuen-Tat M, Fissler-Eckhoff A, Ell C: Sammenligning af computerbaseret virtuel kromoendoskopi med eddikesyre til påvisning af neoplasi i Barrett-øsofagus. Endoscopy 2007;39:594-598.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Behrens A, May A, Wuthnow E, Manner H, Pohl J, Ell C, Pech O: Påvisning af tidlig neoplasi i Barrett-øsofagus – fokus på indeksendoskopi i kort-segment-Barrett-øsofagus med tilfældige biopsier (artikel på tysk). Z Gastroenterol 2015;53;53:568-572.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Gossner L, Ell C: Refluxösophagitis und prämaligne Läsionen des Ösophagus. Leitlinien der DGVS. www.dgvs.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/richtlinien- empfehlungen/2.1.1.Oesophagitis-praemaligneLaesionen.pdf.

Evans JA, Early DS, Chandraskhara V: The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2013;77;77:328-334.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Harrison R, Perry I, Haddadin W, McDonald S, Bryan R, Abrams K, Sampliner R, Talley NJ, Moayyedi P, Jankowski JA: Påvisning af intestinal metaplasi i Barretts esophagus: en observationel sammenlignende undersøgelse tyder på, at der er behov for mindst otte biopsier. Am J Gastro 2007;102:1154-1161.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C: TNM Classification of Malignant Tumors, ed 7. Oxford, Wiley-Blackwell, 2010.

Catalano MF, Van Dam J, Sivak MV Jr: Maligne e-sophageal strictures: Staging accuracy of endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1995;41:535-539.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Van Dam J, Rice TW, Catalano MF, Kirby T, Sivak MV Jr: High-grade malignant stricture is predictive of esophageal tumor stage. Risici ved endosonografisk evaluering. Cancer 1993;71:2910-2917.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Jacobson BC, Shami VM, Faigel DO, Larghi A, Kahaleh M, Dye C, Pedrosa M, Waxman I: Ballonudvidelse gennem skopet til endoskopisk ultralydstagning af stenoserende esophageal cancer. Dig Dis Sci 2007;52:817-822.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Nesje LB, Svanes K, Viste A, Laerum OD, Odegaard S: Comparison of a linear miniature ultrasound probe and a radial-scanning echoendoscope in TN staging of esophageal cancer. Scand J Gastroenterol 2000;35:997-1002.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ: A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 1997;45:474-479.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Artikel / Publikationsdetaljer

Copyright / Medicindosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, reproduceres eller udnyttes i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, herunder fotokopiering, optagelse, mikrokopiering eller ved hjælp af et informationslagrings- og informationssøgningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.