Dysosmia og Dysgeusia: En patients mareridt og en mulighed for at lære
En patient, der for nylig præsenterede sig med den mest forringede livskvalitet, jeg har set, siden jeg etablerede min klinik for smags- og lugtforstyrrelser i 1996, giver mulighed for at gennemgå udfordringerne ved at diagnosticere og håndtere parosmia og parageusia. Inden vi begynder, er det værd at definere parosmia og parageusia og de beslægtede fænomener phantosmia ogphantageusia.
Parosmia er en form for dysosmia, der henviser til en ubehagelig lugt, som udløses af en hvilken som helst eller en specifik lugt fra omgivelserne. Phantosmia er en form for dysosmia, der normalt er ubehagelig og forekommer spontant uden en udløser. Parageusia er en form for dysgeusia, som normalt er ubehagelig og udløses af en eller flere specifikke smagsoplevelser. Phantageusia er en form for dysgeusia, der normalt er ubehagelig og opstår spontant uden udløser.
Sagpræsentation
Min patient er en 73-årig mand, der for ca. et år siden udviklede parosmia, som kunne udløses af enhver lugt. Han sagde, at den udløste lugt lignede afføring og varede fem til 10 minutter og gentog sig hyppigt.
Omtrent samtidig udviklede han parageusia, når han tog mad eller drikke i munden og begyndte at tygge. Den smag, han beskrev, var en “forfærdelig”, sur, metallisk smag. I løbet af de næste tre måneder blev denne forfærdelige lugt og smag hyppigere og hyppigere, og han tabte sig 80 pund. Han fik en gastrostomisonde, fordi han ikke engang kunne nippe til vand uden at få de samme symptomer. Al mad og medicin blev givet gennem hans gastrostomisonde.
Hans forhistorie viste et fremragende helbred uden nogen nyere historie med hovedtraume, bihulebetændelse eller infektion i de øvre luftveje. Han blev behandlet for langvarig hypertension med lisinopril.
Han blev grundigt testet af sin familielæge og øre-næse-halslæge for at inkludere nasalendoskopi; MRI af hjernen, herunder medialtemporale lober; CT-scanning af bihuler; øvre GI; og standard laboratorieundersøgelser, som inkluderede skjoldbruskkirtelfunktion, vitamin B12 og folatniveau, sed rate, ANA, proteinelektroforese og zinkblodniveau.Alle disse tests var normale eller uspecifikke i resultaterne. Han gennemgik en hofteudskiftningsoperation tre måneder efter sine lugt- og smagsproblemer, og hans symptomer blev ikke forværret. Han havde ingen appetit og mistede al interesse for at spise. Han blev meget deprimeret og vidste ikke, hvor længe han kunne leve i denne tilstand med en sonde og ingen glæde ved livet.
Hans generelle medicinske og neurologiske undersøgelse var fuldstændig normal, bortset fra at han så afmagret ud og var meget deprimeret. Hans mund, tunge, tandkød og gane så alle normale ud, og han havde tilstrækkeligt med spyt.
Evaluering
Jeg testede hans lugt ved hjælp af University of Pennsylvania Smell Identification Test. Han opnåede en score på18/40, hvilket placerede ham i den moderate mikrosmiljøklasse. Han fik foretaget en smagsprøve (Taste Strip Test), som vurderer sødt, surt, bittert og salt ved forskellige koncentrationer. Han scorede 4/16, hvilket er moderat unormalt. En normal score er 9/16. Det var overraskende at konstatere, at ingen af lugtene i UPSIT-lugttesten eller smagsstofferne i smagstrimletesten udløste nogen dårlig smag eller lugt. Under min evaluering gav jeg ham prøver af MSG, krydderisalt og chilipulver for at se, om han kunne “smage” dem. Han syntes faktisk, at de var “velsmagende” uden at udløse nogen af hans symptomer.
Jeg mente, at han havde moderat anosmia, parosmia, hypogeusia og paragusia af ubestemt årsag.Jeg besluttede at forsøge at behandle hans parosmia og paraguesia, som potentielt kunne behandles, og som var hovedårsagen til hans manglende evne til at spise, depression, Peg tube og forfærdelige livskvalitet.
Behandling
Jeg satte ham på zinkgluconattabletter via gastrostomislange 40mg TID for at se, om dette ville forbedre hans paragusei som beskrevet af Heckmann, et al. i2005.1 Han var tidligere på et kort kursus med zincsulfat tidligt i hans lidelse, som var noteffektivt. Hvorfor Heckmann i sin publikation valgte zinkgluconat er uklart. For at afhjælpe hans parosmia fortalte jeg ham, at han skulle fylde 5-10cc normal saltvand i en sprøjte og, i hoved nedadvendt position, forsigtigt dryppe dennemængde i hvert næsebor. Når han rejste sig op, måtte han ikke snuse, så saltvandet blev i den høje næsehule for at forsøge at blokere for enhver udefra kommende lugt. Han skulle gøre dette fire til fem gange om dagen i en uge for at se, om det hjalp. Jeg gav ham også en recept på gabapentin for at forsøge at reducere hans dårlige lugte og smagsindtryk. Denne behandling havde været vellykket i seks af mine tidligere tilfælde af dysosmia og to tilfælde af dysguesia. Han startede med 300 mg ved sengetid og øgede i løbet af de næste fire dage dosis til tre gange om dagen via gastrostomisonde.
Patienten ringede til mig en uge senere og bemærkede, at hans parosmia var aftagende: den var af kortere varighed og mindre intens og blev ikke udløst af alle miljørelaterede lugte. Hans paraguesi var uændret, og han havde stadig brug for al ernæring via sonde. Tre uger senere var hans parosmia 90 procent væk, og paraguesien var 50 procent mindre (mindre intens og af kortere varighed). Han tog nu sine piller gennem munden og var i stand til at spise grøntsager, nogle supper og frugt, selv om kylling eller oksekød stadig udløste parageusia. Jeg øgede hans gabapent til 1200 mg om dagen. Han opdagede også, at hvis han spiste meget krydrede pommes frites, før han spiste sin almindelige mad, blev hans symptomer meget mindre. I løbet af de sidste 30 dage har han taget 10 pund på og har ikke længere en sonde til fodring. Hans depression er blevet markant bedre. Han er stadig på gabapentin og zinkgluconattabletter. Han bruger ikke længere saltvandsnæsedråber.
Diskussion
Dette tilfælde var usædvanligt i min erfaring på grund af forekomsten af parosmia og parageusia på samme tid, hvilket begge bidrog til vægttab og manglende evne til at spise og krævede behov for en gastrostomisonde for at overleve. Den nøjagtige årsag er uklar. En gennemgang af en del af litteraturen om årsager, naturhistorie og behandling af dysosmi og dysguesi viser, at der kun findes meget få “store” undersøgelser. De fleste er tilfælderapporter, og mange af behandlingerne er anekdotiske. Bonfils2 undersøgte 56 patienter med parosmia. Varigheden af deres parosmi varierede fra tre måneder til 22 år med et gennemsnit på 55 måneder. Alle patienterne rapporterede om olfaktorisk dysfunktion. Femoghalvfjerds procent havde nedsat lugtesans, og 25 procent havde totalt lugtesvigt. Alle tilfælde beskrev deres parosmia som en ildelugtende, rådden, rådden, kloaklugt eller brændt lugt. 18 procent af patienterne var ikke i stand til at identificere en lugt, der udløste parosmien.
22 procent af de undersøgte personer kunne identificere en udløsende faktor, som omfattede benzin (30 procent), tobak (28 procent), kaffe (28 procent), parfume (22 procent), frugt (primært citrusfrugter15 procent) og chokolade (14 procent). Halvfems procent af patienterne havde problemer med at identificere smagsstoffer.
Orsagerne til parosmia i denne store serie varinfektion i de øvre luftveje (43 procent),kronisk paranasal sinus sygdom (12 procent), hovedtraume (10 procent), giftig kemisk eksponering (syv procent), nasal kirurgi (to procent) og idiopatisk (26 procent). Den tidsmæssige sammenhæng mellem olfaktorisk dysfunktion og udvikling af parosmia er ikke enkel. I 57 procent af tilfældene opstod de samtidig. I de resterende 43 procent udviklede parosmien sig efter olfaktorisk tab. Dette varierede fra tre måneder (34 procent) til efter tre måneder (ni procent). Den gennemsnitlige tid var1,5 måneder efter olfaktorisk tab.
Der er to teorier om årsagerne til parosmia: Perifere og centrale. I den perifere teori tyder beviser på, at unormale olfaktoriske neuroner ikke er i stand til at danne et fuldstændigt billede af lugtstoffet. Dette stemmer overens med det kliniske træk i denne undersøgelse, at alle de parosmiske patienter har en intens lugttab.
Leopold3 anfører, at den perifere teori understøttes af histologien af det olfaktoriske organ hos de enkelte patienter, som viser et nedsat antal neuroner, flere umodne end modne neuroner og en forvrænget vækst af olfaktoriske axoner.
For patienter, der udvikler umiddelbar parosmia med olfaktorisk tab, kan den ephaptiske transmission mellem de afbrydede axoner og andre, der innerverer den olfaktoriske pære, resultere i et forvrænget signal som reaktion på et duftstof.
En central teori om parosmia er stadig levedygtig, der hævder, at det er de integrative eller fortolkende centre i hjernen, der danner parosmia. Leopold3 angav i sin artikel, at støtten til en central teori om udvikling af parosmia er, at olfaktoriske auraer kan ledsage anfald, og at excision af olfaktorisk epithel hos nogle af hans patienter stadig efterlader en fornemmelse af, at den “dårlige” lugt kommer, men at den aldrig indtræffer.
Den kendsgerning, at gabapentin eller andre anfaldsmedicin kan forbedre parosmien, og at de virker perifert og centralt, understøtter begge disse teorier.
Behandling af dysosmi
Patienterne skal forsikres om, at deres tilstand ikke repræsenterer en progressiv lidelse og i sidste ende vil forsvinde. Da størstedelen af dysosmipatienterne har lugttab, skal de rådgives om sikkerhedsspørgsmål som f.eks. røg- og carbonmonoxiddetektorer, om ikke at spise åbne fødevarer uden datomærkning og om at få familiemedlemmer til at overvåge deres brug af parfume og deodorant.
Der synes ikke at være nogen særlig henvisning til brug af normal saltvand i næsen mod parosmier.Leopold3 nævner dette i sin artikel og angiver, at det er effektivt hos 50 procent af hans patienter. Ifind en lignende erfaring. Behandlingen foregår ved, at man tager 10cc normal saltvand og putter det i hver næsebor i nedadvendt stilling. Efter 20 sekunder skal personen sætte sig op og lade saltvandet blokere den øverste del af næsepassagen, hvor lugtorganet befinder sig. Det anbefales at gøre dette tre til fire gange om dagen. Hovedformålet er, at saltvandet skal blokere for, at lugte ikke kommer i kontakt med det olfaktoriske organ.
Anvendelsen af antikonvulsiva ved dysosmi er for det meste anekdotisk uden en offentliggjort serie. Dr.Leopold nævner brugen heraf, men beskriver ikke nogen detaljer. Jeg har brugt gabapentin til at behandle otte patienter med dysosmi, herunder dette tilfælde. Seks havde parosmia og to havde phantosmia. Der var en 90 procents forbedring hos fem ud af seks parosmiapatienter og en med phantosmia med 900-2000 mg dagligt i tre delte doser. Jeg bruger kun gabapentin i de tilfælde, der ikke eller ufuldstændigt reagerer på de normale saltvandsnæsedråber. Størstedelen af mine patienter fik gabapentin i seks måneder eller længere, for når dosis blev nedsat tidligere end seks måneder, vendte symptomerne tilbage. Kun to af mine patienter er helt ude af gabapentin uden tilbagevendende symptomer, sandsynligvis på grund af den spontane tilbagevenden af deres symptomer. Jeg har prøvet zonisamid i et tilfælde af parosmia på 100 mg/dag med 75 % forbedring.Ingen af disse patienter har haft nogen væsentlige bivirkninger af disse lægemidler. Det er vigtigt, at doserne af hvert lægemiddel øges langsomt hver uge for at nå op på de passende dosisniveauer, der er nævnt ovenfor. På grund af alvoren af dette tilfælde, der er rapporteret, blev det besluttet at øge hans dosis meget hurtigere – i mindre end en uge.
Leopold3 beskrev sin første erfaring i 1988 med at udskære olfaktorisk epitel ved nasalendoskopi i forbindelse med intraktabel phantosmia. Hans patient blev helt rask fra dysosmien (phantosmien) og havde en vis residual lugttab. Han har beskrevet 18 af disse indgreb i 10 tilfælde i løbet af en 13-årig periode. Hans kriterier for operationen var uoprettelig phantosmia fortrinsvis i en unilateral nostril og midlertidigt elimineret præoperativt med intranasal kokain. Alle tilfælde undtagen ét blev fuldstændig helbredt fra deres phantosmier. Hensigten med operationen var at skære alle olfactoryaxonerne over og ødelægge alle forbindelser mellem de nasale hulnerver og olfaktoriske bulb.
Det er ikke klart, hvorfor han kun valgte phantosmiakaserne og ikke parosmia. På trods af dette overvejede jeg denne operation for min patient, hvis han ikke forbedrede sig, selv om han måske stadig var plaget af sin svære paragasi. Opfølgende lugttest hos Leopolds patienter over 11 år viste ingen ændring hos fem ud af 10, forbedring hos to ud af 10 og nedgang hos tre ud af 10 sammenlignet med niveauet før operationen. Histologiske ændringer, som tidligere nævnt i hans tilfælde, viste perifere nerveskader med store fascikler uden neuroner. Den store gåde i denne behandling er, hvorfor den olfaktoriske funktion vender tilbage efter at have skåret alle olfaktoriske nerver over.
Behandling af dysgeusia
Du stiller måske spørgsmålstegn ved, om min patient virkelig havdedysgeusia. Kunne det ikke være muligt at putte mad i munden på ham, så fødevaremolekylerne kunne rejse retronasalt til lugtorganet og give en meget ændret smag?Patienten fortalte mig, at når maden kom ind i munden og kun rørte tungen, udviklede han paraguesien, og hans smagsprøver var meget unormale, hvilket fik mig til at tro, at han havde primær paraguesi.
I min gennemgang af dysgeusia kunne jeg ikke finde andre rapporterede store serier end Heckmann.1 I deres 116 tilfælde af dysgeusia var 50 idiopatiske, og resten skyldtes allergi over for tandmaterialer, dårlig mund- og tandhygiejne, dårligt kontrolleret diabetes, nedsat spyt på grund af nogen medicinering eller sygdomme i spytkirtlen, lavt zinkindhold, lavt skjoldbruskkirtelniveau og bivirkninger fra mange lægemidler.4
Der er mange anekdotiske rapporter om behandling af dysgeusia, som tyder på forbedring og værd atry. Jeg har anvendt disse behandlinger på nogle af mine patienter med varierende succes.
1. Cepacol sugetabletter med benzocain. Patientenskal tage sugetabletter før måltidet. Kan hjælpe på smerter.
2. Xylocain 0,5-1,0 % mundgel. Påføres to gange om dagen.
3. Gabapentin (Neurontin). Antikonvulsivt middel. Denne kategori af lægemidler virker sandsynligvis ved at ændre eller blokere unormale elektriske udladninger, der stammer fra det perifere beskadigede lugte- eller smagsorgan samt ændrede centrale hjerneforbindelser. Begynd med 300 mg ved sengetid og øg langsomt over syv til ti dage til 900-1200 mg i opdelte doser. Jeg har haft succes hos fire patienter, når mulighed et og to (ovenfor) har slået fejl. Jeg mener, at dette var en succes i det aktuelle tilfælde.
4. Zonisimid (Zonegran). Antikonvulsivt middel. Start på50mg om morgenen dagligt og efter en uge øges til100mg om dagen. Dette middel har været nyttigt i nogle af mine tilfælde af dysosmia eller dysgeusia.
5. Zinkgluconat 140mg/dag. Denne intervention har været moderat effektiv, med forbedret smag, humør og dysgeusia hos 50 procent af patienterne.1 Heckman randomiserede 50 patienter med idiopatiskdysgeusia til 140mg zinkgluconat og placebo.De vurderede respons på en smagstest og selvvurderede dysgeusiaen og rapporterede ingen bivirkninger af behandlingen. Der blev ikke fundet nogen signifikant stigning i zink. Dette skyldes sandsynligvis, at zink er et sporstof og hurtigt overføres til cellerne. Høje doser på over 140 mg/dag har været kendt for at forårsage anæmi, leukopeni og GI-symptomer.7 Zinkets værdi er blevet rapporteret til at hjælpe med at regenerere smagsløbsceller og påvirke aktiviteten af carbonicanhydrase i spyt, som er vigtig for nedbrydningen af fødevarer i vores mund.
6. Stimulering med isterninger. Patienten skal putte en lille isterning i munden i et minut lige før måltider. Fujiyama5 beskrev en ældre patient, som havde mistet evnen til at fornemme sødme.Når hun spiste meget søde fødevarer, fik hun en dårlig sur smag. Hendes smagstest viste en høj tærskel for salthed. Forfatteren besluttede at putte en isterning i hendes mund i et minut, hvilket sænkede den orale temperatur med 5 grader.De testede hendes smagsevne igen, og hendes salthedsgenkendelse blev forbedret. Hun blev bedt om at putte en isterning i munden før hvert måltid. Efter en måned rapporterede patienten til sine læger, at hun kunne genkende sødt igen og sænkede sin tærskel for alle andre smagsstoffer.
Der har i litteraturen været dokumentation for, at de gustatoriske nervefibre er følsomme over for temperaturændringer via termosensitive ionkanaler. En termofølsom kanal kaldet TRPM5 er til stede i smagsløbsceller og kan give en stejl temperaturafhængighed i behandlingen af smagsoplevelsen.Derfor, siger forfatterne, kan den påviste genvinding af hendes smagsfølsomhed hos denne patient måske skyldes et samspil mellem smags- og kulde-signaler. Patienten rapporterede fuldstændig genvinding af sin søde smag efter kuldebehandlingen, og den tidligere sure smag (dysgeusia) blev elimineret. Forfatterne spekulerer i, at kuldebehandling kan forbedrecirkulationen i tungen, og at smagsfølsomheden derefter genoprettes. Der er behov for flere undersøgelser, men denne intervention bør dog forsøges hos nogle af vores patienter.
6. Kunstigt spyt. Hvis der ikke er tilstrækkeligt spyt, skal man prøve kunstigt spyt før hvert måltid.
7. Mirtazapin 15 mg ved sengetid. Kalpana, et al.6rapporterede et tilfælde af en ældre kvinde, der udvikledeotitis media. Hun fik antiobiotisk levofloxacin500mg om dagen. Efter 10 dage udviklede hun en spontan metalagtig smag. Hendes mad smagte som galde, hvilket forårsagede appetitløshed og vægttab.Denne dysgeusia fortsatte tre uger efter, at herantibiotikaet blev stoppet. Hun havde ingen lugtproblemer, men lugtesansen blev ikke testet. Hun havde en lang historie med depression og var på fluoxetin i mange år. en psykiater så hende og ændrede fluoxitin til Mirtazapin. Patienten rapporterede, at hendes dysgeusia var fuldstændig forsvundet i løbet af fire til fem dage efter at hun var begyndt med Mirtazapin. Mirtazapin er et noradrenergisk og specifikt serotonergt antidepressivum. Hvordan og hvorfor det virkede i dette tilfælde er ikke klart. Der er behov for flere undersøgelser.
De fleste af de nævnte behandlinger for dysosmia og dysgeusia er ikke blevet videnskabeligt undersøgt for at vise deres fordele. Men de symptomer og den forringede livskvalitet, som disse lidelser medfører hos vores patienter, bør få os til at afprøve disse behandlinger enkeltvis eller i kombination. De fleste er meget sikre, og patienter, som mine, er meget taknemmelige.
En version af denne artikel blev offentliggjort i tidsskriftet Chemosense. Dr. Devere har ingen relevante oplysninger.
- Heckmann S.M., et al. Zinkgluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.