Echogenicitet
Endometrial Echogenicity: a Biomarker for Progesterone Action
Echogenicitet afspejler de forskellige vævsinteraktioner med ultralyd. Vævs echogenicitet varierer fra næsten sonotransparent, som det forekommer i visse bestanddele af kroppen, navnlig vand, til den højeste echogenicitet, der frembringes af luft (til stede i tarmene). På gråskala-billeddannelse er lav ekkogenicitet, som f.eks. vand, almindeligvis afbildet med sort, mens høj ekkogenicitet vises med hvidt. Typisk afbildes fast væv med mellemliggende ekkogene egenskaber ved hjælp af gråtoner, hvor den endelige grad afhænger af vand- og/eller luftindholdet og antallet af sådanne mellemfaser. I livmoderen forbliver myometriums ekkogenicitet konstant i hele menstruationscyklussen og efter forskellige hormonbehandlinger. I modsætning hertil varierer endometriums echogenicitet mellem den follikulære og luteale fase i menstruationscyklus og som reaktion på eksogene hormoner.
I et prospektivt forsøg på 80 infertile patienter viste Forrest og kolleger105 , at endometriums echogenicitet stiger efter ægløsning under påvirkning af progesteron. Disse forfattere var de første til at erkende de hypoekkoiske karakteristika ved endometriet i den follikulære fase (Fig. 35.4). Endometriet er karakteriseret ved et hypoekkoisk funktionelt lag afgrænset af de hypoekkoiske basale lag med den centrale hypoekkoiske linje produceret af interfasen af det virtuelle endometriale hulrum. Tilsammen giver det hypoekkoiske funktionelle lag af endometriet og dets ydre grænser det typiske tre-linjemønster.
Forandringer i endometriens ekkogenicitet ses kort efter ovulationen. Endometriet får gradvist sine hyperechoiske træk, der er karakteristiske for lutealfasen, begyndende fra endometrium basalis-laget og ekspanderende opad. Forrest og kolleger105 observerede et hyperechoisk endometrium hos 78 % af de kvinder, der blev scannet i den luteale fase. Ligeledes identificerede Templetons gruppe en lignende sekvens af ændringer fra hypoekkogent endometrium i den follikulære fase til et primært hyperechogent mønster i lutealfasen i stimulerede cyklusser.68 De sonografiske ændringer fra den follikulære fase til dem, der er karakteristiske for lutealfasen, begynder at være synlige inden for 48 timer efter ægløsning. Den hyperechoiske transformation af det funktionelle lag af endometriet tager 4 til 7 dage at gennemføre.
Grunfeld og kolleger undersøgte de ændringer i endometrial echogenicitet, der fandt sted hos 18 kvinder, der modtog sekventiel behandling med E2 (0,2 til 04 mg/dag, transdermalt) og progesteron (50 mg/dag IM) som forberedelse til IVF med donoræg.106 Vaginal ultralyd blev udført fra før starten af progesteronadministrationen og derefter hver 3. dag indtil den 8. dag med progesteron, hvor der blev foretaget en endometriebiopsi. Endometrial ekkogenicitet blev scoret som mønster I, der viste et tredobbelt linjemønster før starten af progesteronbehandlingen, til mønster III, der viste fuld hyperechoisk transformation af laget fucntionalis fra lamina basalis hele vejen til endometrial lumen (Fig. 35.5). Disse forfattere konkluderede, at endometrial tykkelse var en dårlig diskriminator mellem avancerede og forsinkede stromale forandringer på endometriebiopsier. Omvendt korrelerede graden af hyperechogene ændringer på ultralyd (fuldstændige eller delvise) med graden af fremskredenhed af luteale ændringer (kondensation, prædecidualisering) i det endometriale stroma. Alle kvinder, hvis endometriebiopsi afslørede forsinkede sekretoriske forandringer i endometrialkirtler og stroma, havde ultralyd, der viste delvist hypoekkogene billeder (mønster II) (Fig. 35.6).
Ved analyse af endometrial echogenicitet dagen efter hCG-administration i ART observerede Gonen og Casper et typisk hypoekkogent tredobbelt linjemønster hos 49 % (60/123) af forsøgspersonerne.107 I denne undergruppe af ART-deltagere var graviditetsraten 30 % (18/60), hvilket var betydeligt højere end det tal, der blev opnået i hele kohorten (19,5 %). Omvendt blev der fundet et fuldt og delvist hyperechogent endometrium hos 33 % (41/123) og 18 % (22/123) af kvinderne, hos hvem graviditetsfrekvensen på henholdsvis 9 % og 9,1 % var markant lavere end hos deres hypoekkogene modstykker. De oprindelige data fra Casper og Gonen om den dårlige prognoseværdi af et hyperechoisk endometrium i den sene follikulære fase af ART blev i vid udstrækning bekræftet i andre publikationer,108-113 mens andre ikke fandt denne sammenhæng.114-115
I et forsøg på at analysere, hvordan ultralydsdata, nemlig ekkogenicitet, kunne afspejle endometriens modtagelighed, undersøgte vi endometriens udseende på ultralyd på dagen for hCG-administration i 228 på hinanden følgende COH-cyklusser.116 Vi inkluderede kun kvinder yngre end 38 år, hvis uteri var morfologisk normalt og i en position, der gav optimal visualisering på ultralyd. Ultralydsbilleder blev digitaliseret og analyseret ved hjælp af et computerassisteret system, der er designet til at måle graden af endometrial echogenicitet (Fig. 35.7). Specifikt undersøgte vi graden af de hyperechogene forandringer, der udvikler sig fra det basale endometrium og opad under den follikulære-luteale overgang, som beskrevet i E2- og progesteroncyklusser,106 men til tider rapporteret i ART før eksponering for progesteron, på tidspunktet for hCG-administrationen.107 Vores resultater viste, at i den udvalgte population af IVF-kandidater havde 34/228 (14 %) et fuldt hypoekkoisk triple-line endometrium (mindre end 30 % hyperechoisk i bunden af endometriet), mens 28/228 (12 %) havde et fuldt hyperechoisk endometrium (mere end 70 % hyperechoisk invasion af funktionalis-laget).116 De resterende 166 kvinder havde 4 grader af progressive hyperechoiske ændringer, der strakte sig fra 31 % til 40 % til 61 % til 70 % af det fulde funktionalis-lag. Demografiske, hormonelle og biologiske karakteristika for hver af disse grupper var ens, herunder endometrialtykkelse og plasmaprogesteronniveauer, som forblev under 1 ng/mL i hver gruppe. Sidstnævnte observation indikerer, at den for tidlige stigning i echogenicitet, der ses hos visse IVF-patienter, ikke er et resultat af for tidlig luteinisering med øget progesteronproduktion. Endelig var antallet af overførte embryoner også ens i alle seks grupper; i hvert tilfælde blev der overført to til fire embryoner (som det var almindeligt at gøre i 1990’erne). Graviditets- og embryoimplantationsraten varierede imidlertid meget mellem de forskellige ekkogenicitetsbaserede grupper. Fra en højeste værdi på henholdsvis 59 % og 16 % for den hypoekkogene gruppe faldt den til henholdsvis 23 % og 3 % for den hyperechogene gruppe, med gradvist faldende resultater for stigende ekkogenicitet i de mellemliggende grupper (Fig. 35.8).
I en anden undersøgelse vurderede vi endometriel echogenicitet på dagen for hCG-administration, ægudtagning og embryotransfer (dag 2) hos patienter, hvis plasmaprogesteron var under eller over cut off-værdien på 0,9 ng/mL.117 På dagen for hCG var den gennemsnitlige hyperechoiske transformation af funktionalislaget i endometriet ens i de to grupper på henholdsvis 40 % og 41 %. I løbet af de 4 dage, der fulgte efter hCG-administrationen, var den hyperechogene transformation imidlertid meget hurtigere i gruppen med højt progesteronindhold med værdier på henholdsvis 70 % mod 63 % ved oocytudtagning og 90 % mod 79 % på tidspunktet for embryooverførsel (ET).
Det histologiske grundlag for den for tidlige hyperechogene transformation, der ses hos visse IVF-kvinder, er fortsat uklart. Under den follikulære-luteale overgang er det blevet antaget, at udviklingen af spiralarterier og kirtlernes oprulning, som finder sted under påvirkning af progesteron, forårsager stigningen i echogenicitet. Det forhold, at progesteron var lavt (mindre end 1 ng/mL) hos de kvinder, der viste for tidlig ekkogenicitet, udelukkede denne enkle forklaring. Arbejde fra Devroeys hold, der udførte endometriebiopsier på dagen for oocytudtagning i cyklusen for embryooverførsel, bekræftede, at for tidlig lutenisering ikke forklarede den tidlige hyperechogene transformation.118,119 Dette efterlader os uden nogen forklaring på den stigning i echogenicitet, der er fundet hos visse kvinder på dagen for hCG-administration i ART, en observation, der har en ildevarslende prædiktiv værdi for ART-resultatet.
Der er betydelige forskelle mellem studierne i den prædiktive værdi af forskellige echogene mønstre på dagen for hCG, oocytudtagning og embryooverførsel, som der ikke umiddelbart findes nogen forklaringer på.120 Vi mener, at en del af variationen i de rapporterede ultralydsmønstre stammer fra metodologiske problemer. For eksempel vil endometriumet hos kvinder, hvis uteri er i en mellemliggende position, sandsynligvis fejlagtigt fremstå hyperechoisk på grund af, at ultralydsstrålen har en tendens til at ramme endometriekirtlerne i en vinkel i stedet for at være parallel med kirtlerne, når uterus er i en udpræget anteverted eller retroverted position. I et upubliceret forsøg udførte vi manuelle rotationer af nyligt fjernede uterier før en ultralydssondering. Dette bekræftede, at det hypoekkoiske mønster, der opnås, når livmoderen holdes i anteverted eller retroverted position før sonderingen, bliver hyperechoisk, når den mellemliggende position efterlignes.73 For nylig har Dietterich og kolleger angivet, at transabdominal screening sandsynligvis begrænser muligheden for falsk interpetation.101