Elektrofysiologisk undersøgelse af luft- og knogleledelse hos børn på 2 måneder eller derunder
ORIGINAL ARTIKEL
Elektrofysiologisk undersøgelse af luft- og knogleledelse hos børn på 2 måneder eller derunder
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. i tale- og hørelære – PUC-SP, tale- og hørelærer
IIPhD i folkesundhed – USP, Tale- og hørelæge
IIIPhD i medicin – FMUSP- Otorhinolaryngolog – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Postadresse
SUMMARY
Differentialdiagnosen af høretab med luft- og knogleauditory Brainstem Response hos små børn er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt i Brasilien.
MÅL: At sammenligne luft og knogle Auditory Brainstem Response-resultater hos børn under 2 måneder med normal hørelse.
STUDIEUDFORMNING: Klinisk med tværgående kohorte.
MATERIALER OG METODER: 12 børn, der bestod hørescreeningen, blev evalueret ved hjælp af luft og knogle Auditory Brainstem Response. Der blev ikke anvendt kontralateral maskering ved benledningstesten. Svarene blev sammenlignet og analyseret ved hjælp af McNemar-test og gentagne målinger af varianstest.
RESULTATER: Der var ingen statistiske forskelle mellem luft- og knoglekonduktions Auditory Brainstem Response-tærskelværdierne (p>0,05). Knogleledningslatens for bølge V var statistisk set højere end luftledningslatens (p=0,000).
KONKLUSION: Der var overensstemmelse mellem de registrerede resultater for luft- og knoglelednings Auditory Brainstem Response for tærskelintensiteter; latensen for knogleledningsbølge V var statistisk set højere end luftledningslatens.
Nøgleord: audiologi, auditivt fremkaldt respons, barn, tidlig diagnose.
INDLEDNING
Det auditive systems helhed er ekstremt vigtigt for menneskets udvikling, da hørelse er vejen til at tilegne sig sprog og tale – midler, gennem hvilke barnet organiserer og forstår universet, overfører følelser, forstår andre, interagerer med omgivelserne og tilegner sig viden.1
Så meget, at hørehæmmede kan have vanskeligheder med sproglig udvikling, både mundtlig og skriftlig, med kognition og socio-emotionel udvikling. For at det skal være muligt at overvinde dem ved at forbedre kommunikationen og indlæringskapaciteten. Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 anbefaler, at børn med høretab bør identificeres ved hjælp af en universel neonatal hørescreening (UNHS) og henvises til diagnose og intervention så tidligt som muligt.
I USA fandt man i en undersøgelse foretaget i Rhode Island en prævalens på 3,24 børn med alvorlig til dyb sensorineural hørenedsættelse (HI) for hver 1000 fødsler.3 Hvad angår luftledningsforstyrrelser, viste den samme undersøgelse en prævalens på 20:1000.3
Med sådanne tal anbefaler JCIH2 , at UNHS udføres ved udskrivelsen af nyfødte fra hospitalet eller i den første måned af livet. I de tilfælde, hvor screeningen finder en fejl, bør barnet henvises til en øre-næse-halslæge og en tale- og hørelæge med henblik på at afslutte diagnosen indtil den tredje levemåned, således at en terapeutisk intervention kan ske inden den sjette måned.
For at bekræfte diagnosen HI skal der foretages et batteri af objektive test, såsom akustisk immitans, transient stimulus (TSOAE) og forvrængningsprodukt (DPOAE) otoakustiske emissioner (OAE), Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) og auditiv adfærd, der hos børn under 6 måneder måske ikke svarer præcist til småbørns høreacusitet.
BAEP er en test, der vurderer den neurale synkronisering fra en ekstern lydstimulus, der genererer et komplekst respons, som repræsenterer aktiviteten af nogle anatomiske strukturer. Sammen med andre test giver den os mulighed for at vurdere hørelsen, da den evaluerer hørenervernes integritet (VIII. kranienerve) hele vejen til hjernestammen4 .
Så kan BAEP-optagelsen blive påvirket, når der er en vis lydledningsforstyrrelse (sensorineuralt eller konduktivt høretab) eller en ændring i den neurale ledelse (f.eks. en vis auditiv neuropati eller en tumor).5,6,7
Den BAEPs-udløsende stimulus, som regel et klik, kan gives ved luftledning (AC), som normalt udføres, eller ved knogleledelse (BC) ved hjælp af en knoglevibrator, der placeres på den postero-superior aurikulære del i 45° afstand fra den ydre akustiske meatusåbning.8
I de tilfælde, hvor AC BAEP er ændret hos nyfødte, anbefales det at foretage en BC BAEP2,4,7,9, på grund af prævalensen af konduktivt høretab i denne population, som tidligere nævnt, samt på grund af diagnosens vanskelighed i denne aldersgruppe. I sådanne tilfælde ser vi, når vi sammenligner resultaterne, at BC BAEP-tærsklen ligger inden for normalområdet9-12 , og at AC BAEP-tærsklen er forhøjet.
Der er ikke desto mindre meget få forskningsartikler, der anvender BC BAEP, og litteraturen viser mange protokollstridigheder, hvilket gør det vanskeligt at klassificere et resultat som normalt, dets sammenligning med AC-resultater og følgelig den kliniske anvendelighed af denne metode. Målet med den foreliggende undersøgelse var således at sammenligne AC- og BC BAEP-svar hos børn på op til 2 måneder uden høretab.
MATERIALER OG METODER
Denne undersøgelse blev udført på afdelingen for elektrofysiologi i vores institution fra marts til april 2004. Projektet blev godkendt af den etiske komité på vores universitet i henhold til protokol nr. 0142/2003 og af dets forskningsudvalg.
Vi evaluerede tolv børn med en gennemsnitsalder på 20 dage (standardafvigelse på 7,89 dage) fra den neonatale hørescreeningstjeneste, hvis forældre accepterede at deltage i denne undersøgelse og underskrev en formular om informeret samtykke.
Inklusionskriterier var:
ingen klager over barnets hørelse;
ingen præ-, peri- og/eller postnatale komplikationer eller risikofaktorer for hørenedsættelse i henhold til JCIH2;
tympanometri af type “A” med en compliance peak omkring 0 daPa, hvis variation ikke ville overstige -100 daPa (GSI 33 immitancemeter med en 226 Hz-sonde);
tilstedeværelse af transiente otoakustiske emissioner (TSOAE) med en generel reproducerbarhed på ³ 50 % og med mindst de tre sidste frekvensbånd med et støj-signalforhold på 6 dBpSPL og en sonde lydstabilitet på ³ 75 % (ILO292 – Otodynamik);
opmærksomhedsreaktion på lyd og cochleo-øjelidrefleks for henholdsvis reco-reco- og agogô-instrumenterne;
tilstedeværelse af bølger I, III og V med absolutte interpeak- og latenstider inden for normale intervaller for alderen under BAEP-undersøgelse ved 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
De børn, der ikke opfyldte ovennævnte kriterier, blev henvist til otorhinolaryngologisk og tale- og høreundersøgelse.
Vi registrerede BAEP-bølger af AC og BC ved hjælp af version 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems-enheden, med børnene under naturlig søvn og normalt efter et måltid.
Referenceledningerne blev anbragt på højre (A2) og (A1) mastoidben, og de strømførende (Fz) og jordelektroder (Fpz) blev anbragt på panden efter korrekt hudrensning, og impedansen mellem elektroderne blev anset for at være mindre end 5.000 ohm.
For at optage BAEPs-bølger ved AC anvendte vi EARTONE 3ª indsættelsestelefoner med korrekt tilpasning til nyfødte. Vi undersøgte bølger I, III og V i intensiteterne 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL og 30 dBHL.
Til BC BAEP-optagelse anvendte vi en Radioear B-71 knoglevibrator, der blev anbragt på den postero-superior øreparti, fastgjort med en 1582 model, 5 cm bred, selvklæbende 3M Coban elastikbånd, med en effekt på 400 ± 25 g, målt af en model 8264-M skaleret Ohaus – Spring Scale. Bølge V blev undersøgt i intensiteterne 40dBHL og 30 dBHL. Testen blev udført uden kontralateral maskering.
De parametre, der blev anvendt til BAEP-optagelser, er afbildet på skema 1.
For at sammenligne de resultater, der blev opnået med Ac og BC, anvendte vi:
1-tilstedeværelse eller fravær af bølge V ved BC i intensiteterne 40 og 30 dBHL med eller uden bølge V ved AC i højre og venstre øre for hver deltager (95 % konfidensinterval) på følgende måde:
40 dBHL: bølge V VO x bølge V VA RE
40dBHL: bølge V VO x bølge V VA LE
30 dBHL: bølge V VO x bølge V VA RE
30 dBHL: bølge V VO x bølge V VA LE
2-BC bølge V latensmiddelværdier med AC bølge V latensmiddelværdier på både højre og venstre øre ved intensiteter på 40 og 30 dBHL.
Den første sammenhæng blev testet ved McNemar-test og den anden ved variansanalyse med gentagne foranstaltninger i henhold til tidligere beskrevne metoder.13 For begge anvendtes et statistisk signifikansniveau på p£ 0,05.
RESULTATER
Ved 40 dBHL reagerede alle de vurderede børn (100 %) både ved luft- og knogleledning; og 11 børn (92 %) reagerede ved luft- og knogleledning i højre side. Ved 30 dBHL viste 75 % og 58 % af børnene respons både for AC og BC på henholdsvis højre og venstre øre. (Tabel 1, 2 og 3)
Tabellerne 4 og 5 viser responsforekomsten for hvert øre i AC og BC og ved hver intensitet med deres respektive konfidensintervaller og p-værdier. Vi bemærkede, at der ikke var nogen statistiske forskelle i responserne mellem de to veje ( p>0,05).
Med hensyn til AC-bølge V latenstid registrerede vi ved 40 dBHL en middeltid på 7,39 ms med et minimum på 6,35 ms og et maksimum på 8,6 ms. Og ved 30 dBHL, ved AC, registrerede vi en gennemsnitlig tid på 7,94 ms, med et minimum på 6,75 ms og et maksimum på 9,7 ms.
Med hensyn til BC, ved 40 dBHL, registrerede vi en gennemsnitlig tid på 9,18 ms, med et minimum på 8,45 ms og et maksimum på 9,55 ms. Og ved 30 dBHL, ved BC, registrerede vi en middeltid på 9,72 ms; 9,05 ms den mindste og 10,7 ms den højeste registrerede tid.
Figur 1 viser de middelværdier for latenstider, der er fundet ved AC og BC.
DISKUSSION
BBC BAEP, selv om den registreres og fortolkes som sin AC-modpart, bærer dog nogle særheder. Ved udførelsen af denne protokol havde vi nogle vanskeligheder, som bør nævnes med henblik på fremtidige undersøgelser.
Knoglevibratoren udsender elektromagnetisk energi, som forstyrrer optagelsen og forårsager artefakter.4,9,14-16 For at minimere disse artefakter bør vibratoren placeres så langt væk som muligt fra ledningen, sidstnævnte bør placeres på øreflippen eller i øregangen eller endog anvende stimuli med alternativ polaritet.9 I den foreliggende undersøgelse anvendte vi alternativ polaritet, men vi var ikke i stand til at montere ledningen på øreflippen, idet vi holdt den i den postero-superiore øreregion.
Disse elektromagnetiske artefakter gør det vanskeligt at visualisere bølge I og III, og på grund af det valgte vi kun at undersøge bølge V. Desuden er den maksimale intensitet, der udsendes af knoglevibratoren, på ca. 50 dBHL, og dette genererer en lille responsamplitude9,10,14 , hvilket gør det endnu vanskeligere at identificere de mere distale bølger. Denne begrænsede dynamiske bølge gør det vanskeligt at stille en differentialdiagnose af et alvorligt/fundært sensorineuralt høretab fra et alvorligt/fundært blandet høretab.14
Både knoglevibratorens position og effekt er i stand til at ændre bølge V-latenstiden.15 Derfor skal knoglevibratoren altid anvendes i samme position og med samme effektniveau hos alle forsøgspersoner; hvis ikke, kan testen give en lang latenstid, ændret i forhold til standarden. Derfor brugte vi en vægt som middel til at holde en konstant kompressionskraft på det elastiske bånd, der holder knoglevibratoren, konstant.
Der er også et problem med at maskere det kontralaterale øre. Den klik interaurale dæmpning ved knogleledning hos børn under 1 år er på ca., 25 til 35 dBHL, der hovedsagelig er nødvendig for stærkere intensiteter, for at maskere det ikke-testede øre.14 Således er det ved intensiteter op til 35 dBHL ikke nødvendigt at bruge kontralateral maskering, når vi tester nyfødte og små børn.14 De nævner også maskeringsvanskeligheder hos små børn, f.eks. i tilfælde af dem, der sover over det ikke-testede øre, da de let kan vågne ved manipulation af det, og også i tilfælde af bilateral konduktivt høretab. 14
I denne første undersøgelse valgte vi på grund af børnenes alder, tilstedeværelsen af otoakustiske emissioner under hørescreeningen (inklusionskriterier) og stadig fordi vi på det tidspunkt ikke havde nogen praktisk erfaring med BC BAEP, ikke at anvende kontralateral maskering. Ikke desto mindre tror vi på behovet for og relevansen af BC BAEP med kontralateral maskering til senere klinisk anvendelse, da der kan være unilateralt høretab med screeningssvigt i denne side, og maskering er den eneste mulighed, vi har for at isolere ørerne og få pålidelige resultater for højre og venstre øre separat.
Ved sammenligning af tilstedeværelsen af bølger V opnået af AC og BC i intensiteterne nær den auditive tærskel, opnåede vi ikke statistisk signifikante forskelle, hvilket indikerer, at der er en responsoverensstemmelse for BAEP’er opfanget af begge veje hos normale børn, og yderligere tyder på, at en forskel mellem begge spor indikerer konduktivt høretab. Ved at analysere resultaterne fra tabel 5 ser vi desuden, at hvis VO-responset anvendes som et normalitetskriterium ved 30 dBHL, er sandsynligheden for at have klassificeret et barn med normal hørelse forkert på 0,17 (1-0,83).
Disse data bekræfter dem fra andre undersøgelser16,17 , hvilket tyder på, at den elektrofysiologiske tærskelforskel, der registreres af AC og BC (gap), kan indikere den konduktive komponents størrelse, ligesom vi har med adfærdsaudiometri.
Med hensyn til bølge V-latenstid, hvor vi sammenlignede gennemsnitsværdierne fra optagelsen opnået ved luftledning med bølge V-optagelser ved benledning ved intensiteterne 40 og 30 dBHL, opnåede vi latensværdier, der var statistisk set højere hos BC sammenlignet med AC (p = 0,000), (figur 1), uanset den testede intensitet (p = 0,856). Mange forfattere rapporterer, at BC-registreret latenstid er højere end AC15-18, og dette kan skyldes forskellen i energioverførslen fra transducere (telefoner og knoglevibrator)19 og klikfrekvensspektret ved knogleledelse; ud over knoglevibratorens effekt og placering.14-18
Med hensyn til klikfrekvensområdet ved AC og BC har nogle forfattere16,18 undersøgt AC- og BC-stimuli og observeret, at der i det område, der registreres af BC, er et frekvensspektrum ved 1-2 kHz, mens dette spektrum ved AC ligger mellem 2-4 kHz. Stimulering af cochlea sker således anderledes på grund af transducere17 , og ved BC stimuleres den midterste del mod cochlear apex, med andre ord med en længere transmissionstid gennem basalmembranen, anderledes end ved AC-stimulering, som rammer cochlear basen16,18. BC-optagelse sker således efter AC-responset.
Nu, hvad angår knoglevibratorens effekt og placering, viser undersøgelser15 , at jo svagere knoglevibratorens placering er, jo større vil latenstiden være. I den foreliggende undersøgelse anvendte vi en styrke på 400 ± 25g, og ved fremtidige sammenligninger bør vi derfor anvende den samme protokol til fremtidige sammenligninger. Vi ved, at hvis vi øger den styrke, hvormed knoglevibratoren er bundet til kraniet, reducerer vi den registrerede latenstid.15 Forfatterne har vist, at når de anvendte styrker på 425g, 325g eller 225g, var BC-latenstiden højere end AC-latenstiden. Men da de anvendte en effekt på 525g skete det modsatte, dvs. at AC-latenstiden var større.15 Forfatterne foreslår at anvende en effekt på 425 eller 525g, da en lavere effekt afspejler mindre effektivitet i cochlear stimulering, og der er også mulighed for, at knoglevibratoren kan flytte sig med barnets bevægelser. 14,15
I nærværende undersøgelse holdt vi både knoglevibratorens styrke og positionering konstant, idet vi holdt den med elastiske bånd, og vi havde ingen tilfældige forskydninger og ændringer i resultaterne.
Nogle af de forfattere, vi har konsulteret4,15-18 , foreslår, at før BAEP anvendes klinisk ved AC og BC, bør klinikeren standardisere udstyret og den protokol, der skal anvendes, teste både børn og voksne og kontrollere, om hans/hendes resultater stemmer overens med dem i litteraturen, og således opstille kriterier for normalitet for AC og BC BAEP i hans/hendes tjeneste. Han/hun kan således sammenligne de kliniske resultater med de fastsatte normale værdier og, hvis der opstår en forskel mellem AC- og BC-værdierne, klassificere høretabet som sensorineuralt, konduktivt eller blandet høretab.
KONKLUSIONER
Ved sammenligning af BAEP-svarene ved AC og BC hos børn på op til 2 måneder uden høretab kan vi konkludere, at:
1) Der er ingen statistisk signifikante forskelle med hensyn til tilstedeværelsen af bølge V ved AC og BC i intensiteterne tæt på den auditive tærskel.
2) Bølge V-latenstiden registreret af BC er statistisk set højere end den latenstid, der registreres af AC.
2. JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000. Position Statement: principper & retningslinjer for programmer for tidlig høreopsporing & interventionsprogrammer. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Universal screening af nyfødtes hørelse ved hjælp af transiente fremkaldte otoakustiske emissioner: resultater af Rhode Island-hørevurderingsprojektet. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Kliniske anvendelser af det auditive hjernestamrespons. San Diego: Singular; 1998. s.285.
5. Hood L, Berlin CL. Auditive fremkaldte potentialer. Texas: Pro-Ed; 1986. s.87
6. Hall III JW. Handbook of auditory evoked responses. Boston: Allyn and Bacon; 1992. s.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Auditory brainstem response. In: Audiologists desk reference. Diagnostiske audiologiske principper, procedurer og praksis 1. San Diego: Singular; 1997.s.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Auditory brainstem response thresholds to air and bone conducted clicks in neonates and adults. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Hjernestammens auditive fremkaldte respons III. Klinisk anvendelse af knogleledning i forbindelse med evaluering af otologiske sygdomme. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Auditivt hjernestammesvar på knogleledede klik hos voksne og spædbørn med normal hørelse og konduktivt høretab. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou média . In: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. A method of auditory brainstem response to bone-conducted clicks in testing infants. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Effekt af koblingskraften mellem vibrator og hoved på det auditive hjernestamrespons på knogleledede klik hos nyfødte spædbørn. Ear Hear 1991;12;12:55-60.
16. Beattie RC. Normative bølge V latency-intensitetsfunktioner ved hjælp af EARTONE 3A-indsatsøretelefoner og Radioear B-71-knoglevibrator. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. En sammenligning af auditive hjernestammereaktionstærskler og latenser fremkaldt af luft- og knogleledede stimuli. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants. Audiology 1983;22;22:430-7.