Et febrilt lille barn præsenterer sig med akutte smerter i benet, hævelse
Tilmeld
Tilbage til Healio
Tilbage til Healio
En tidligere sund og rask 3-årig pige blev indlagt på hospitalet med feber og smertefuld hævelse af højre underben. Historien om dette problem begyndte ret pludseligt dagen før med et let erytem i en båndformet fordeling og smertefri hævelse i samme område efter at have gået i noget højt græs under en udflugt på en familiens ranch. Der var ingen erindring om nogen skade eller insektbid. Et par timer senere vågnede hun fra sin lur og klagede over smerter og en haltende gang, og det blev derefter konstateret, at hun havde feber med en temperatur på 101,6°F. Erytemet og hævelsen var blevet værre, så hun blev derefter bragt til den lokale skadestue, hvor hun blev behandlet med en dosis IV ceftriaxon og clindamycin og henvist til indlæggelse.
James H. Brien
Hendes sygehistorie var den for en sund 3-årig kvinde, hvis vaccinationer var ajourførte. Hendes familiehistorie er heller ikke bemærkelsesværdig uden syge kontakter eller andre personer med hudproblemer.
Ved undersøgelsen var hun vågen, febril (102°F) og let takykardi, med normalt blodtryk og respirationer. Hendes kapillære refill var livlig. Hendes højre underben viste sig at have et uregelmæssigt formet, velafgrænset, cirkumferentielt område med et lyst erythem med en vis hævelse og stedvis blæredannelse (figur 1 og 2). Desuden var der nogle erythematøse striber langs den mediale side af hendes højre knæ og lår (figur 3). Hendes antal hvide blodlegemer var 22.700. Blæren blev sterilt aspireret med henblik på gramfarvning og dyrkning. Gramfarvningen var negativ, og dyrkningen afventes. Røntgenbilleder af benet er normale.
Hendes højre underben viste sig at have et uregelmæssigt formet, velafgrænset, cirkumferentielt område med lyst erytem med en vis hævelse og blæredannelse nogle steder (figur 1 og 2).
Billeder: Brien JH
Der var desuden nogle erythematøse striber langs den mediale side af hendes højre knæ og lår (Figur 3).
Hvad er din diagnose?
A. Gruppe A-streptokokker
B. Staphylococcus aureus
C. Nekrotiserende fasciitis
D. Slangebid
Sårkulturen viste gruppe A streptokokker (GAS; Streptococcus pyogenes). Behandling med ceftriaxon og clindamycin blev anvendt i første omgang, derefter penicillin G, når resultaterne var kendt. Nogle af de karakteristiske træk ved GAS-infektioner omfatter:
- Hurtig debut og progression;
- Associeret med sepsis/lymphangitis/erysipelas;
- Som ikke reagerer på sulfa-medicin (Septra);
- Kan fremkalde nekrotiserende fasciitis, især ved varicella; og
- Kan unddrage sig virkningen af penicillin: Eagle (Inoculum)-effekt – vigtigste begrundelse for at bruge en beta-lactam plus clindamycin.
Kendetegn ved Staphylococcus aureus bløddelsinfektioner kan overlappe med ovenstående, men har en tendens til at være mere indesluttet med abscesdannelse og en lidt langsommere progression. Begge kan resultere i toksisk chok-syndrom og kan forårsage nekrotiserende fasciitis (figur 4), som er mere almindelig ved GAS og ofte er forbundet med samtidige varicella.
Envenomation efter et slangebid resulterer normalt i øjeblikkelig smerte, hævelse og undertiden koagulopati, især ved klapperslangebid (figur 5). Et lille barn med et uvidnet bid kan udgøre en diagnostisk udfordring, medmindre der findes bidmærker. Den pludselige indtræden og den hurtige hævelse gør det normalt let at udelukke en primær infektion. Sekundære infektioner med usædvanlige organismer kan imidlertid ledsage slangebid på grund af den kraftige kolonisering af deres mund med en række gramnegative enterikere og almindelige grampositive kokker. S. aureus fører stadig listen an.
GAS og S. aureus kan resultere i toksisk chok syndrom og kan forårsage nekrotiserende fasciitis (figur 4). Envenomation fra et slangebid resulterer normalt i øjeblikkelig smerte, hævelse og undertiden koagulopati, især ved klapperslangebid (figur 5).
Kommentarer
Da vi stadig befinder os i de varmere måneder (i hvert fald i Texas, hvor temperaturen i skrivende stund stadig ligger i de øvre 90’ere), forekommer hud- og bløddelsinfektioner stadig med en ret høj hyppighed. Dette afspejler normalt udendørs aktiviteter med tilhørende småskader og bid, der åbner en indgangsport, hvorigennem bakterier kan trænge ind. Men snart, når vi bevæger os ind i efteråret og den tidlige vinter, skifter balancen fra hud- og bløddelsinfektioner til luftvejsinfektioner; fra mindre rhinovirusinfektioner i de øvre luftveje til respiratorisk syncytialvirus, influenza og infektioner i de nedre luftveje. Så husk at indkalde højrisikopatienter til RSV-profylakse og alle børn på 6 måneder og derover til influenzavaccine.
Dette synes at være et godt tidspunkt til at mindes vores elskede kollega, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, som døde i december sidste år. Hun var ikke kun en ven for alle, hun mødte, hun bidrog med det meste af det, vi ved om RSV; hun skabte megen viden om luftvejsinfektioner. Jeg betragter mig selv som meget heldig at have kendt hende. Selv om hun var lille af størrelse, var hun en gigant på vores område, og ligesom mange af giganterne inden for pædiatri og infektionssygdomme lærte jeg først at kende Caroline af Jim Bass under mit stipendium (1982-1984). Han diskuterede Carolines arbejde udførligt og drog i sidste ende sammenligninger med hendes far, Burtis Breese, som Jim også beundrede meget, især for hans banebrydende arbejde med gruppe A-streptokokker, som er emnet for denne klumme.
Hvilken stor arv; og selv om disse fremragende lægevidenskabsfolk aldrig kan erstattes, har jeg stor tillid til, at vores speciale og subspecialer er rige på talentfulde unge lægelige ledere og forskere, som alle er begyndt at bygge videre på deres egen arv.
Referencer:
Eagle H. J Exp Med. 1948;88:99-131.
For yderligere oplysninger:
James H. Brien, DO, er næstformand for uddannelse i afdelingen for pædiatri på McLane Children’s Hospital på Scott & White/Texas A & M College of Medicine i Temple, Texas. Han er også medlem af Infectious Diseases in Children Editorial Board.
Oplysning: Brien rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.
Tilmeld
Tilbage til Healio