Formular 8584, Omfattende vurdering af sygepleje

Formular 8584, Omfattende vurdering af sygepleje

12/2020

Dokumenter

Instruktioner

Aktualiseret:

Instruktioner

Aktuelt: 11/2018

Formål

Formular 8584 er en vurdering, der indeholder alle de krævede elementer i en omfattende sygeplejefaglig vurdering. Programudbyderen kan vælge at oprette sit eget værktøj, forudsat at det indeholder alle de krævede elementer. Formular 8584 bruges af registrerede sygeplejersker (RNs) i Home and Community-based Services (HCS) og Texas Home Living (TxHmL) til at dokumentere en omfattende fysisk og psykologisk vurdering af en persons sundhedshistorie, herunder den aktuelle sundhedstilstand og aktuelle sundhedsbehov.

Den omfattende sygeplejevurdering skal udfyldes for hver enkelt person, når

• sygeplejeydelser leveres gennem waiveren; eller
• uautoriseret personale udfører sygeplejeopgaver.

Formularopbevaring

For personer, der benytter sig af agenturet, skal HCS og TxHmL-programudbydere opbevare en kopi af den udfyldte formular 8584 i den enkeltes journal, i overensstemmelse med Texas Administrative Code, Title 40, Part 1, Chapter 49, §49.307.

Procedure

Den omfattende sygeplejevurdering skal:

• udfyldes af den valgte sygeplejerske på tidspunktet for indskrivning til programmet; og
• revideres mindst en gang om året ansigt til ansigt med den enkelte, og når den enkeltes sundhedstilstand ændrer sig.

Hvis den enkelte eller den lovligt bemyndigede repræsentant (LAR) nægter en sygeplejevurdering, skal formular 1572, Nursing Tasks Screening Tool, udfyldes af den udvalgte programudbyder og den enkelte eller LAR.

Den sygeplejerske skal prioritere behovet for en rettidig omfattende sygeplejevurdering for enkeltpersoner baseret på akuthedsniveau.

Hvis en person overføres til en ny programudbyder, skal en sygeplejerske udføre sygeplejeopgaver direkte, hvis en sygeplejevurdering ikke kan gennemføres med det samme. Programudbyderen skal sikre, at en omfattende sygeplejevurdering gennemføres så hurtigt som muligt, før uautoriseret personale kan udføre delegerede sygeplejeopgaver.

Den omfattende sygeplejevurdering skal udføres af en sygeplejerske og er baseret på en fysisk vurdering af den enkelte og en gennemgang af den enkeltes lægejournaler, herunder lægenotater, laboratorieresultater og alle andre relevante kliniske journaler. Sygeplejersken kan dokumentere kilden til eventuelle vurderingsoplysninger, der er indhentet fra andre områder end sygeplejerskens vurdering. Den sygeplejefaglige vurdering skal være skrevet, så den kan forstås af ikke-medicinsk personale. Sygeplejersken skal anvende acceptabel medicinsk terminologi og definere termer, hvis der anvendes medicinske forkortelser. Sygeplejersken skal angive, hvis der er oplysninger, der er selvrapporteret af en person eller LAR, som ikke findes i den kliniske journal, f.eks. “Personen erklærede, at han har en historie med …”.

Ved gennemførelsen af den omfattende sygeplejevurdering skal den enkeltes privatliv respekteres og bør foregå i et privat miljø væk fra alle, der ikke skal indgå som en del af sygeplejevurderingen. Hvis det er hensigtsmæssigt, kan en persons familie/LAR eller personale inddrages i en del af eller hele den sygeplejefaglige vurdering for at hjælpe med at indsamle oplysninger. Den enkelte bør altid konsulteres først, og sygeplejersken bør spørge, hvem den enkelte ellers ønsker at deltage.

For enhver unormal tilstand skal du beskrive den unormale tilstand i afsnittet Kommentarer i det relaterede element. Eventuelle yderligere fund eller vigtige oplysninger, som ikke er anført i den omfattende sygeplejevurdering, skal dokumenteres i afsnittet Kommentarer.

Alle felter skal besvares, og formularen skal udfyldes i sin helhed. Hvis et felt ikke er relevant, skal du markere N/A. Hvis sygeplejebedømmelsen udfyldes elektronisk, kan sidetallene ændre sig, afhængigt af hvor mange yderligere oplysninger der indtastes i afsnittet Kommentarer. Vedlæg eventuel yderligere dokumentation eller værktøjer, der er anvendt til at gennemføre vurderingen. Hvis der anvendes formular 8584, må den ikke ændres på anden måde end ved at tilføje yderligere oplysninger.

Detaljerede instruktioner

Individuens navn – Angiv den enkeltes fulde navn, som det fremgår af den individuelle plejeplan (IPC). Bemærk: Den enkeltes navn skal stå øverst på hver side af formularen. Den sygeplejerske skal underskrive eller udskrive sit navn nederst på hver side af formularen.

Fødselsdato – Indtast den enkeltes fødselsdato.

Dagens dato – Indtast datoen. Bemærk: Datoen skal stå øverst på hver side af formularen.

Review of Health Care Team – Angiv navn, titel og sundhedsorganisation for alle sundhedspersoner, der er tilknyttet den enkelte. Angiv den sidste dato, hvor lægen sidst blev set af lægen, og eventuelle kommentarer, der er relevante for den enkeltes behandling. Medtag eventuelle regelmæssigt planlagte aftaler i feltet Kommentarer.

Naturlige støtteforanstaltninger – Angiv alle naturlige støtteforanstaltninger, der er aktive i den pågældendes liv. Angiv forholdet til den enkelte og kontaktoplysninger. Naturlige støtter er alle ulønnede personer, herunder familiemedlemmer, frivillige, naboer og venner, som hjælper og støtter den enkelte. Den klientansvarlige voksne (CRA) er en person på 18 år eller derover, som normalt er valgt af den enkelte, og som er villig og i stand til at deltage i beslutninger om den overordnede styring af den enkeltes sundhedspleje og til at opfylde ethvert andet ansvar, der er nødvendigt for plejen af den enkelte. Udtrykket omfatter, men er ikke begrænset til, forælder, plejeforælder, familiemedlem, en anden person, LAR eller værge.

Sundhedsanamnese, akse I, akse II, akse III, akse IV – Angiv den enkeltes psykiatriske og medicinske diagnoser. Diagnoserne kan findes i personens lægejournaler som dokumenteret af en psykiater eller en læge. Hvis oplysningerne om diagnoser er indhentet fra en anden kilde end en læge, skal kilden tydeligt angives.

Historik over større medicinske/kirurgiske hændelser – Angiv en komplet liste over større medicinske og kirurgiske hændelser i den pågældendes levetid. Medtag måned og år, hvor operationen fandt sted, hvis det er muligt.

Review of Current Medications (Gennemgang af nuværende medicinering). Medtag håndkøbsmedicin, vitaminer og urter. – Dokumentér al nuværende medicinering, herunder håndkøbsmedicin (OTC), vitaminer, urtetilskud, biologiske lægemidler og alternative behandlinger. Det er vigtigt at dokumentere brugen af alle stoffer, herunder topikaler og andre ikke-orale ruter, for at identificere potentielle interaktioner med medicin.

Allergier – Angiv alle typer allergier, herunder, fødevarer, miljømæssige osv.

Medicinering – Angiv al medicin og opdater, når medicineringen ændres.

Dosis – Angiv den mængde, der tages på et enkelt tidspunkt.

Frekvens – Angiv hyppigheden eller antallet af gange, medicinen tages dagligt, ugentligt osv.

Rute – Angiv den vej, ad hvilken medicinen indgives i kroppen.

Formål/Rationale – Angiv årsagen til medicinen eller det forventede resultat.

Bivirkninger/Labs – Angiv større medicinske bivirkninger, der er specifikke for den pågældende person. Angiv laboratorier, der anbefales og/eller bestilles af en læge, hvis det er nødvendigt i forbindelse med medicinen.

Samtidig medicinsk og psykiatrisk historie – Beskriv kort alle aktuelle medicinske og psykiatriske tilstande og ændringer i sundheds- eller adfærdsstatus inden for det seneste år. Medtag eventuelle problemer, der har krævet medicinsk eller psykiatrisk indlæggelse.

Hvad er den primære bekymring/det største udtrykte behov . . . – Beskriv kort de primære bekymringer/største udtrykte behov hos den enkelte, LAR eller den enkeltes ansvarlige voksne ud fra deres eget perspektiv. Dette spørgsmål skal stilles direkte til den enkelte, dennes LAR eller dennes ansvarlige voksne. Det er vigtigt at behandle vurderingen på en personcentreret måde, der fokuserer på relationsopbygning med den enkelte. Den enkelte skal føle sig tryg ved at kommunikere sundhedsrelaterede spørgsmål med tjenesteudbydere og sygeplejersken. Medtag medicinske, miljømæssige, psykosociale og eventuelle behov, der er specifikke for den pågældende person.

Vitaltegn – Angiv den enkeltes blodtryk (B/P), puls og pulsrytme, respirationsfrekvens og -rytme, temperatur i Fahrenheit, smerteniveau, blodsukker, vægt i pund (lbs.) og højde i fod og tommer. Hvis et vitalt tegn blev fundet fra en anden kilde end den aktuelle sygeplejevurdering, skal kilden angives, f.eks. selvrapporteret, sidste maskinaflæsning/logbog eller nyere klinisk journal. Livstegn er vigtige for en omfattende sygeplejevurdering og giver en basislinje, ud fra hvilken fremtidige helbredsændringer kan måles. Bemærk: Hvis sygeplejersken ikke mener, at blodsukker er et nødvendigt livstegn for den pågældende person, kan sygeplejersken markere N/A i det angivne felt.

Kommentarer – Angiv alle oplysninger om personen, der ligger uden for de normale grænser, og de foranstaltninger, der er truffet som følge heraf.

Laboratorier – Beskriv bestilte laboratorier, datoer og unormale værdier inden for det seneste år. Medtag stående ordrer til laboratorier, hyppighed af laboratorier og laboratorieresultater. Angiv, om der er ordineret laboratorier, der er specifikke for en ordineret medicin.

Faldrisikovurdering – Kontroller, om der er foretaget en faldrisikovurdering. Hvis ja, vedhæft vurderingen. Angiv årsagen til faldrisikoen, hvis den er kendt.

Kommentarer – Beskriv hvilken type hjælp personen har brug for, gangbælte, en-til-en hjælp, mekanisk løft (angiv typen) osv.

Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) Assessment – Gennemgå og vedlæg en AIMS-vurdering til vurderingen. Hvis den er udskudt, skal du forklare hvorfor i feltet “Kommentarer”. Vælg Y for ja eller N for nej for de anførte neurologiske symptomer.

Krampeanfald – Dokumenter den typiske hyppighed og varighed, hvis personen har en anamnese for anfald. Marker Y for ja eller N for nej for den type anfald, som personen oplever. Angiv datoen for det seneste anfald og kilden til oplysningerne.

Øje, øre, næse og hals – Sæt kryds i de relevante felter for alle fund, der er relevante.

Kommentarer – Angiv datoen for den enkeltes seneste høreprøve og øjenundersøgelse, og angiv, om den enkelte bruger tilpassede hjælpemidler til syn eller hørelse. Hvis personen bærer synskorrektion, anføres tilstanden af den pågældendes briller. Hvis der anvendes høreapparater, skal det dokumenteres, hvilken type. Beskriv tilstanden af den pågældendes tandkød, tænder, mundhygiejne og evne til at tale og synke mad. Dokumentér, om den pågældende har haft øjensygdomme, øjenoperationer eller grå stær, øreoperationer eller dræn.

Kardiovaskulær – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hver rubrik. Dokumenter den enkeltes normale blodtryksinterval, og angiv, om personen er på blodtryksmedicinering i feltet Kommentarer.

Kommentarer – Angiv eventuel historie om hjerte-kar-sygdom, f.eks. hjerteanfald, hjerteinsufficiens eller relaterede symptomer.

Respiratorisk – Sæt kryds i det felt, der bedst svarer til den enkeltes aktuelle vejrtrækningsstatus. Afkryds Y for ja eller N for nej for hvert felt, der følger.

Bemærkninger – Angiv størrelse og type, hvis personen har en tracheostomi. Hvis personen er i respirator, skal du angive respiratorindstillingerne som anbefalet af lægen eller respirationsterapeuten. Bemærk: Respiratorisk funktion er et spørgsmål om liv eller død, og sygeplejersken bør identificere behov, som de gælder for levering af serviceydelser, og følge op med sygeplejebehov/delegeringsaktiviteter efter behov. Brug et stetoskop til at lytte til alle lungelapper.

Gastrointestinal – Sæt kryds i feltet for gastrostomi, jejunostomi eller ingen sonde. Angiv tarmlyde i alle kvadranter, dato og klokkeslæt for den sidste afføring samt hyppighed og type af afføringsvaner. Afkryds J for ja eller N for nej for hvert felt, der følger.

Kommentarer – Beskriv, om personen er på et tarmprogram. Hvis personen har en gastrostomi, G-tube eller J-tube, skal du dokumentere størrelse og type (f.eks. 18FR, G-knap), den anvendte formel og tidsplanen.

Muskuloskeletalt – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hver rubrik.

Kommentarer – Beskriv typen af tilpasningsudstyr og brugsanvisninger. Medtag eventuelle anbefalinger fra fysioterapeuten, hvis det er relevant.

Genitourinary – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hver rubrik.

Kommentarer – Beskriv, om personen er seksuelt aktiv. Hvis personen bruger præventionspræparater, henvises til listen over præparater på side 2.

Integumenter – Sæt kryds i det relevante felt, hvis hudvurderingen er vedlagt eller udskudt. Sæt kryds i de relevante felter, der beskriver huden. Kryds J for ja eller N for nej for hver rubrik, der følger.

Kommentarer – Beskriv eventuelle hudplejeproblemer, ordrer til sårpleje og sårplejemålinger og eventuelle andre vigtige supplerende fund eller vigtige oplysninger, der måske ikke står på denne formular. Brug om nødvendigt et diagram til at repræsentere sårets placering. Hvis hudvurderingen er udsat, skal du forklare hvorfor.

Endokrinologi – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hver rubrik. Hvis feltet for diabetes er J, skal du beskrive behandlingstypen og det ønskede blodsukkerinterval.

Kommentarer – Beskriv evt. lægeordrerne for blodsukkerkontrol og diætordrer. Forklar eventuelle unormale værdier, hvis det er relevant.

Immuniseringer – Angiv datoen for den seneste vaccination, der er modtaget, i hvert felt.

Kommentarer – Beskriv immuniseringshistorikken, hvis den foreligger.

Næringsvurdering – Vælg feltet for, hvordan den enkelte modtager ernæring. Hvis personen får en terapeutisk diæt, skal du beskrive diætformen og angive årsagen og datoen for ordinationen. Udfyld de relevante svar og afkryds Y for ja eller N for nej for hvert felt, der følger.

Kommentarer – Forklar eventuelle unormale værdier, og dokumentér, hvordan vægten blev opnået, og hvilken type tøj personen bar.

Informationerne, der begynder på side 9, er beregnet til at få et øjebliksbillede af den enkeltes livsstil, og hvordan den hænger sammen med den enkeltes helbred. Oplysningerne skal indsamles ved at stille den enkelte åbne spørgsmål på en personcentreret måde (f.eks. “Fortæl mig venligst om …”). Spørgsmålene bør tage hensyn til den enkeltes interaktionsstil og præferencer med hensyn til tid og omgivelser. Når sygeplejersken foretager den sygeplejefaglige vurdering, bør sygeplejersken undersøge den enkeltes valg og præferencer med hensyn til sundhedspleje og også levering af tjenesteydelser. Sygeplejersken bør fokusere på at opbygge et forhold til den enkelte, da det er vigtigt, at den enkelte føler sig tryg ved at kommunikere sundhedsrelaterede spørgsmål til sine tjenesteydere og sygeplejersken. Sygeplejersken kan modtage oplysninger, der ikke er relateret til den sygeplejefaglige vurdering med hensyn til valg, præferencer eller levering af serviceydelser, og bør rapportere alle relevante oplysninger om den enkelte til programudbyderen og servicekoordinatoren med henblik på at fremsætte anbefalinger til revision af den personrettede plan.

Søvnmønstre – Beskriv det gennemsnitlige antal timers søvn pr. nat, om den enkelte har svært ved at falde i søvn, antallet af gange den enkelte vågner om natten, og antallet og varigheden af lure i løbet af dagen. Angiv den enkeltes søvnmønstre og eventuelle yderligere oplysninger, der ikke er anført i den sygeplejefaglige vurdering. Medtag, hvis manglende søvn forstyrrer den enkeltes livsstil.

Aktivitetsniveau/motion – Beskriv den enkeltes aktivitetsniveau, om vedkommende får rutinemæssig motion, og hvilken type motion han/hun foretrækker. Dokumenter, om personen er på et træningsprogram, der anbefales af en læge.

Substansbrug/misbrug – Beskriv ethvert brug af koffein, tobak, alkohol, fritidsdruger og historie om manglende overholdelse af ordineret medicin. Medtag type, mængde, hyppighed, brugstid, nuværende og tidligere historie om stofmisbrug og eventuelle tidligere hospitalsindlæggelser på grund af stofmisbrug.

Tilfredshed/ønsker i hjemmet – Beskriv, om personen føler sig tryg i sit nuværende boligmiljø og eventuelle miljømæssige faktorer, der bidrager til hans/hendes sundhed og trivsel. Spørg den enkelte, hvad der gør ham/hende glad eller ulykkelig i sit hjem, om han/hun nyder sit nuværende opholdssted/situation, og om han/hun er sammen med personale og værelseskammerater. Dokumenter den enkeltes kommentarer og eventuelle ønsker, som vedkommende har.

Tilfredshed med/ønsker med arbejde/skole/dagaktivitet – Beskriv de aktiviteter, som den enkelte deltager i på regelmæssig og halvregelmæssig basis. Dokumenter, hvad den enkelte ønsker at foretage sig i løbet af dagen med hensyn til arbejde, skole og fritidsaktiviteter.

Social livstilfredshed/ønsker – Beskriv den enkeltes sociale interaktion med jævnaldrende og andre i samfundet, herunder sociale aktiviteter, som den enkelte nyder. Dokumentér, om den enkelte har venner, der ikke er lønnet personale, om vedkommende har mulighed for at interagere med venner uden for hjemmet og skolen, og om vedkommende har mulighed for at møde nye mennesker.

Spirituel livstilfredshed/ønsker – Dokumentér, om den enkelte har religiøse præferencer, og om vedkommende deltager eller ønsker at deltage i religiøse arrangementer.

Håndteringsevner – Beskriv, hvad den enkelte gør, når han/hun er stresset, og hvordan han/hun håndterer positive og negative situationer. Angiv, om den enkelte har en adfærdsplan, eller om det anbefales, at den enkelte modtager en adfærdsmæssig vurdering for at afgøre behovet for adfærdsmæssig støtte.

Mental status Udseende, humør, kognition og følelser – Sæt kryds i de relevante felter baseret på observation af den enkelte. Tilføj yderligere beskrivelser i feltet Kommentarer på side 11. Hvis resultaterne ligger uden for den enkeltes normale baseline, skal du rådføre dig med andre, der har kendskab til den enkelte. Beskriv personens normale basisniveau, hvad der er ændret, hvornår det er ændret, og om muligt, hvorfor ændringen er sket.

Kognitiv svækkelse, hukommelse og følelser – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hver rubrik. Angiv eventuelle anvendte vurderingsredskaber, hvis det er relevant, i feltet Kommentarer på side 11. Hvis det ikke er muligt at vurdere orientering eller hukommelse, anføres det i feltet Kommentarer.

Tanker – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hver rubrik. Angiv eventuelle yderligere oplysninger i feltet “Kommentarer”.

Udfordrende adfærd – Marker J for ja eller N for nej for hvert felt. Udfyld felterne for hyppighed, alvorlighed og senest udstillet adfærd baseret på gennemgang af de kliniske journaler og interviews med andre, der har kendskab til den pågældende person. Hvis den enkelte har en formel adfærdsplan, skal du beskrive planen og kontrollere, om den effektivt tager højde for den enkeltes udfordrende adfærd i feltet Kommentarer. Angiv også, om der anvendes begrænsninger som en del af planen for adfærdsstøtte. Hvis der ikke er nogen plan, skal du dokumentere, om der er behov for en plan. Hvis en person får medicin for at kontrollere sin adfærd, vil dette blive betragtet som en kemisk fastholdelse, og der kræves en adfærdsplan.

Kommunikation – Sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hvert felt. Beskriv i detaljer eventuelle unormale værdier i feltet Kommentarer.

Kommentarer – Angiv navnene på de personer/agenturer, der er anvendt til tolkningstjenester, hvis det er relevant. Hvis den enkelte har et kommunikationsapparat, skal det dokumenteres, om vedkommende kan bruge det effektivt. Beskriv, om der er instruktioner til rådighed for andre til at kommunikere med den enkelte, og hvilken adfærd den enkelte bruger til at kommunikere behov.

Sundhedspleje og beslutningsevne – Sæt kryds i det mest relevante felt for den enkeltes grad af deltagelse og accepteret ansvar i sin sundhedsplejeforvaltning.

Støttesystemer – Vælg den primære beslutningstager, der anvendes til at indhente oplysninger til brug for den sygeplejefaglige vurdering, og sæt kryds ved J for ja eller N for nej for hvert felt. Giv kommentarer vedrørende tilstrækkelighed, pålidelighed, tilgængelighed og evne til at kommunikere effektivt i den pågældendes støttesystem. Dokumenter deres tilgængelighed for dig og den enkelte, og om de var i stand til at kommunikere effektivt om den enkelte. Hvis den primære beslutningstagers status ændres på noget tidspunkt, skal afsnit V, Implementeringsvurdering, opdateres. Hvis der er valgt N for et område, skal du forklare det.

Stabilitet og forudsigelighed og behov for revurdering – Angiv de sundhedsemner, der er relevante for den enkelte, og afkryds Y eller ja eller N eller nej med hensyn til de løbende sygeplejebehov. Identificer den nødvendige hyppighed for RN-vurdering. Angiv yderligere oplysninger i feltet Kommentarer på side 14. Vedlæg yderligere dokumentation, hvis der indgår mere end fem sundhedsemner.

Kendskab – Angiv alle sundhedsemner, der er relevante for den enkelte, og afkryds Y eller ja, N eller nej eller N/A for hvert emne med hensyn til den enkeltes, CRA’s og HH/CC’s viden og demonstrerer teknik. Angiv tydeligt enhver teknik, der er nødvendig for at udføre en sundhedsopgave, i feltet Kommentarer på side 14.

Kendskab (fortsat) – Angiv alle sundhedsemner, der er relevante for den enkelte, og afkryds Y eller ja, N eller nej eller N/A for hvert enkelt emne med hensyn til den enkeltes, CRA’s og HH/CC’s viden og demonstrerer teknik. Identificer tydeligt enhver teknik, der kræves for at udføre en sundhedsopgave, i feltet Kommentarer.

Deltagere i den omfattende vurdering – Vælg Mulighed A, B eller C, alt efter hvad der er mest hensigtsmæssigt for den enkelte på baggrund af den omfattende vurdering og diskussion med og inddragelse af den enkelte, CRA, LAR eller værge. Sæt kryds i det relevante felt, skriv navnet ud, underskriv og dater valgmuligheden.

• Valgmulighed A: Hvis den enkelte ikke har en LAR/værge og ikke har anmodet om hjælp til sine behov for sundhedspleje og kan træffe beslutninger vedrørende sin sundhedspleje, skal den enkelte udfylde valgmulighed A.
• Valgmulighed B: Hvis den enkelte har anmodet om hjælp til sin sundhedspleje eller ikke kan træffe beslutninger vedrørende sin sundhedspleje, skal den enkeltes CRA udfylde valgmulighed B.
• Mulighed C: Hvis den enkelte ikke kan træffe beslutninger om sundhedspleje og ikke har en identificeret CRA, der er i stand til at deltage i beslutninger, skal Provider Advocate Committee fungere som CRA og afkrydse feltet for Mulighed C.

Registered Nurse (RN) – Den RN, der har gennemført sygeplejevurderingen, skriver sit navn ud, underskriver og indtaster datoen.

RN Delegation Worksheet – Afkryds feltet for vedlagt eller N/A. Den sygeplejerske skal have formular 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, eller tilsvarende dokumentation vedlagt side 16, hvis den sygeplejerske fastlægger delegerbare sygeplejeopgaver for stabile og forudsigelige tilstande.

Bemærkning: Side 16 kan ikke være blank, hvis en person modtager medicin.

Sikker administration af medicin – Markér det relevante felt med hensyn til den enkeltes evne til selv at administrere sin medicin. Den sygeplejerske skal vælge enten den første boks, Selvadministration af medicin, eller den anden boks, Administration af medicin til en person af en betalt person(er) uden licens, for at sikre, at medicinen modtages sikkert. Hvis det andet felt er valgt, skal du vælge mindst en af de delegeringsmuligheder, der er anført nedenfor.

• Selvadministration af medicinering: Sygeplejersken har gennemgået de fem rettigheder i forbindelse med medicinadministration for den person, der er anført på side 16, og har fastslået personens evne til at administrere medicin selv på sikker vis. Sygeplejersken kan anvende en tjekliste for kompetencer (interview, observation) og returnere demonstration rutinemæssigt i overensstemmelse med bedste praksis. Hvis en persons sundhedstilstand ændres, herunder ændringer i medicinering, skal sygeplejersken revurdere kompetencen til sikker selvadministration af medicin.
• Administration af medicin til en person af en betalt person(er) uden licens for at sikre, at medicinen modtages sikkert: Hvis den enkelte ikke kan vise kompetence til at gennemføre alle fem rettigheder til medicinadministration, skal den sygeplejerske afgøre, hvilken mulighed der passer bedst til den enkeltes behov. Den sygeplejerske skal vælge en af de muligheder, der er anført i dette afsnit.
  • CRA kan sikkert lede som en HMA. Det er ikke nødvendigt at delegere til en RN. Hvis CRA har valgt, at de vil deltage i beslutninger om sundhedspleje og uddanne personale uden licens i valgmulighed B på side 15 (1. og 3. afkrydsningsfelt), skal sygeplejersken vælge, at CRA sikkert kan lede medicinadministration som en HMA. Den sygeplejerske skal fastslå, at CRA er egnet for at kunne vælge denne mulighed. CRA skal kommunikere regelmæssigt med den sygeplejerske for at give opdateringer om den enkeltes medicinske status. Den sygeplejerske tjener som en ressource efter behov.
  • RN-delegation er nødvendig for at sikre sikker medicinadministration. Dette felt er afkrydset, hvis den sygeplejerske vurderer, at delegation er nødvendig. Den sygeplejerske identificerer de administrationsveje, der kan delegeres. Separat dokumentation til dokumentation for delegation til personale uden licens skal udfyldes og vedlægges side 16. Den sygeplejerske skal fortsat overvåge den pågældende person med den hyppighed, der er beskrevet på side 17, Hyppighed af overvågning af sygeplejerske.
  • Administrationsveje, der kan delegeres. Angiv alle de medicineringsveje, der kan delegeres, f.eks. oral, lokalbehandling osv.
  • Den sygeplejerske har vurderet, at delegering ikke er påkrævet, fordi forældrene/forældrene/den lokale sundhedsplejerske kan påtage sig ansvar og ansvarlighed for den enkeltes sundhedspleje. Hvis dette felt er afkrydset, skal den sygeplejerske udfylde og underskrive formular 8495, Exclusion of Host Home/Companion Care (HH/CC) Provider from the Board of Nursing (BON) Definition of Unlicensed Person (Definition af uautoriseret person).
  • Den sygeplejerske har fastslået, at delegation ikke er påkrævet for orale, topiske og dosisinhalatorer. Hvis dette felt er afkrydset, har den autoriserede læge eller en LVN under ledelse af en autoriseret læge uddannet det uautoriserede personale i korrekt administration af medicin eller fastslået, at det uautoriserede personale er kompetent med hensyn til korrekt administration af medicin, herunder gennem en demonstration af korrekt teknik.
  • Skal administreres af en autoriseret sygeplejerske. Medicinering, der ikke må delegeres, er: Angiv alle lægemidler, der skal administreres af en sygeplejerske i overensstemmelse med Texas Administrative Code Title 22 Part 11 Chapter §225.13(5).

Sygeplejersketilsyn – Angiv de personer, der blev konsulteret i forbindelse med denne vurdering, og det niveau af tilsyn, der kræves for uautoriseret personale, som udfører sygeplejeopgaver. Medtag eventuelle yderligere oplysninger i feltet Noter. Se Sygeplejerådets regler for vejledning. Beskriv enhver opfølgning, der er nødvendig for at overvåge kompetencen, og angiv, om yderligere overvågning er påkrævet.

Summary/Clinical Impression – Dokumenter kort den enkeltes styrker, baseret på den omfattende vurdering, som de relaterer sig til den enkeltes sundhedstilstand. Medtag eventuelle anbefalede konsultationer og opsummér det kliniske indtryk af personen.

Sygeplejeplan – Angiv eventuelle specifikke sundhedsproblemer og sygeplejefaglige diagnoser, der kræver en sygeplejeplan.

Interventioner/strategier – Udfyld felterne i tabellen for at opsummere de sygeplejefaglige interventioner og strategier for hvert af de anførte problemer. Angiv, hvornår interventionen påbegyndes, hvornår den forventes afsluttet og det antal enheder, der er nødvendige for hver strategi. Hvis der er mere end tre problemer, skal du udvide eller vedlægge en ekstra tabel.

Totalt behov for sygeplejeenheder – Bestem det samlede antal sygeplejeenheder, der er behov for pr. disciplin og speciale, på grundlag af den omfattende sygeplejevurdering og sygeplejeplanen. Det samlede antal sygeplejeenheder kan være større end det, der er nødvendigt for sygeplejeplanen.

Ønskede resultater/mål – Beskriv de ønskede resultater/mål for hvert problem, der er identificeret i sygeplejeplanen. Bemærk: Sygeplejetjenesteplanen er grundlaget for udarbejdelsen af implementeringsplanen for sygeplejen, herunder specifikke interventioner, målbare realistiske mål og resultater for hvert identificeret problem. Hver tjeneste i IPC’en skal have en gennemførelsesplan. Planen for sygeplejeydelser træder ikke i stedet for implementeringsplanen for sygepleje.

Review of Comprehensive Nursing Assessment by RN – En omfattende sygeplejevurdering skal gennemgås og opdateres mindst en gang om året i overensstemmelse med Texas Administrative Code Title 40, Part 1, HCS og CFC Chapter 9 Subchapter D, Certification Principles (Texas Administrative Code Title 40, Part 1, HCS og CFC Chapter 9 Subchapter D, Certification Principles): Service Delivery §9.174 (a)(31) og med Texas Administrative Code Title 40, Part 1, TxHmL og CFC Chapter 9 Subchapter N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c). Selv om det måske ikke er nødvendigt at omskrive formular 8584 ved hver vurdering, skal alle elementer i formular 8584 gennemgås med den enkelte hvert år. Alle ændringer i sundhedstilstanden skal dokumenteres tydeligt.

For hver gennemgang af den sygeplejefaglige vurdering skal du angive datoen for gennemgangen, vælge det relevante formål, beskrive den enkeltes sundhedstilstand og eventuelle identificerede ændringer. Medtag aktuelle vitale tegn, vægt og eventuelle andre kliniske værdier, der er opnået under gennemgangen, f.eks. blodsukkerværdier. Dokumentér eventuelle foranstaltninger, som den sygeplejerske har truffet, og eventuelle nødvendige ændringer i sygeplejeplanen.

Signatur – sygeplejerske og dato – Den sygeplejerske underskriver og daterer opdateringen af vurderingen.