Godartede neoplasmer i vulva | GLOWM

Godartede neoplasmer i vulva | GLOWM

Condyloma Acuminatum

Humane papillomavirus (HPV)-infektioner i vulva er almindelige kliniske forekomster. HPV-infektioner klassificeres som enten kliniske eller subkliniske, afhængigt af virusets infektivitet og det berørte epitheliums reaktion. Det typiske udtryk er en blød, lyserød-hvid, papillær epithellæsion. Disse læsioner kan forekomme enkeltvis eller i klynger, der kan blive sammenflydende (fig. 1). De sædvanlige vulvære steder er præpuce, vestibulum og perinealkroppen. Perianale og anale lokalisationer ses også hyppigt.

Og selv om der findes mere end 60 HPV-subtyper, er der relativt få, der påvirker vulvaen.1 De HPV-subtyper, der hyppigst forekommer på vulvaen, er HPV 6 og HPV 11. HPV 2, det virus, der er forbundet med almindelige epithelvorter, ses også i vulvaens pladeepitel.2 HPV-subtyper, der er forbundet med en højere forekomst af malign transformation på livmoderhalsen, specifikt HPV 16, 18, 31 og 35, kan være til stede i vulva-læsioner.1 Forekomsten af diagnosen af vulva-, vaginale og cervikale HPV-læsioner er steget betydeligt i de sidste tre årtier.3 Denne stigning kan til dels tilskrives fremskridt inden for diagnostiske teknikker som f.eks. polymerasekædereaktion og DNA-hybridiseringsteknikker. Selv om det er vanskeligt at vurdere infektionens forekomst eller prævalens, er den anslåede procentdel af patienter med klinisk og subklinisk HPV-infektion i nogle kollegiepopulationer over 40 %.1 Der findes ingen pålidelig metode til identifikation af subklinisk eller sovende infektion. Selv hvis der kun tages hensyn til klinisk udtrykt HPV, er det nu en af de mest almindelige seksuelt overførte sygdomme. Nogle HPV-infektioner kan udvikle sig til vulvar intraepithelial neoplasi (VIN), og et endnu mindre segment kan udvikle sig yderligere til ærligt invasivt pladecellekarcinom i vulva, men størstedelen af læsionerne er begrænset til HPV-kutaneusudtrykket kendt som venerisk vorte eller kondylom. Immunosupprimerede tilstande og graviditet er forbundet med forstørrelse og progression af kondylomatøse læsioner (Fig. 2).3

Histologisk fremstår kondylomata som epitheliale papillomer med akantose og parakeratose (Fig. 3). Nogle epithelceller udviser atypiske kerner og perinukleære haloer, som menes at være en manifestation af HPV-infektion.2 Disse celler er kendt som koilocytter. Det underliggende stroma udviser normalt et mildt inflammatorisk respons. Biopsier af kondylomatøse læsioner, der er resistente over for behandling, eller som har et unormalt udseende, bør udføres med henblik på histologisk bekræftelse af diagnosen. Differentiering mellem kondylomer og vulvarpapillomatose eller andre vulvarlæsioner kan derefter foretages.

Behandlingen består i destruktion af de kutane manifestationer af HPV-infektionen. Udryddelse af viruset fra epitelet er ikke klinisk mulig. Kontrol af epithelial virusekspression kan opnås med topiske midler såsom trichloreddikesyre, bichloreddikesyre, podophyllin eller derivater heraf eller topisk 5-fluorouracil (5-FU). Kryoterapi, laserfordampning og elektroekskision eller udtørring er andre behandlingsmetoder. Intralesional eller systemisk administration af interferon er en anden terapeutisk mulighed, som normalt er forbeholdt recalcitrant læsioner. Tilbagevendende virale kutane udtryk håndteres normalt med alternative behandlinger eller kombinationer af behandlinger.

Verrucous carcinoma of the vulva fremstår som et stort kondylom eller en læsion, der er mistænkelig for invasivt karcinom. Læsionen, der først blev beskrevet af Buschke og Lowenstein som et kæmpekondylom,2 er associeret med HPV 6 virussubtypen.1 Verrucous carcinoma kan involvere store områder af vulvaen, og den har en skubbende snarere end en infiltrativ grænse. Karakteristisk er det lokaliseret til vulva. Håndtering opnås bedst ved bred excision og omhyggelig postoperativ evaluering.

Vulvar intraepithelial neoplasi

Vulvar intraepithelial neoplasi er en hyperplastisk pladeædelæsion med atypi, der er begrænset til epitelet. VIN er histologisk inddelt i tre kategorier: VIN I (mild dysplasi), VIN II (moderat dysplasi) og VIN III (svær dysplasi og carcinoma in situ). VIN-læsioner er tilstrækkeligt atypiske til at blive betragtet som præmaligne. Forekomsten af progression til en malign invasiv proces er relativt lav (10-15 %), og tidsrammen for progression kan strække sig over flere år.4

Bowens sygdom, VIN III og carcinoma in situ er klinisk set synonyme udtryk. Disse læsioner fremstår som hyperkeratotiske, hævede og ofte pigmenterede epithelforstærkninger (fig. 4). De forekommer normalt hos kvinder, der er i det sjette årti eller ældre; en yngre alder udelukker dog ikke diagnosen. Biopsifund viser epithelatypi og mitotisk aktivitet i hele tykkelsen (fig. 5). De berørte områder kan være asymptomatiske eller eksorierede ved kradsning. Enhver fortykket, hævet eller hyperkeratotisk læsion, der observeres under gynækologisk undersøgelse, bør overvejes med henblik på biopsi, uanset de tilknyttede symptomer. Vulva-læsioner kan være multifokale; derfor foreslås flere biopsier. Forbedring af læsioner med farvestoffer som f.eks. toluidinblåt er blevet anbefalet for at imødegå disse læsioners multifokale karakter. Toluidinblåt bør farve de områder med nukleær koncentration, der er forbundet med VIN III; de fleste læsioner er imidlertid hyperkeratotiske, og keratinoverfladen forhindrer farvestoffets indtrængen til epithelkerner. En mere effektiv metode er påføring af en fortyndet eddikesyreopløsning på vulvaen. Områder med VIN- og HPV-ekspression bliver acetowhite efter at have været i blød i flere minutter.4 Vulvaen kan derefter undersøges med en forstørrelseslinse eller et kolposkop. På denne måde kan subtile epithelforandringer lettere identificeres.

Bowens sygdom eller VIN III bør behandles med kirurgisk, laser- eller elektrisk excision.4 Det er at foretrække at fjerne læsionen med en teknik, der giver væv til yderligere histologisk undersøgelse. Anvendelse af 5-FU eller systemisk interferon har haft marginal compliance og succes.3,5 Kirurgisk excision med vurdering af marginerne er fortsat den foretrukne behandlingsmulighed. Tæt opfølgning for at vurdere recidiv foreslås.

Bowenoid papillose har en klinisk og patologisk præsentation, der ligner den af VIN III. Den forekommer hos patienter i det andet, tredje og fjerde årti af livet. Den kommer til udtryk som multiple papillomatøse læsioner, der kan involvere mere end ét område af vulvaen.3,4 Disse læsioner er associeret med HPV-infektioner. Biopsifund viser epithelatypi med koilocytotiske forandringer af HPV. Progression til en invasiv malignitet forekommer i sjældne tilfælde, f.eks. hos immunosupprimerede eller immunsvækkede patienter. Behandlingen er konservativ, medmindre der er præmaligne forandringer. Præmaligne læsioner behandles på samme måde som VIN.

Basalcellekarcinom

Basalcellekarcinomer er normalt asymptomatiske, indtil de er store nok til at blive bemærket af patienten, eller indtil ulceration og blødning udvikler sig. Tumoren er fast med rullede grænser og findes oftest på labia majora hos postmenopausale kvinder. Metastaser er sjældne. Behandlingen består i en bred excision af tumoren med passende marginaler. Man bør overveje at undersøge for metastaser, hvis det udskårne eksemplar viser invasion af subkutant fedt, tumortykkelse på mere end 1 cm eller inddragelse af urinrøret eller vagina. Basalcellekarcinomer udgør 2 % til 4 % af godartede neoplasmer i vulvaen.6

Histologisk set har disse tumorer perifer palisading af basalcellerne ved epithelgrænserne. Resten af tumoren har tætpakkede, ensartede celler med basofile kerner og sparsomt cytoplasma. Mitotiske figurer er hyppige. Disse tumorer er lokalt invasive; derfor er det nødvendigt med en grundig undersøgelse af hele læsionen. Især bør man vurdere og rapportere, om margenerne er tilstrækkelige. Marginer på mindre end 4 mm har større risiko for recidiv.

Acrochordon

Fibroepithelialpolypper er almindelige i vulvaepithelet. De omtales som hudmærker. Der er intet malignt potentiale for denne læsion. De er bløde, kødfarvede, polypoide strukturer. Hudvedhæng og hår er ikke karakteristiske for acrochordon. Behandlingen er lokal excision af symptomatiske læsioner.

Histologisk beskrives acrochordon som en fibrovaskulær stilk med modent hyperkeratotisk pladeepithel. Epidermistilhæftninger er sjældne, og det vaskulære mønster kan være forstærket.

Hidradenom

Hidradenomer er tumorer i de apokrine svedkirtler. Nogle kan have en oprindelse i de ekkrine svedkirtler. De er normalt mindre end 1 cm i diameter, og de forekommer på den mediale side af labia majora (fig. 6). Læsionerne er faste og frit bevægelige. Der kan opstå ulceration og smerter, hvis læsionen har kontakt med epiteloverfladen. Behandlingen er kirurgisk excision.

Histologisk set har hidradenomet cystiske rum, der er beklædt med kolumnatiske celler. Læsionen er endvidere karakteriseret ved mange komplekse folder, papillære strukturer og udtalt kirtelproliferation (fig. 7). Denne læsion kan forveksles med adenokarcinom. De kendetegn, der adskiller hidradenomet, omfatter manglen på pleomorfi, ophobning af celler og kerneoverensstemmelse.

Syringom

Syringomer er små, godartede hamartomer i de ekkrine svedkirtler. Normalt er der flere læsioner til stede, og de kan forekomme på mere end ét sted på kroppen. Læsionerne er asymptomatiske, og der er ikke behov for behandling, medmindre der opstår smerter eller pruritus.7

Mikroskopisk set er der tale om tumorer af udvidede svedkirtelkanaler og cyster, der er foret med benigne kuboide celler (Fig. 8). Der er et minimalt inflammatorisk respons, medmindre cysterne brister.

Pigmenterede vulvatortumorer

Pigmenterede vulvarlæsioner forekommer hos 10 % til 12 % af alle kvinder. To procent har pigmenterede forandringer med præmaligne karakteristika. Godartede pigmenterede læsioner klassificeres som lentiginer, vulvære melanose og nevi.

Lentiginer er små (1 til 4 mm), velomskrevne makulater. De forekommer hos 3 % til 6 % af kvinderne. Lentiginer er også en del af flere syndromer, der omfatter atrialt myxom og andre kardiale struktur- og ledningsfejl (LAMB syndrom, LEOPARD syndrom).8 Der er ingen behandling nødvendig.

Histologisk set ligner lentiginerne junctional nevi. Der er hyperplasi i epidermis og øget melanin i det basale lag af huden. Kerneatypi ses ikke i det hyperplastiske væv.

Vulvar melanosis er en læsion, der er større end lentigo og har en uregelmæssig grænse. Histologisk er der et øget antal melanocytter og dermale melanofager til stede. Der er melaninaflejringer i de basale og suprabasale epidermiske lag. Vulva melanose og lentiginer er en del af et spektrum af pigmentforandringer i vulvaen. Det er vigtigt at skelne dem fra melanomer ved at foretage biopsi af et repræsentativt område.

Vulvar nevi forekommer hos 2 % af kvinderne. Nevi klassificeres som intradermale, junctionelle og sammensatte. Den intradermale nevus opstår i dermis (fig. 9), og den junctionale nevus opstår fra det basale epidermiske lag (fig. 10). Den sammensatte nevus har karakteristika fra både intradermale og junctionale nevi (fig. 11). Histologisk vurdering af melanocytterne med henblik på atypisk arkitektur og cytologiske ændringer adskiller pigmenterede nevi fra melanom. Irriterede eller blødende nevi bør udskæres. Et højt indeks for mistanke og liberal brug af excision bør være en del af behandlingsskemaet.