Hvad er kognitiv adfærdsterapi (CBT)?

Hvad er kognitiv adfærdsterapi (CBT)?

Kognitiv adfærdsterapi, almindeligvis kaldet CBT, er fortsat den foretrukne behandling for obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) her i Storbritannien og er tilgængelig via NHS. Det er vigtigt, at de, der kæmper med OCD, prøver at forstå principperne bag CBT.

CBT bruges med succes som behandling af mange psykologiske problemer, herunder OCD og andre angstproblemer som panikangst, posttraumatisk stresslidelse og social fobi. Den indgår også i behandlingen af spiseforstyrrelser, misbrug og psykoser.

CBT er en form for samtaleterapi, men i modsætning til andre samtaleterapier som f.eks. rådgivning er den meget mere struktureret og skræddersyet omkring den enkeltes problemer “her og nu” og fokuserer sjældent på patientens fortid. CBT er også beregnet til at være en kortvarig terapi, der varer uger og måneder snarere end år. Vi er altid åbne over for andre terapier, men for de fleste er CBT den foretrukne behandling af OCD.

Forskning har vist, at 75 % af mennesker med OCD får en betydelig hjælp af kognitiv adfærdsterapi, og nogle lokale IAPT-tjenester rapporterer om en helbredelsesprocent på op til 80 %. Desuden er der ingen risici eller bivirkninger forbundet med denne form for terapi, og det er derfor, at den fortsat er den foretrukne behandling til behandling af OCD ifølge National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) og specialiserede centre som Centre for Anxiety Disorders and Trauma (CADAT).

Der er heller ingen grænser for, hvor mange gange du kan prøve CBT. Det vi mener med det er, at hvis du har prøvet CBT en eller to gange (eller flere) med begrænset succes, er der ingen grund til, at du ikke kan arbejde med en anden terapeut, måske en OCD-specialist, og få en helt anden oplevelse. I sidste afsnit brugte vi en køreanalogi til at beskrive angst, hvis vi vender tilbage til en køreanalogi, så er CBT lidt ligesom at lære at køre bil, nogle mennesker har brug for ét kursus (terapi) for at bestå deres køreprøve, men andre har brug for to eller tre kurser, måske med en anden instruktør (terapeut), men hvis de bliver ved med at arbejde på det, er der ingen grund til at tro, at de ikke i sidste ende kan bestå deres prøve.

I mange tilfælde er CBT alene meget effektiv til behandling af OCD, men for nogle er en kombination af CBT og medicin en mere effektiv behandlingspakke, især hvis der er co-morbiditet som f.eks. depression. Medicinering kan være med til at reducere angsten nok til, at en person kan begynde og i sidste ende lykkes med terapi.

Men hvad er CBT?

Kognitiv adfærdsterapi hjælper patienten med at udforske og forstå alternative måder at tænke på og udfordre sine overbevisninger på gennem adfærdsøvelser, forklarer Dr. Victoria Bream…

CBT gør brug af to evidensbaserede adfærdsteknikker, kognitiv terapi (C), der ser på, hvordan vi tænker, og adfærdsterapi (B), der ser på, hvordan dette påvirker det, vi gør. I behandlingen overvejer vi andre måder at tænke på (C), og hvordan dette vil påvirke den måde, vi opfører os på (B).

Det er baseret på konceptet om, at dine tanker, følelser og handlinger hænger sammen, og at negative tanker og følelser kan fange dig i en ond cirkel, som billedet illustrerer perfekt.

Det vigtigste mål med denne terapeutiske tilgang er at sætte personen i stand til at blive sin egen terapeut og give vedkommende viden og værktøjer til at fortsætte arbejdet hen imod fuldstændig helbredelse af OCD.

Det vi ved fra forskningen er, at næsten alle har påtrængende tanker, der enten er meningsløse eller alarmerende. Formålet med CBT er ikke, at man aldrig skal have disse tanker, for påtrængende tanker kan ikke undgås, men i stedet at hjælpe en person med OCD med at identificere og udfordre de tankemønstre, der forårsager deres angst, uro og tvangsadfærd.

Det, terapien lærer personen med OCD, er, at det ikke er tankerne i sig selv, der er problemet; det er, hvad personen gør af disse tanker, og hvordan han/hun reagerer på dem. CBT hjælper os med at forstå den frygt, vi forbinder med vores tanker, der som nævnt på siden om typer af OCD, ofte kan være vanskelige at erkende.

En god måde at forstå, hvordan forskellige reaktioner på tanker kan påvirke den måde, vi opfører os på, kan demonstreres i eksemplet nedenfor.

• Det er midt om natten, du ligger i sengen. Du hører en lyd nedefra.
• Du tænker måske: “Det er den dumme kat igen”, føler dig vred, lægger hovedet under puden og forsøger at falde i søvn igen.
• Du tænker måske: “Det er min partner, der kommer ind, jeg har ikke set dem hele dagen!”, føler dig glad og står ud af sengen for at sige “hej”.
• Du tænker måske: “Det er en indbrudstyv”, føler dig bange og ringer til politiet.

Det, som dette eksempel viser, er, at den samme begivenhed kan få folk til at føle helt forskellige følelser (vrede, glade, ængstelige) og resultere i, at de opfører sig meget forskelligt på grund af deres forskellige overbevisninger om begivenheden. CBT er baseret på denne intuitive forståelse af, at den måde, vi tænker på, påvirker vores adfærd.

Så hvordan hjælper dette os til at forstå, hvordan vi skal behandle OCD? Vi mener, at OCD fungerer på nøjagtig samme måde:

• Det foruroligende billede krydser dit sind: Du smider din hund under et tog.
• Du tænker måske: “Fandens, det fik mig til at glemme, hvad jeg ville sige” og bliver vred og rynker panden.
• Du tænker måske: “Wow, sikke en kreativ og sjov person, jeg er! Jeg vil skrive det ned i jokeform” og føle sig glad for, at dit sind kan være så kreativ.
• Du tænker måske: “Fordi jeg har tænkt det, må jeg ønske, at det skal ske, derfor må jeg være sikker på, at jeg prøver at fortryde det”. Du føler dig så ængstelig, tjekker, søger tryghed og undgår i sidste ende at tage hunden med i nærheden af togbanen.

Sammenfattende er det ikke tankerne i sig selv, der er i fokus for behandlingen; det er, hvad vi gør af disse tanker i første omgang, og hvordan vi reagerer på dem.

I behandling for OCD er en af de første ting, en person vil blive bedt om at gøre, at tænke på et nyligt konkret eksempel på, hvornår deres OCD var virkelig alvorlig. De vil blive bedt om at gå meget i detaljer og forsøge at forstå, hvilke(n) tanke(r) (eller tvivl, billeder eller trang) der dukkede op i deres hoved på dette tidspunkt. Nogle påtrængende tanker (tvangstanker) kan f.eks. være:

• En forfærdelig tanke om, at jeg måske har sagt noget upassende.
• En tanke om, at der måske er blod i min mad.
• En tanke om, at jeg er forurenet fra toilettet.

Personer med OCD spørger ofte, om behandling kan hjælpe dem med at slippe af med disse påtrængende tanker, da de er så plagsomme og forfærdelige. Men hvis man i stedet overvejer, om alle påtrængende tanker altid er forfærdelige, vil man se, at det er de ikke.

Ofte kan folk tænke på en lejlighed, hvor de pludselig havde en tanke, der var nyttig, som f.eks. pludselig at huske, at en vens fødselsdag nærmer sig, eller at der dukkede et minde om en dejlig ferie op i hovedet på dem. Vi kan ud fra dette konkludere, at det ikke er et realistisk eller nogle gange ønskeligt mål at slippe af med påtrængende tanker i sig selv. Det er også værd at huske på, at alle har alle slags påtrængende tanker – også de ubehagelige: tanker om at gøre skade på folk, billeder af vold, trang til at tjekke ting, tvivl om, hvorvidt de har gjort noget. Forskellen på andre mennesker er, at deres påtrængende tanker ikke bliver generende og hænger fast.

Opfordre den betydning, der knyttes til tankerne

I CBT vil personen med OCD udforske alternative betydninger eller overbevisninger om de påtrængende tanker og ritualer i alle deres afskygninger (f.eks. at vaske, kontrollere, skrive lister, tappe, røre, gentage, gøre rent, forsøge at få en “helt rigtig” følelse, bede) og lære, hvad det er, der i sidste ende holder den betydning, de knytter til sådanne tanker og ritualer, i gang.

Så i løbet af de første par sessioner bør en god terapeut bruge tid på at skabe mening om, hvordan en persons OCD fungerer, og hvad der holder den i gang. Tanken og grunden bag dette er, at hvis vi kan forstå de faktorer, der holder et problem i live, kan vi derefter tage det næste skridt, som er at tænke på alternative måder at se problemet på, og hvad vi så kan gøre for at ændre det.

Derfor ser CBT på, hvordan OCD overbeviser dig om, at de ritualer og tvangshandlinger, der udføres, er nødvendige for at forhindre, at noget dårligt sker. Hvis et sådant dårligt udfald skulle blive sandt som følge af tanken, vil den lidende være overbevist om, at det udelukkende var hans egen skyld og ansvar. Vi ser også på muligheden for, at OCD er en løgner. Alle den lidendes copingstrategier er i første omgang kommet til for at få dem til at føle sig mere sikre og mindre ængstelige, når de i virkeligheden gør det stik modsatte, nemlig at de får personen til at føle sig usikker og bange. Selv om de giver midlertidig lindring af angsten, får ritualerne den betydning, der er knyttet til de påtrængende tanker, billeder, trang og tvivl til at føles endnu stærkere, og derfor bliver det nødvendigt for den lidende at blive ved med at udføre ritualerne kontinuerligt. I sidste ende får det tankerne til at virke endnu mere virkelige, og som om der er endnu mere sandhed i dem.

Problemets cykliske karakter kan illustreres ved at tegne et diagram over, hvordan det fungerer – “den onde blomst”.

Så hvordan virker CBT i praktiske situationer?

OCD får folk til at føle, at de skal undgå alle mulige genstande, mennesker og steder (f.eks. offentlige toiletter, legepladser for børn, mennesker med sygdomme osv.), men ved at undgå sådanne situationer har den syge aldrig mulighed for at finde ud af, hvad der virkelig ville ske. Så i CBT bliver folk bedt om at overveje at gøre det modsatte af at undgå situationen. Så hvis OCD f.eks. har fået en person til at tro, at han/hun risikerer at dø af at blive smittet med bakterier på et toilet – kan terapeuten og patienten i behandlingen lægge hænderne ned i toilettet. Dette adfærdseksperiment giver personen mulighed for selv at finde beviser for, om OCD har løjet, og om vedkommende har undgået situationer unødigt uden nogen som helst grund. Dette er naturligvis ikke ligetil, og terapeuten vil arbejde sammen med patienten for at hjælpe vedkommende med at forstå sine bekymringer og frygt for at kunne nærme sig et så udfordrende adfærdsøvelse.

Et andet almindeligt eksempel på undgåelse er at forsøge ikke at have bestemte tanker. Men jo mere vi forsøger at undgå og ignorere uønskede påtrængende tanker, jo stærkere bliver frekvensen. Faktisk kan vi eksperimentere med denne idé i behandlingen. Har du hørt om eksemplet med den “lyserøde fluffy kanin” (eller nogle gange den lyserøde elefant)? Når man bliver bedt om ikke at tænke på lyserøde fluffy kaniner eller deres fluffy lyserøde ansigter, kan man som regel ikke tænke på andet end lyserøde fluffy kaniner med fluffy lyserøde ansigter! Prøv det, se på billedet i et minut, og sig så til dig selv, at du ikke må tænke på den lyserøde fluffy kanin… tænker du stadig på den lyserøde fluffy kanin?

Så hvis du har vedvarende og foruroligende tanker, er det i virkeligheden en kontraproduktiv strategi, selv om det giver mening at ville forvise dem fra dit sind, selv om det giver mening at ville forvise dem. I CBT kan vi faktisk bringe tankerne frem for at vise, at det at have tanker faktisk ikke betyder noget eller betyder noget, med det ultimative formål at bevise, at OCD er en løgner.

Hvis en person tror, at han/hun er ansvarlig for skade, eller er i stand til at være pædofil, eller at man ikke kan stole på, at han/hun kan låse sit hus, virker det som en god idé at søge tryghed og bede en person i ens nærhed om at fortælle en om det modsatte. Desværre er denne søgen efter bekræftelse en tvangstanke og ender med at styrke troen på, at man virkelig er ansvarlig for eller i stand til at gøre sådanne ting, hvilket holder angsten høj og driver OCD-cyklussen. CBT vil opmuntre den syge til ikke at bede om beroligelse og se, hvad der sker med deres tvangstanke.

OCD gør en person mere tilbøjelig til at opdage “risikable” situationer og til at lægge mærke til påtrængende tanker. Dette får det til at se ud som om, at verden virkelig er et farligt sted, og øger angsten. CBT hjælper en person med at overveje muligheden for, at der er en risiko forbundet med de fleste ting, og eksperimenterer med, om det at være i ‘fuld alarmberedskab’ hele tiden gør deres OCD-tro svagere eller stærkere.

Tag dette eksempel fra populærkulturen. I “Hvem vil være millionær”, når Chris Tarrant (eller Jeremy Clarkson nu) siger: “Er du sikker? Er det dit endelige svar?” – får det deltageren til at føle sig mere eller mindre ængstelig? Normalt forsvinder deltagernes tro på, om de kender det rigtige svar, pludselig eller bliver betydeligt mindre, når de er under pres og begynder at spørge sig selv: “Er det helt sikkert rigtigt?” Jo mere de stiller spørgsmålstegn ved sig selv, jo mindre sikker er de.

Det er præcis det samme med OCD, jo mere man tjekker eller udfører andre tvangstanker for at være “sikker” og “sikker”, jo mindre sikker bliver man normalt.

OCD får ofte folk til at tjekke mentalt eller diskutere med sig selv, og personen med OCD vil blive bedt om at prøve at lade være med at gå ind i disse diskussioner og se, hvad der sker. Disse typer af adfærdstiltag skaber bevidst angst, men på et niveau, som personen med OCD er klar til at tolerere, ofte i en meget struktureret og hierarkisk trinvis tilgang, der starter med små eksponeringsøvelser og bygger op til meget vanskeligere.

Så et af de første skridt, som personen med OCD kan blive bedt om at gøre i terapien – og som vedkommende faktisk kan begynde på, før terapien begynder – er at beskrive tvangstankerne og tvangstankerne og rangordne dem med de mest alvorlige øverst og de mindst alvorlige nederst. Dette kaldes den graduerede hierarkiske tilgang, hvor man begynder at udfordre sin OCD fra den letteste til den sværeste.

Hvordan kan CBT hjælpe med ‘Pure O’?

Et almindeligt spørgsmål, vi ofte får, er “hvordan virker CBT på ‘Pure O’ påtrængende tanker? der er ingen øvelser at lave!”, men som nævnt i et tidligere afsnit er ‘Pure O’ bare almindelig OCD og er ikke anderledes end enhver anden form for OCD med både tvangstanker og tvangstanker, der skal arbejdes med. Det handler om at udfordre vores tanker, og et terapeutisk eksempel kunne være at bringe de uønskede OCD-tanker bevidst frem for deres adfærdsøvelser. CBT vil også hjælpe en patient med at genkende sin tvangsadfærd, såsom at søge beroligelse, undgåelse og kontrollere fysiske kropsreaktioner.

Summary

Husk, OCD er ‘Just a Thought’, og det, CBT vil lære folk, er, at det ikke er tankerne i sig selv, der er problemet; det er, hvad folk gør af disse tanker i første omgang.

En vigtig fase i udviklingen af CBT var udviklingen af “Exposure and Response Prevention (ERP)”, som indebærer at blive udsat for det, der får en person til at føle sig angst, uden at kontrollere eller udføre andre ritualer. Du kan læse mere om ERP på næste side.

Hvad skal du læse næste gang: