Hvordan man opdager og behandler pruritus
Pruritus er et symptomkompleks snarere end en dermatologisk tilstand. Det er en meget almindelig manifestation af hudsygdomme, der beskrives som en kløe, der giver en person lyst til at klø sig. Det kan være frustrerende og give nogle patienter alvorligt ubehag. Kronisk kløe kan føre til søvnløshed, angst, depression og adfærdsforstyrrelser (især hos små børn). Symptomer på pruritus kan være et resultat af hudtilstande som f.eks. tør hud (xerose), atopisk dermatitis, eksem og kontaktdermatitis. Pruritus kan også forekomme i forbindelse med visse indre lidelser eller kan skyldes en ændret behandling af kløefornemmelsen i nervesystemet.
Pruritus er ikke fuldt ud forstået, og det anses for at være en kompleks proces, der involverer nerver, der reagerer på visse kemikalier såsom histamin, der frigives i huden. Behandlingen af uspecifik pruritus er mest rettet mod at forebygge tør hud, mens behandlingen af sygdomsspecifik pruritus er fokuseret på håndtering af den systemiske tilstand samt pruritus.
Med hensyn til patofysiologi kan forskellige mekaniske stimuli, såsom blød berøring, tryk, vibrationer og kontakt med irritanter såsom uldfibre, frembringe pruritus. Varme og elektriske stimuli kan også generere kløefornemmelser. Uspecificerede frie nerveender i huden modtager kløefornemmelsen. Indtil for nylig troede man, at det var de samme veje, der overførte både kløe og smerte. Man spekulerede i, at stimulering med lav intensitet af umyeliniserede C-fibre forårsagede kløe, og at stimulering med høj intensitet af disse fibre forårsagede smerte. Dette koncept er nu blevet anfægtet på grund af forskellene mellem smerte og kløe, nemlig at smerte giver et tilbagetrækningsrespons, mens kløe giver et ønske om at gnide og kradse.
Fjernelse af epidermis og øvre dermis ophæver pruritus, men ikke smerte. Desuden lindrer morfin smerten, men gør kløen meget værre. Kløe og smerte kan også opfattes separat på samme sted samtidig. Man mener nu, at pruritus og smerte er forskellige og uafhængige sensoriske modaliteter. På nuværende tidspunkt er et morfologisk separat slutorgan for pruritus imidlertid ikke blevet positivt anerkendt.
Forståelse af de vigtigste årsager til pruritus
Forskellige forfattere har beskrevet flere typer kløe, herunder dem, der er relateret til dermatologiske tilstande, systemiske sygdomme, direkte skader på nervefibre og psykologiske lidelser. Man kan yderligere klassificere pruritus efter dens tre hovedårsager:
-de prædisponerende årsager, såsom genetiske og allergiske faktorer ud over endogene og eksogene forgiftninger;
de tilfældige årsager som følge af følelsesmæssige begivenheder og miljømæssige faktorer såsom temperatur, fugtighed og vind; og
de bestemmende årsager som kemiske agenser, fysiske agenser, infektioner og infestationer.
Det er vigtigt at skelne den lokaliserede pruritus fra den generaliserede pruritus. Man kan yderligere opdele disse tilstande i kløe-due-to-skin-sygdomme, hvor forskellige mediatorer virker på de frie nerveender; kløe, der er forbundet med interne sygdomme; og kløe af ukendt oprindelse eller “idiopatisk pruritus”. Bemærk, at patienter til enhver tid kan have pruritus forårsaget af mere end én af de årsager eller tilstande, der er diskuteret.
Hvad forårsager kløe-kløe-cyklus?
Kløe-kløe-cyklusen er velkendt, men ikke veldefineret. En meget enkel model viser processen fra en primær stimulus, der forårsager pruritus, gennem overgangen til at kradse eller gnide sig, hvilket igen forårsager en irritation (inflammation) i huden og fortsætter cyklussen. Forståelse af de forskellige årsager til pruritus er afgørende for håndteringen af tilstanden.
Lokaliserede årsager. Visse dele af kroppen kan have en forkærlighed for specifikke sygdomsprocesser, der kan vise sig som lokaliseret pruritus. Nogle af de vigtige eksempler på lokaliseret pruritus er eksematøs dermatitis, især seborrheisk og kontakt, neurodermatitis, psoriasis i hovedbunden; luftbårne irritanter eller allergener og allergiske reaktioner på øjenmakeuppen; irritanter og forurenende stoffer i næsen; eksem, kontaktdermatitis, fnat og mideangreb på hænderne; gravitations- og nummulær eksem, asteatose (vinterkløe), svampeinfektion og kontaktdermatitis på ben og fødder.
Generel pruritus. Klimaet spiller en afgørende rolle for hudens generelle fugtighed og tilstand. Lav luftfugtighed, hvad enten det skyldes koldt vejr eller centralvarme, kan gøre huden tør og skør. Dette gør det muligt for mindre irriterende stoffer som f.eks. sæbe at trænge ind og forårsage mild betændelse og pruritus. Ældre menneskers tørre hud (xerose) forårsager generelt kløe. Overdrevent tør hud i forbindelse med atopisk eksem vil også føre til pruritus. På den anden side kan høj luftfugtighed også forårsage pruritus som følge af svedophobning hos nogle personer.
Partikler, såsom fremmedlegemer, hår, glasfibre og industriel eksponering for pulverformede partikler eller glasfiber, kan forårsage intens pruritus. Kemikalier og visse vaske- og rengøringsmidler (opklaringsmidler, der anvendes i visse rengøringspuder) kan forårsage pruritus dermatoser. Parasitkontakt eller angreb af fnat eller mider hos kæledyr kan forårsage udtalt pruritus.
Aquagenisk pruritus, som man kan se ved udsættelse for varmt eller varmt vand, kan være et forstadie til symptom på polycytæmi vera. Overdreven badning kan derimod også medføre, at huden bliver tør og fører til kløe.
Hudsygdomme. Pruritus er et træk ved en lang række forskellige hudsygdomme. Generaliseret pruritus, såsom pemphigoid og lokaliseret kløe, kan gå forud for nogle hudsygdomme og kan være et forstadie til herpesinfektion. For en liste over almindelige hudsygdomme, der forårsager kløe, se “En guide til almindelige hudsygdomme, der kan forårsage pruritus” nedenfor.
Hvad du bør vide om mulige systemiske årsager
En lang række systemiske sygdomme kan forårsage generaliseret pruritus uden diagnostiske hudlæsioner. Hyppigheden af forbindelsen mellem generaliseret pruritus og betydelig intern sygdom er svær at vurdere, men den er blevet anslået til at svinge fra så lavt som 10 procent til så højt som 50 procent.
Infektiøse årsager (herunder tropiske og intestinale parasitter). Disse årsager omfatter røde hunde, varicella, trikinose, onchocerciasis, schistosomiasis og svampeinfektion. Både lokaliseret og generaliseret pruritus er blevet forbundet med lokaliseret svampeinfektion.
Endokrine sygdomme. Diabetes kan forårsage generaliseret kløe, men pruritus er normalt lokaliseret. Eksempler omfatter kløe i genitalierne eller det perianale område som følge af candidiasis og pruritus i hovedbunden. Mange patienter med diabetes klager også over lokaliseret pruritus i underekstremiteterne. Andre tilstande, der kan være forbundet med pruritus, omfatter hyperthyroidisme, hypothyroidisme (på grund af tør hud) samt lidelser i biskjoldbruskkirtlen og karcinoidsyndrom.
Nyresygdom. Pruritus er almindelig blandt patienter med kronisk nyresvigt. Hos patienter i vedligeholdelsesdialyse er over 80 procent ramt af kløende hud.
Hæmatologiske sygdomme (herunder lymfoproliferative lidelser). Sådanne sygdomme omfatter polycytemia vera, hvor der kan opstå pruritus efter kontakt med vand eller efter et varmt bad. Pruritus efter et varmt brusebad er hverken sensitiv eller specifik for polycytæmi. Den kan forekomme ved Hodgkins sygdom, myeloid metaplasi eller andre sygdomme for ikke at nævne det faktum, at vasodilatation produceret af varme kan forstærke kløe af næsten alle årsager. Vandinduceret kløe kan gå mange år forud for udviklingen af polycytæmi vera.
Jernmangel er gentagne gange blevet impliceret som årsag til vedvarende pruritus i fravær af synlig hudsygdom eller endda i fravær af anæmi. Omkring 30 procent af patienter med Hodgkin’s sygdom klager over kløende hud. Pruritus kan være den tidlige eller den første klage. Den kan være alvorlig, hvilket kan indebære en dårligere prognose. Excoriationer, papler og prurigo-knuder fra kontinuerlig kradsning kan også være til stede. Mycosis fungoides, lymfosarkom, kronisk leukæmi, myleomatose, paraproteinæmi og mastcellesygdom er alle blevet rapporteret med pruritus som et fremtrædende fund.
Occult malignitet. Hæmatologiske og lymfoproliferative sygdomme viser pruritus som en vigtig, men ualmindelig manifestation af karcinomer. Blandt de tumorer, der rapporteres at præsentere med generaliseret pruritus, er adenocarcinom og pladecellekarcinom de mest almindelige. Selv om kløen er generaliseret, kan den være mere udtalt på benene og fødderne, den øverste del af bagkroppen og de udstrakte overflader af de øvre lemmer.
Psykiatriske/psykogene årsager. Følelsesmæssig stress og psykologisk traume intensiverer alle former for pruritus, og neurose kan i sig selv være årsag til pruritus. Vrangforestillinger om parasitose og hypokondrisk psykose kan være årsager til en patients klage over pruritus. For at stille diagnosen pruritus, hvad enten den er lokaliseret eller generaliseret, af psykogen eller psykiatrisk oprindelse, skal man udelukke kutane og systemiske årsager.
Lægemidler eller behandling. Pruritus kan være en bivirkning af en lang række mediciner og terapeutiske midler. Dette omfatter opiumalkaloid, CNS-stimulerende/depressivt middel, antibiotika (især penicillin og erythromycin), niacinamid, cimetidin, aspirin, quinidin og chloroquin. Lægemidler kan også forårsage pruritus via mekanismen for hepatisk kolestase. Subklinisk følsomhed over for ethvert lægemiddel kan forårsage pruritus.
Andre årsager omfatter leversygdom, graviditet med intrahepatisk kolestase, obstruktiv gulsot, primær biliær cirrose, lægemiddelinduceret kolestase såsom intrahepatisk biliær obstruktion som følge af chlorpromazin, p-piller og testosteron.
Hvilke aktuelle behandlinger er effektive?
En aktuel tilgang til at lindre kløe er især nyttig ved pruritus som følge af hudskader eller udslæt, betændelse, insektbid eller tørhed. Lægemidlerne kan komme i mange forskellige former. De mest almindelige er cremer, lotioner, salver og geler. Valget afhænger ofte af pruritusens placering og patientens præferencer.
Almindeligvis anvendte aktuelle behandlinger omfatter blødgørende midler, rengøringsmidler med lav pH-værdi og fugtighedscremer, som genopretter og bevarer hudens barrierefunktion. Der findes flere yderligere topiske anvendelser, som omfatter kølemidler, topiske anæstetika, topiske antihistaminer, capsaicin, topiske kortikosteroider og topiske immunmodulerende midler.
Topiske cremer er halvfaste emulsioner, der er suspenderet i en vandbase. De er ofte hvide og ikke-fedtende. Man bør opbevare dem på kølige steder og lukke beholderne tæt for at forhindre fordampning.
Topiske salver er emulsioner af vanddråber suspenderet i olie, som ikke absorberer. De er oliebaserede og fremstår fedtede og klare. Selv om de er snavsede, giver de en okklusiv forbinding og giver mulighed for maksimal penetration af lægemidlet.
Topiske lotioner er suspensioner af pulver i vand. De kan kræve omrystning før påføring. Når patienten har påført lotionen, fordamper vandet og efterlader et fint pulver på huden. Umiddelbart lindres kløen, efterhånden som vandet fordamper og huden afkøles.
Topiske geler er halvfaste emulsioner, klare og ofte klæbrige. Nogle geler er alkoholbaserede og kan forårsage udtørring.
Emollienter er den første behandlingslinje til patienter med kronisk kløe. Selv om blødgørende midler generelt ikke betragtes som antipruritiske midler, kan de hjælpe med at reducere kløe, især hos patienter med xerose. Xerose er den mest almindelige årsag til pruritus uden tilknyttet udslæt, og den kan være forbundet med inflammatoriske hudsygdomme, som man ser ved normal aldring, systemiske sygdomme som hypothyreose samt ved atopisk dermatitis. Ændringer i barrierefunktionen i tør hud, såsom stratum corneum abnormiteter i overfladelipidindholdet, keratinisering og vandindhold, kan bidrage til fornemmelsen af kløe. Blødgørende midler hjælper med at genoprette denne ændrede syrehindefunktion. Vand fordamper normalt hurtigt fra hudens overflade, men blødgørende midler indeholder lipider og andre stoffer, der forsegler fugten. Patienterne bør anvende blødgørende midler lige efter badning for at fremme hudens hydrering ved at forhindre transepidermalt vandtab.
Vejledning om anvendelse af lokalbedøvende anæstetika, antihistaminer og kortikosteroider
Lokalbedøvende anæstetika, herunder pramoxin 1% creme og en eutektisk blanding af lidocain og prilocain 2.5% creme (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), har en dokumenteret antipruritisk virkning, ligesom lidocain 3% (LidaMantle®, Doak Dermatologics) i en syremantelcreme og lotion har en dokumenteret antipruritisk virkning. Disse topiske anæstetika er mest nyttige til mild til moderat lokaliseret pruritus, og man kan kombinere dem med kølemidler for at øge effektiviteten.
Topiske antihistaminer, som blokerer H1-receptorer, er vellykkede som antipruritiske midler, især når man anvender dem til lokaliseret urticaria og insektbid. Doxepin, et tricyklisk antidepressivum, er måske det mest effektive topiske antihistamin, og det fås som en 5% creme (Zonalon®, Doak Dermatologics). Det er en fordel hos mange patienter med atopisk dermatitis, lichen simplex chronicus og kronisk lokaliseret pruritus. Det topiske antihistamin er dog generelt ikke egnet til brug hos børn.
Patienten skulle anvende doxepin tre eller fire gange om dagen på højst 10 procent af kropsoverfladen og skulle aldrig dække det behandlede område. I gennemsnit reduceres intensiteten af kløe med ca. halvdelen. Nogle gange er den første fordel synlig efter 15 minutter, og typisk er der en stigende fordel i løbet af den første uge.
Omkring 15 procent af patienterne klager indledningsvis over lokaliseret svie eller brænden ved påføring. Disse symptomer aftager generelt med tiden. Mundtørhed kan forekomme hos nogle patienter. Som med alle tricykliske antidepressiva bør man seponere monoaminoxidasehæmmere mindst to uger før man påbegynder behandling med topisk doxepin. Patienter, der bruger ordineret doxepin, bør også undgå samtidig brug af lægemidler, der hæmmer cytokrom P450. Disse lægemidler omfatter cimetidin, imidazoler, svampemidler og makrolidantibiotika.
Capsaicin er nyttigt til at lindre kløe i forbindelse med mange tilstande, især hårdnakket pruritus på et lokaliseret sted. Det har den potente komponent i cayennepeber eller røde peberfrugter og virker ved at desensibilisere nerveender, der er ansvarlige for kløe og smerte. Det kan forårsage lokaliseret brænding og svie, hvilket begrænser dets anvendelse som et antipruritusmiddel. Denne irritation aftager ved gentagen brug af capsaicin, men patienterne kan have svært ved at opretholde compliance. Hvis patienterne i begyndelsen bruger capsaicin fire gange om dagen for at overvinde irritationen, kan antallet af daglige anvendelser nedsættes. Man kan bruge det aktuelle anæstetikum, EMLA-creme, sammen med capsaicin for at reducere den indledende irritation.
Topiske kortikosteroider kan indirekte give lindring af kløe i forbindelse med inflammatoriske hudsygdomme såsom lokaliseret kontaktdermatitis og atopisk dermatitis. Man bør dog ikke bruge disse modaliteter til at behandle generaliseret kløe. Disse antiinflammatoriske midler findes i forskellige styrker fra milde til kraftige. Efterhånden som man bevæger sig opad i styrken af midlet, er der større chance for, at midlet virker, men der er også større risiko for bivirkninger.
Når det gælder kortikosteroider, er det bedst at bruge dem til at bringe en akut tilstand som giftig efeu eller kontaktdermatitis under kontrol eller til at behandle mindre lokale dermatoser som nummulært eller lokaliseret eksem. Bivirkningerne af langvarig steroidbrug omfatter atrofi af huden, hvilket kan føre til skrøbelighed af huden, telangiektasier, lette blå mærker og strækmærker.
Lidocain 3 % og hydrokortison 0,5 % (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) i en syremantelcreme eller lotion, giver en kombination af et lokalbedøvende middel og et mildt kortikosteroid. Denne blanding er meget effektiv til behandling af pruritus ved lokaliserede tilstande.
Topiske immunmodulatorer hæmmer T-lymfocyt-aktivering. Følgelig reducerer de inflammation og mindsker i sidste ende pruritus. Pimecrolimus-creme (Elidel®, Novartis) og tacrolimus-salve (Protopic®, Astellas Pharma) reducerer inflammation og pruritus betydeligt hos patienter med moderat til svær atopisk dermatitis med ringe resulterende toksicitet. Husk, at anvendelse af disse midler over et stort område almindeligvis forårsager en brændende eller sviende fornemmelse ved den første eller de første to påføringer. Det er ikke klart, hvilken rolle disse topiske immunmoduleringsmidler spiller som antipruritus ved andre pruritustilstande. Man bør forbeholde dem til behandling af mild lokaliseret pruritus.
Andre topiske muligheder, der kan have en effekt
Rensemidler og fugtighedscremer med lav pH-værdi er nyttige til at genoprette og opretholde hudens sure pH-værdi, hvilket hjælper med at bevare barrierefunktionen. Den sure hudoverflade er vigtig for at reducere hudirritation, hvilket i sidste ende bidrager til at reducere pruritus. Forhøjet pH-værdi på hudoverfladen er konstateret ved xerose, atopisk dermatitis og uræmi.
Kølemidler er traditionelle, topiske antiprurituspræparater i håndkøb, som normalt indeholder menthol, kamfer eller phenol. Disse stoffer stimulerer de nervefibre, der overfører kuldefornemmelsen, og maskerer derved den kløende fornemmelse. Man kan tilsætte disse midler til vandig creme for at fremstille en 1 til 2 % sammensat creme, og patienten kan anvende cremen topisk flere gange om dagen. Alle kølemidler er rimeligt sikre. Anvendelse af store mængder af alkoholholdige præparater kan dog forårsage svie og kan også irritere huden.
Anvendelse af vådt omslagsforbindinger til patienter med refraktær atopisk dermatitis og lokaliseret eksem kan reducere kløe og fremme heling. Man kan anvende blødgørende midler eller kortikosteroidfortyndinger på den berørte hud og derefter dække dem med kølige, okklusive, våde forbindinger. Patienterne kan bruge is til at massere det område med intens pruritus for at hjælpe med at få den under kontrol. Bivirkningerne er minimale, og denne behandling giver endnu en mulighed for at håndtere denne lidelse.
Bademidler som f.eks. risklidebouillon, varmt vand til psoriasis, blandbare badeolier eller vegetabilske olier, kolloidale havregrynsbade, tjærebade og natriumbicarbonatbade kan også hjælpe med at lindre fornemmelsen af kløe. Det anbefales at anvende milde rengøringsmidler og/eller rengøringsmidler med lav pH-værdi og fugtighedscremer. Klinikere bør advare patienterne om at undgå rengøringsmidler, der indeholder alkohol, og anvende fugtighedscreme umiddelbart efter badet for at forhindre, at fugten fordamper.
Hvilke orale muligheder er tilgængelige?
Antihistaminer. De tre klasser af antihistaminer er H1, H2 og H3. Antihistaminer af H1-typen kan behandle urticaria og nogle typer af allergiske sygdomme som f.eks. høfeber og allergisk rhinitis. H1-antihistaminer falder i tre kategorier, herunder: første generation (klassisk, markant sedativ og antikolinerg virkning), anden generation (lav sedation) og tredje generation (minimal eller ingen sedation) af antihistaminer.
Sedierende antihistaminer, såsom hydroxyzin (Vistaril®, Pfizer) 25 til 50 mg PO og diphenhydramin (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, er nyttige til at bryde kløe-kløe-kløe-cyklusen. Patienterne bør fortrinsvis tage dem ved sengetid. Disse lægemidler er nyttige for patienter, hvis kløe forhindrer søvn, eller blandt patienter, der klør sig om natten på grund af tilstande som atopisk dermatitis og lichen simplex chronicus. Der er kommet flere nyere minimalt beroligende antihistaminer på markedet, herunder loratadin (Claritin®, Schering-Plough) 10 mg tablet og cetirizin (Zyrtec®, Pfizer) 5 til 10 mg tablet. Patienterne kan tage begge disse i løbet af dagen eller kun om natten.
Kortikosteroider. Systemiske kortikosteroider er stærke antiinflammatoriske lægemidler, som klinikere kan anvende til behandling af akutte former for kontaktdermatitis, fototoxisk/fotoallergisk dermatitis og atopisk dermatitis. Lejlighedsvis kan man anvende kortikosteroider til behandling af eksem ved at ordinere dem for en kortvarig periode på mindre end fire uger. Patienten vil normalt tage et oralt middel som prednison med en mellemlang virkningstid i en enkelt daglig dosis. I forbindelse med alvorlige dermatoser kan man opdele dosis i to til fire doser om dagen for at opnå en bedre indledende kontrol. Den daglige dosis prednison afhænger af sygdommens sværhedsgrad, intensiteten af pruritus og patientens kropsvægt. Den daglige dosis kan i begyndelsen ligge mellem 40 og 60 mg. Hvis der er behov for at reducere kortikosteroidvirkningerne, kan methylprednisolon (Medrol®, Pfizer) 2 til 4 mg to gange om dagen være at foretrække.
Intramuskulær administration af kortikosteroider er også mulig ved meget svære former for eksem. Man bør ikke give langtidsvirkende intramuskulære midler som triamcinolonacetonid oftere end ca. fire til seks gange om året. Intravenøs administration er normalt ikke nødvendig til behandling af pruritus hos eksempatienter, og brugen heraf er kun begrænset til meget alvorlige former. Oftest fortsætter den orale administration af kortikosteroider på vedligeholdelsesbasis efter intravenøs anvendelse.
Bivirkninger er normalt ikke almindelige ved kortvarig behandling. Når de forekommer, kan patienterne udvise gastrointestinal intolerance, svaghed, muskelvirkninger, øget appetit, vægtøgning, humørsvingninger, nervøsitet, acneformede udbrud, øgede infektioner, afsporet diabetes og forringet sårheling. Systemisk kortikosteroidbrug er kontraindiceret hos patienter med aktive mavesår, aktiv tuberkulose, svær depression eller psykose og kendt overfølsomhed over for et indholdsstof.
Tricykliske antidepressiva. Tricykliske antidepressiva som doxepin har antihistaminisk aktivitet ud over centrale virkninger og er nyttige ved kroniske, svære pruritiske tilstande. Det ser ud til, at doxepin i lav dosis (10 til 25 mg PO ved sengetid) er et potentielt effektivt og veltolereret alternativ hos patienter, som ikke reagerer på konventionelle antihistaminer. Denne succes kan til dels skyldes de mere potente H1- og H2-blokerende egenskaber, der er forbundet med doxepin.
Undertiden ordinerer klinikere med succes amitriptylin til pruritus, især når den er af neuropatisk oprindelse. Amitriptylin har en vis antihistaminisk H1-blokerende aktivitet, og det kan være nyttigt til behandling af urticaria, selv når konventionelle antihistaminer ikke har virket. Patienterne skal tage en dosis på 5 til 10 mg ved sengetid.
Andre behandlinger, man kan overveje ved pruritus
Kostfedttilskud. Kosttilskud såsom primroseolie (linolsyre og alfa-linolensyre) og fiskeolie (eicosapentaensyre eller omega-3 fedtsyre) kan være nyttige hos nogle patienter med pruritus sekundært til xerose. Dette tilskud har dog ikke vist nogen fordel ved behandling af atopisk dermatitis.
Fototerapi. Nogle tilstande kan have gavn af naturligt sollys. Disse tilstande kan omfatte atopisk dermatitis, nummulært eksem, dyshidrotisk eksem og hyperkeratotisk fissureret eksem. Andre tilstande som f.eks. akut kontaktdermatitis og seborrhoeisk eksem kan dog forværres ved udsættelse for naturligt sollys.
Den eksisterende fototerapi består af UVB, UVA, kombineret UVA/UVB, UVA-1 med lang bølgelængde, UVB med smalbånd og fotokemoterapi med psoralener (PUVA), der anvendes systemisk, topisk eller som et bad. Fototerapi er gavnlig hos egnede patienter som supplement til lokal behandling. Den terapeutiske succes afhænger af et korrekt valg af fototerapi til de rette indikationer.
Psykologiske tilgange. Det er blevet mere og mere klart, at psykologiske faktorer kan påvirke forløbet af enhver fysisk sygdomsproces. Gruppepsykoterapi, støttegrupper og biofeedback bidrager til at forbedre livskvaliteten ved forskellige former for hudsygdomme såsom atopisk dermatitis, psoriasis og kronisk pruritus.
Syntetiske opioidantagonister. Naloxon (Narcan®, DuPont) er et specifikt antipruritusmiddel, som kan være nyttigt til behandling af hårdnakket pruritus. Generelt set er det vanskeligt for kontrollerede undersøgelser at evaluere behandling af pruritus på grund af denne lidelses subjektive karakter. Selv om naloxon kan være effektivt til at reducere pruritus, er der tre store begrænsninger for langtidsbrug. Naloxon har en kort halveringstid og kræver derfor hyppig dosering. Naloxon har også en betydelig first-pass-metabolisme, og patienterne skal tage det parenteralt, da det ikke er oralt biotilgængeligt. Potentiel takyfylaksi er mulig ved langtidsbehandling.
Hvordan kan patienterne minimere pruritus?
-Begræns tid i brusebad eller badekar.
-Bad i koldt eller lunkent vand frem for varmt vand, som kan være udtørrende.
-Brug milde rengøringsmidler.
-Brug rengøringsmidler og fugtighedscremer med lav pH-værdi.
– Undgå rengøringsmidler, der indeholder alkohol.
-Skyl sæbefilmen helt af, og dup huden let tør.
-Tilfør fugtighedscreme umiddelbart efter badet for at hjælpe med at fastholde fugten fra brusebadet/badet.
-Brug en luftfugter i hjemmet, især om vinteren.
-Bær let og løst tøj.
– Undgå at bære uld eller stramt tøj.
-Hold hjemmet køligt.
-Anvend kølige fugtige indslag eller is efter behov.
– Undgå hurtige ændringer i omgivelsernes luftfugtighed.
– Undgå varme eller krydrede fødevarer.
-Mindsk koffein og alkoholholdige drikkevarer.
I konklusion
Pruritus er et symptomkompleks snarere end en dermatologisk tilstand, og det kan skyldes alt fra tør hud til malignitet. Derfor er det vigtigt at lede efter det underliggende problem og behandle denne tilstand, når det er muligt. Vedligeholdelse af en sund hud kan lindre pruritus, og god hudpleje omfatter tilstrækkelig ernæring og daglig væskeindtagelse, beskyttelse mod miljøet og rengøringsmetoder, der ikke udtørrer huden.
Ud over hudplejefaktorer kan det være nødvendigt at anvende aktuel eller oral medicin for at behandle pruritus. Antibiotika eller svampemidler kan lindre kløe forårsaget af infektion. Antihistaminer, beroligende midler, beroligende midler og antidepressiva kan være nyttige i nogle tilfælde af pruritus. Aspirin synes at kunne mindske kløe hos nogle få patienter, men øger kløe hos andre. Kombination af aspirin med cimetidin kan være effektiv for patienter med Hodgkins sygdom eller polycytemia vera.
Afbrydelse af kløe-kløe-kløe-kløe-cyklussen på et hvilket som helst tidspunkt i cyklussen kan også bidrage til at lindre pruritus. Cyklussen kan afbrydes, når man anvender en kølig vaskeklud eller is over det berørte område. Det kan også hjælpe at gnide huden forsigtigt og anvende akupressur eller elektriske vibrationer på huden. Andre metoder, der kan være nyttige til at lindre symptomerne, omfatter distraktion, musikterapi, afslapning og billedteknikker. Som med andre tilstande kan det kræve en kombination af flere forskellige teknikker for at kontrollere pruritus effektivt hos nogle patienter.
Dr. Dockery er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons. Han er medlem af American Society of Podiatric Dermatology og medlem af American College of Foot and Ankle Pediatrics. Han er certificeret af American Board of Podiatric Surgery. Dr. Dockery er forfatter til Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Han er bestyrelsesformand og direktør for videnskabelige anliggender i Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA, i Seattle.
Redaktørens note: For relaterede artikler, se “How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes” i april 2005-udgaven af Podiatry Today eller tjek arkivet på www.podiatrytoday.com.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: brugen af våde pyjamas i wet-wrap-forbandager til atopisk dermatitis. Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: Hvordan man identificerer og behandler pruritiske tilstande hos atleter. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Dermatology flow sheet. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: An algorithmic approach for the diagnosis of common lower extremity skin conditions. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity, WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: How to Detect and Treat Granuloma Annulare. Podiatry Today. 17 (12):42-50, december 2004. 7. Dockery GL: Hvad du bør vide om atopisk dermatitis. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: Some neurophysiological aspects of itch. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: “Wet-wrap” dressings for eksem: En effektiv behandling, men bør ikke misbruges. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: Behandling af kløe. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995 . 12. Hansen RC: Atopisk dermatitis: Tæmning af “kløe, der udslår”. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: Neurophysiologi af pruritus: interaktion af kløe og smerte. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: Breaking the rules of topical skin therapeutics. SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus in the Podiatric Medical Patient, In, Levy LA, Hetherington VJ (eds): Pruritus hos den fodterapeutiske patient: Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2nd Edition, Data Trace, Maryland, ch.7, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Grænser inden for forskning i pruritus: Skrab hjernen for mere effektiv kløebehandling. J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. Virkningerne af aktuelt doxepin på reaktioner på histamin, stof P og prostaglandin E2 i human hud. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, Aug 13, 2002. Tilgængelig online: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruritis: en opdatering. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.