Ikke-kirurgisk akut cholecystitis: 2 tilfælde af galdeblæreruptur efter intern endoskopisk eller perkutan diversion
Introduktion
Galdeblæreruptur er en sjælden, men alvorlig komplikation ved akut cholecystitis (AC) . Det er normalt en følge af en lokal ukontrolleret betændelse og er aldrig blevet rapporteret at forekomme efter drænage af galdeblæren. Vi beskriver to tilfælde af AC med kontraindikation for kirurgi, som gennemgik indre galdedrænage med henholdsvis perkutan og endoskopisk tilgang. De oplevede begge en bristning af galdeblæren i opfølgningen efter behandlingen. Komplikationen blev håndteret konservativt i tilfældet med den perkutane behandling, mens galdeblæreruptur, der opstod efter endoskopisk behandling, krævede en ekstern perkutan tilgang.
Faldrapport 1
En 84-årig kvinde med tidligere lithiasis af den almindelige galde behandlet med endoskopisk sphincterotomi blev indlagt på skadestuen for akutte smerter i højre flanke. Laboratorie-, kliniske og billeddannelsesresultater tydede på akut kalkagtig cholecystitis (Figur 1). På grund af den ikke-kirurgiske profil (ASA-score = 4) gennemgik hun en perkutan intern drænage af galdeblæren via cystisk og galdegang til duodenum. Kolangiografien viste en opakificering af galdegangen uden lithiasis i den cystiske kanal. En 26 cm 8F dobbelt J-ureteral stent blev derefter fremført, indtil den distale spids lå i den II del af duodenum (Figur 1c). Efter downsizing til 6F blev den eksterne drænage fjernet med den ubemærkede anbefaling om at gennemgå en endoskopisk substitution senest om 3-4 måneder. Patienten kom igen til vores opmærksomhed efter 8 måneder med feber og smerter i hypogastriet. Kontrastforstærket CT-scanning afslørede ikke galdeblæren, men kun hyperdense sten i peritonealhulen (figur 1d). En medicinsk behandling stabiliserede patienten og undgik yderligere komplikationer. Patienten blev få dage senere udskrevet til et plejehjem, hvor hun holdt sig rask indtil skrivende stund.
Figur 1: CT-mønster af lithiasisk akut cholecystitis (A). Perkutan cholecystostomiplacering (B) med en let infundibulmforsnævring, men et regulært træk i hovedgaldegangen. Intern diversion (C) med en DJ ureteral 8 F stent. Komplet galdeblærelæsion med røntgentætte sten i det retroperitoneale rum (D).
Faldrapport 2
En 85-årig kvinde blev indlagt på skadestuen på grund af øvre mavesmerter, gulsot og feber. Hun havde tidligere haft lithiasis i den almindelige galdegang, som blev behandlet med endoskopisk sphincterotomi og stenudtagning. Hun gennemgik en kontrastforstærket CT-scanning, der viste en udspilning af galdeblæren med fortykkede, forstærkede vægge og hyperdense materiale i både den almindelige galde- og cystisk kanal (Figur 2a). Der blev foretaget en endoskopisk rensning af den almindelige galdegang, og i samme session blev der foretaget en endoskopisk ultralydsvejledt intern galdeblæredrænage (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) med henblik på at reducere galdeblærens distension ved at aflede galde i duodenum. 5 uger senere blev patienten genindlagt på grund af en hævelse og smerter i højre flanke. En kontrastforstærket CT-scanning i stedet for galdeblæren afslørede en samling med luft og væske, der kommunikerede med duodenum (Figur 2c). På grund af risikoen for en ekstern fistulering blev der anbragt et perkutant drænage. For at okkludere afledningen til fordøjelseskanalen blev der indlagt en 12 mm Amplatzer plug II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) inde i AXIOS. Et eksternt dræn blev efterladt på stedet, indtil eventuelle væskesekretioner ophørte. 1 måned senere blev det eksterne dræn fjernet, og en kontrastforstærket CT-scanning bekræftede den vellykkede diversionsokklusion og forsvindingen af samlingen (Figur 2e). Gastroskopi blev til sidst udført for at vurdere duodenalvæggene omkring AXIOS-systemet og den leverede Amplatzer-prop, hvilket bekræftede, at der ikke var nogen ændringer i slimhindelaget.
Figur 2: Akut cholecystitis med fortykkelse af galdeblærens væg og overdispensering før (A) og efter AXIOS-placering (B). Galdeblæren omdannes til en uhomogen samling, der stadig er forbundet med duodenum (C). Amplazer plug II anbragt for at okkludere AXIOS under proceduren (D) og ved den endelige keglestråle-CT-kontrol (E). Komplet opløsning af opsamling efter perkutan fjernelse af drænage (G).
Diskussion
Vi beskrev to tilfælde af AC behandlet med perkutan eller endoskopisk tilgang. Den uensartede terapeutiske strategi skyldtes de forskellige vagthavende læger. I begge tilfælde undergik galdeblæren imidlertid en fuldstændig ruptur i den sene postoperative periode.
Galdeblæreperforation er en velkendt komplikation ved kronisk cholecystitis og skyldes normalt obstruktion af cystisk kanal, der starter en kaskadereaktion . Tilbageholdelse af intraluminale sekreter udvider galdeblæren, indtil stigningen i det intraluminale tryk hindrer venøs og lymfatisk dræning. Det vaskulære problem fører i sidste ende til iskæmi, nekrose og perforation. Der er også rapporteret om spontan perforation af galdeblæren og andre årsager til ikke-traumatiske perforationer af galdeblæren .
Den endoskopiske og perkutane interne galdedrænage er blevet beskrevet i forbindelse med behandling af AC og repræsenterer etablerede tilgange i ikke-kirurgiske kandidater . Jatrogen galdeblæreperforation under kirurgi er også blevet beskrevet , men perforation efter ikke-kirurgisk behandling af AC er hidtil sjældent blevet rapporteret .
Hypomotilitet er blevet anerkendt som en vigtig risikofaktor for biliær lithiasis og AC. Den forsinkede tømning af lumenet begunstiger stase med slamdannelse og udgør en risikofaktor for kronisering af inflammationen, selv i tilstedeværelse af en patenteret cystisk ductus . Kronisk inflammation er en velkendt risikofaktor for perforation af galdeblæren . Vi postulerer, at hypomotilitet er den ansvarlige mekanisme for udviklingen af de beskrevne tilfælde, selv som mulig årsag til stentobstruktion, uanset hvilken teknik der anvendes. Faktisk afhænger succesen af intern galdrænage, der udføres enten med perkutan (tilfælde nr. 1) eller endoskopisk (tilfælde nr. 2) tilgang, af galdeblærens iboende evne til at tømme sig i tolvfingertarmen.
I denne henseende kan en ekstern perkutan drænage stå som den elektive terapeutiske strategi hos ikke-kirurgiske patienter, da den overvinder galdeblærens hypomotilitet og muliggør vask og tømning af lumenet. Selv om disse operationer også kan udføres efter anlæggelse af et endoskopisk drænage, er de faktisk mere praktiske og bedre tolereret, når de udføres via et perkutant drænage frem for et nasoduodenalt kateter, som næppe tolereres, og hvis lille kaliber kan vanskeliggøre vaske- og tømningsmanøvrer. Desuden undgår man ved en perkutan ekstern tilgang invasive procedurer som f.eks. sphincterotomi, hvis komplikationer som pancreatitis og lokale infektioner næppe kan tolereres af kritisk syge patienter.
En ny metode til at afbryde den biliær-duodenale diversion blev udført i tilfælde nr. 2. Så vidt vi ved, er brugen af en Amplatzer vaskulær prop aldrig blevet beskrevet i denne situation, og det har vist sig at være et vellykket terapeutisk valg. Som de fleste kardiologiske interventionelle radiologer er bekendt med, passer Amplatzer-karproppen perfekt ind i AXIOS-systemet. Denne iboende egenskab bør være kendt af operatørerne, og dens anvendelse i denne situation skal medtages blandt de mulige off-label-anvendelser og ikke-rutinemæssige anvendelser.
Sammenfattende er galdeblæreruptur en mulig komplikation ved AC behandlet med en intern galdeafledning, uanset om den udføres enten med en endoskopisk eller en perkutan tilgang. I erkendelse af hypomotilitet som en risikofaktor for AC-kroniziaction, står ekstern perkutan drænage som den elektive terapeutiske strategi hos ikke-kirurgiske patienter med hydropisk AC. Amplatzer vaskulær prop kan anvendes til at okkludere en biliær-duodenal diversion, der er opnået med AXIOS-systemet.
Autorskabsbidragserklæring
Første forfatter:
Den anden tredje forfatter: Datakuratering, formel analyse, skrivning – oprindeligt udkast, gennemgang & redigering.
Den anden tredje forfatter: Metodologi, Skrivning – oprindeligt udkast, rådgiver om indsendelse.
Fjerde forfatter:
Fjerde forfatter: Konceptualisering, Supervision, Klinisk indstilling.
Etisk godkendelse: Denne undersøgelse blev ikke indsendt til den etiske komité, men der blev kun indhentet skriftligt informeret samtykke fra de to deltagere.
Konkurrerende interesser: Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der er direkte eller indirekte relateret til emnet for denne artikel.
Journal relevans: Ikke-kirurgisk akut cholecystitis er et åbent spørgsmål for kirurger. Denne korte rapport understreger den stigende rolle, som IR’er spiller i hans behandling, hovedsagelig i tilfælde, hvor galdeblærens motilitet kan være kompromitteret, og hvor perkutan tilgang kan være værdifuld frem for endoskopisk tilgang
Tak for at modtage vores manuskript og overveje det til peer review-processen. Vi sætter pris på din tid og ser frem til at her rygge dig.