Invasiv candidiasis/kandidæmi
Tabel I.
| Sygdom | Middel | Dosis | Alternativ |
|---|---|---|---|
| Candidæmi | Fluconazol i en sammenhæng, hvor C. glabrata ikke er almindeligt forekommende og hos en patient, der ikke tidligere har fået azolbehandling | 12mg/kg (800mg) IV ladedosis, efterfulgt af 6mg/kg (400mg) IV dagligt; oral dosering kan anvendes, hvis patienten kan tage oral medicin | Echinocandiner (Micafungin, anidulafungin, caspofungin)ELLER lipidformulering amphotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Candidæmi | Echinocandin i en situation, hvor C. glabrata er almindeligt forekommende og til patienter, der tidligere har været i azolbehandling. Foretrækkes til alvorligt syge patienter | Micafungin 100 mg IV dagligt; Anidulafungin 200 mg loadingdosis, derefter 100 mg IV dagligt;Caspofungin 70 mg loadingdosis, derefter 50 mg IV dagligt | FluconazolORlipidformulering amphotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Urinvejsinfektion | Fluconazol | 200 mg oralt dagligt til cystitis; 400 mg oral dagligt ved pyelonefritis | Amphotericin B deoxycholat |
| Abdominal absces | Fluconazol i en situation, hvor C. glabrata ikke er almindeligt forekommende og hos en patient, der ikke tidligere har været i azolbehandling;Echinocandin i et miljø, hvor C. glabrata er almindeligt forekommende, og til patienter, der tidligere har været i azolbehandling. Foretrækkes til alvorligt syge patienter | 12mg/kg (800mg) IV loading dosis, efterfulgt af 6mg/kg (400mg) IV dagligt; oral dosering kan anvendes, hvis patienten kan tage oral medicin Micafungin 100mg IV dagligt; Anidulafungin 200mg loading dosis, derefter 100mg IV dagligt;Caspofungin 70mg belastningsdosis, derefter 50mg IV dagligt | Lipidformulering af amphotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Hepatosplenisk candidiasis | Fluconazol til stabile patienterLipid amphotericin B til alvorlig sygdom, derefter fluconazol når stabil | 6mg/kg (400mg) oralt dagligt 3-5mg/kg IV dagligt | Echinocandiner (Micafungin, anidulafungin, caspofungin) |
2. Nævn dernæst andre vigtige terapeutiske modaliteter.
-
For patienter, der har candidæmi og har et central kateter, der sidder fast, bør kateteret fjernes, og spidsen sendes til dyrkning. Der bør ikke anlægges endnu et centralt kateter, før det er dokumenteret, at blodkulturerne ikke længere giver Candida.
-
Abscesser bør drænes ved et interventionelt radiologisk eller kirurgisk indgreb.
-
I immunsupprimerede værter, der har invasiv candidiasis, kan en nedsættelse af immunsuppressionen om muligt være nyttig.
Hvordan får man invasiv candidiasis/kandidæmi, og hvor hyppig er denne sygdom?
Epidemiologi
Candida-arter er en del af den normale menneskelige mikrobioti, og infektioner skyldes normalt Candidastræer, der koloniserer mave-tarmkanalen, de genitourinære kanaler eller huden. I næsten alle tilfælde er Candidakolonisering en forudsætning for efterfølgende infektion.
I en landsdækkende undersøgelse udført på amerikanske hospitaler (nu næsten et årti siden) var Candida-arter den fjerde mest almindelige årsag til blodstrømsinfektioner hos indlagte patienter og tegnede sig for ca. 10 % af alle blodstrømsinfektioner. Det er sandsynligt, at disse satser er lavere nu med øget tidlig brug af empirisk behandling af candidiasis. Historisk set har der været høje candidæmierater blandt immunosupprimerede patienter og på kræfthospitaler. Men på grund af rutinemæssig profylakse for dem med den højeste risiko, herunder patienter med hæmatologiske maligniteter, især når de er neutropeniske, modtagere af hæmatopoietiske celletransplantationer og modtagere af lever-, bugspytkirtel- og tyndtarms-transplantationer, er candidæmieraterne i disse omgivelser nu ca. 1-2 %.
Hvilke patogener er ansvarlige for denne sygdom?
Alle arter af Candida kan forårsage invasiv candidiasis/kandidæmi, men flere arter er mest almindelige. Disse omfatter C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis og C. krusei.
C. albicans er den mest almindelige art, der forårsager invasiv sygdom og infektion i blodbanen. Det er den mest almindelige koloniserende art hos mennesker.
C. glabrata er en stigende årsag til invasiv candidiasis/kandidæmi. På grund af nedsat modtagelighed over for fluconazol ses den hos patienter, der har modtaget profylakse eller tidligere behandling med fluconazol; patienter med hæmatologiske maligniteter, transplantationsmodtagere og patienter på intensivafdelingen er således mere tilbøjelige til at blive koloniseret og efterfølgende inficeret med C. glabrata.
Ældre voksne udgør en uforholdsmæssig stor andel af patienter, der har C. glabrata-infektion, mens spædbørn og nyfødte sjældent inficeres med denne art. Der er modstridende data om, hvorvidt dødeligheden er højere eller lavere med denne art sammenlignet med den, der er konstateret med C. albicans. C. glabrata er modtagelig for echinocandin-svampemidler.
C. parapsilosis er en almindelig inficerende art hos nyfødte og spædbørn. Den er også almindeligvis forbundet med blodstrømsinfektioner i forbindelse med centrale venekateter. Dette kan være relateret til dens øgede evne til at danne biofilm på katetermateriale. Der er blevet rapporteret om udbrud af denne art i forbindelse med forældrenes ernæring og sundhedspersonalets hænder. Den samlede dødelighed af C. parapsilosis candidemia er i de fleste undersøgelser mindre end den, der skyldes andre Candida-arter. C. parapsilosis er fortsat modtagelig for fluconazol og andre azolmidler, men er mindre modtagelig for echinocandinerne.
C. tropicalis er mindre almindeligt isoleret end de foregående arter og er mere almindelig hos patienter, der har kræft, herunder hæmatologiske maligniteter. Den er mere virulent end C. albicans i eksperimentelle dyreforsøg, og det synes også at være tilfældet hos mennesker. C. tropicalis er fortsat modtagelig over for fluconazol og de andre azoler samt echinocandinerne.
C. krusei er ualmindelig og udgør mindre end 5 % af alle Candidaisolater fra bloddyrkning. Den ses primært hos patienter, der har hæmatologiske maligniteter eller har modtaget en hæmatopoietisk celletransplantation (HCT). Tidligere eksponering for fluconazol, som denne art er medfødt resistent over for, er en risikofaktor for kolonisering og infektion med denne art. Denne art er modtagelig over for echinocandiner.
Hvordan forårsager disse patogener invasiv candidiasis/kandidæmi?
Candida-arter koloniserer normalt menneskers slimhindeoverflader, herunder tarmene. Et brud i denne overflade giver organismen mulighed for at trænge ind i de dybere væv og blodbanen. Den første reaktion på denne invasion er fagocytose af neutrofile og monocytter/makrofager. Disse celler har receptorer for svampens cellevægskomponenter, såkaldte patogen-associerede molekylære mønstre (PAMP’er), som fører til aktivering af intracellulære signalveje. Denne aktivering udløser et inflammatorisk respons, der øger ophobningen af neutrofile og produktionen af cytokiner fra makrofager. Indtagne gærsvampe dræbes ved oxidative og ikke-oxidative mekanismer.
Mukosal kontrol af Candida formidles af cellulær immunitet. Patienter med lave CD4-celler og patienter på kortikosteroider, der hæmmer den cellulære immunitet, er således i risiko for lokaliserede slimhindeinfektioner med Candida-arter, men ikke i risiko for invasiv candidiasis/kandidæmi.
Neutropeni er en væsentlig risikofaktor for invasiv candidiasis. En anden er brug af kortikosteroider, som hæmmer neutrofilernes kemotaxi og fagocytose.
Hvilke andre supplerende laboratoriefund kan bestilles?
PCR er blevet undersøgt som en diagnostisk test for candidiasis, og synes lovende. Assaysene er dog ikke standardiserede, og der er ingen kommercielt tilgængelige test på nuværende tidspunkt.
Beta-D-glucan (BDG)-assayet påviser en komponent af cellevæggen hos Candida-arter. Et problem er, at mange svampe har BDG i deres cellevægge, og derfor er dette assay ikke specifikt for candidiasis. I de rette omgivelser, f.eks. på en intensivafdeling, har denne test imidlertid i nogle centre vist sig at være nyttig til tidligere diagnosticering af candidæmi.
En nylig undersøgelse sammenlignede sensitiviteten og specificiteten af PCR og BDG for patienter, som vidste, at de havde invasiv candidiasis eller candidæmi, og fandt, at begge assays forbedrede sensitiviteten af diagnosen af invasiv candidiasis, når de blev kombineret med bloddyrkning. Især PCR var mere følsom end blodkulturer og BDG til diagnosticering af invasiv candidiasis. I denne sammenhæng havde både BDG og PCR den samme specificitet (ca. 70 %), når man sammenlignede patienter, som man vidste havde invasiv candidiasis, med hospitalsindlagte kontrolpatienter.
Hvad er evidensen for specifikke anbefalinger for håndtering og behandling?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. “Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Dette dokument er blevet standard for definition af invasive svampesygdomme, herunder candidiasis)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. “Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (I mange år er denne artikel blevet citeret med hensyn til candidæmierater hos hospitalsindlagte patienter i USA).
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. “Ydelse af Candida Real-time Polymerase Chain Reaction, beta-D-Glucan Assay og blodkulturer ved diagnosticering af invasiv Candidiasis”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Fremragende undersøgelse, der sammenligner PCR- og beta-D-glucan-assays til hurtig diagnosticering af invasiv candidiasis og bemærker, at PCR er mere følsom, men ikke standardiseret eller kommercielt tilgængelig, og at beta-D-glucan ikke er så følsom).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. “Septic shock attribued to infection: importance of empiric therapy and source control”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (En vigtig undersøgelse, der viser en chokerende høj dødelighed for candidæmi i forbindelse med chok, når der ikke straks gives passende antimykotisk behandling, og kilden til infektionen – oftest abdominale abscesser eller intravenøse katetre – ikke drænes eller fjernes.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. “Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Retrospektiv gennemgang af 7 kontrollerede kliniske forsøg til behandling af candidæmi, der fandt bedre resultater hos patienter med candidæmi, når centrale katetre blev fjernet, og når echinocandiner blev anvendt i stedet for fluconazol.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. “Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (IDSA’s behandlingsretningslinjer, der er standard for behandling af forskellige typer Candida-infektioner.)