Komplikationer ved kateterablation af atrieflimmer

admin 0 Comments Articles

Komplikationer ved kateterablation af atrieflimmer

Indledning

Kateterablation af atrieflimmer (AF) er en etableret strategi til kontrol af rytmen ved symptomatisk AF.1-4 Proceduren har til formål at fjerne udløsere og substrat, der initierer, opretholder og vedligeholder AF. I takt med at kateterteknologien forbedres og erfaringen øges, anvendes bredere inklusionskriterier til udvælgelse af patienter. Faktisk kan udvalgte patienter have gavn af ablation som førstebehandlingsbehandling.5 En nylig undersøgelse, der rapporterede resultaterne af 2 metaanalyser, viste en succesrate på 77 % for kateterablation sammenlignet med 52 % for antiarytmiske lægemidler.6 Flere randomiserede kontrollerede forsøg har rapporteret lignende resultater.6-10 En meta-analyse af 4 af disse undersøgelser fandt en >3,7-dobbelt sandsynlighed for frihed fra AF ved ablation sammenlignet med medicinsk behandling.11

Klinisk perspektiv på p 1088

Kateterablation kan være forbundet med betydelige komplikationer. Sikkerhedsdata rapporteret fra singlecenter-serier med stor volumen og resultaterne af en nylig international undersøgelse er inkonsistente med hensyn til forekomsten af akutte komplikationer, der varierer fra <1 % til 6 %.12-17 Desuden har kun få undersøgelser undersøgt forholdet mellem procedurevariabler og komplikationsraten. Disse har været begrænset til enkeltcenterserier, hvor lave hændelsesrater har begrænset identifikationen af statistisk signifikante prædiktorer, og resultaternes anvendelighed på andre behandlingsmiljøer er uklar.12,14-16,18

Sigtet med denne gennemgang var at bestemme forekomsten, tidsmæssige tendenser og proceduremæssige prædiktorer for komplikationer i forbindelse med kateterablation af AF.

Metoder

Den 18. juni 2012 blev der foretaget en litteratursøgning i de elektroniske databaser MEDLINE og EMBASE for at identificere alle relevante undersøgelser, der beskriver komplikationer i forbindelse med kateterablation af AF. En detaljeret søgemetode er præsenteret i online-only Data Supplement. Dette blev suppleret med en håndgennemgang af bibliografier af hentede artikler samt relevante oversigtsartikler.

Studieudvælgelse

Studier var berettigede til gennemgangen, hvis deltagerne var voksne med symptomatisk AF, der gennemgik kateterablation, og hvis der blev rapporteret om komplikationer. Undersøgelser med både prospektivt og retrospektivt design blev inkluderet. Abstracts, case reports, editorials, kommentarer, konferenceprotokoller, metaanalyser og oversigtsartikler blev udelukket. Undersøgelser, der omfattede kirurgisk ablation, atrioventrikulær nodal ablation, eksklusiv højre atrial ablation eller ablatate-and-pace-strategier, blev udelukket. Dyre- og in vitro-undersøgelser samt undersøgelser på andre sprog end engelsk blev også udelukket. Undersøgelser blev inkluderet, hvis der var ≥100 patienter i behandlingsarmen. Dette minimumstal blev valgt for at øge sandsynligheden for at finde de undersøgelser af bedste kvalitet samt for at udelukke case reports og små serier. Disse kunne ellers have givet et forkert billede af den reelle forekomst af sjældne bivirkninger ved selektivt at rapportere disse tilfælde i ofte nichepatientundergrupper og dermed potentielt forvirre analysen for en samlet komplikationsrate. Et diagram over studieudfald, der viser antallet og årsagerne til udelukkelse af publikationer fra de oprindeligt hentede citater, er vist i figuren.

Kliniske forsøg, der sammenlignede variationer i kateterablationsteknik og -udstyr, blev medtaget med data fra forskellige behandlingsgrupper kombineret for at skabe en enkeltarmet undersøgelse til dataanalyse. Dette afspejlede vores målsætning om at evaluere den overordnede sikkerhed ved kateterablation i forbindelse med dens nuværende anvendelse i forskellige former på verdensplan.

Citationerne blev vurderet af 2 uafhængige bedømmere, og forskelle blev løst ved konsensus. De uddragne data registrerede akut komplikationsrate, rate og typer af periprocedurelle bivirkninger, gennemsnitlig procedure- og radiofrekvenstid; og ablationsstrategi underkategoriseret som:

1. Pulmonal vene (PV) isolation: ostial ablation af alle PV’er med bekræftelse af elektrisk blok.

2. PV antral ablation med eller uden isolation: Antral anatomisk ablation omkring PV’erne med eller uden PV-isolation.

3. Linær substratablation som supplement til PV-ablation. Dette omfatter roofline, mitral isthmus, anterior line og posterior venstre atriel isolation.

5. Kompleks fraktioneret atrielektrogram (CFAE) ablation.

6. CFAE som supplement til konventionelle tilgange (CFAE+PV-isolation/PV antral ablation/PV antral ablation/PV antrum isolation/lineær ablation).

7. Specifik tilgang: PV-ablation med supplerende lineær og CFAE-ablation udført efter operatørens skøn.

8. Trinvis ablationsmetode: PV-ablation efterfulgt af lineær substratablation og CFAE.

Vurdering af metodologisk kvalitet

Studiekvaliteten blev vurderet ud fra de kriterier, der blev anvendt i en nyere systematisk gennemgang, som omfattede case-serier19 sammen med retningslinjer fra NHS Center for Reviews and Dissemination.20 Der blev udarbejdet en liste med 8 kvalitetspunkter, som omhandlede både intern validitet, hovedsageligt selektionsbias og kvaliteten af komplikationsrapportering, og ekstern validitet af undersøgelsen. De anvendte kriterier er præsenteret i online-only Data Supplement. Undersøgelsen fulgte forslaget om rapportering i Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology.21

Statistisk analyse

Med henblik på metaanalyse blev procentdelen af procedurer, der resulterede i komplikationer, først transformeret ved hjælp af Freeman-Tukey arcsin-transformationen.22 De transformerede estimater blev derefter samlet på tværs af studierne ved hjælp af DerSimonian-Laird-metoden med tilfældige effekter.23 Heterogeniteten mellem studierne blev kvantificeret ved hjælp af I2-statistikken.24 De samlede estimater og deres 95 % konfidensintervaller (CIs) blev tilbage transformeret for at give summariske procenter.

For at undersøge potentielle kilder til heterogenitet blev der udført flere forudspecificerede undergruppeanalyser. Separate metaanalyser blev udført i henhold til, om undersøgelsen prospektivt listede komplikationer, publikationsår (2000-2006, 2007-2012), gennemsnitlig proceduretid (0-2, 2-4 og >4 timer), gennemsnitlig radiofrekvensablationstid (0-60 og >60 minutter) og ablationsstrategi (1-7). For at sammenligne procentdelen af procedurer med komplikationer på tværs af undergrupperne blev der udført Wald-tests baseret på de transformerede proportioner. En 2-halet P-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Alle beregninger blev udført ved hjælp af Stata version 12.

Resultater

Studiekendetegn

I alt 192 undersøgelser, der omfattede 83 236 patienter, opfyldte inklusionskriterierne. Online-only Data Supplement præsenterer baselinekarakteristika for disse undersøgelser. De inkluderede undersøgelser blev offentliggjort i årene 2001 til 2012. Undersøgelserne bestod af 87 caseserier: 60 undersøgelser med et kohortedesign, 10 case-kontrolundersøgelser, 2 tværsnitsundersøgelser og 34 randomiserede kontrollerede forsøg. Studiernes størrelse varierede betydeligt, fra et minimum på n=100 patienter i 21 studier til meget større studier med et maksimum på n=6454 patienter.25 En komplet bibliografi over inkluderede studier findes i online-only Data Supplement.

Patienternes demografi

Patienternes demografi for hele undersøgelsespopulationen er vist i tabel 1. Deltagerne i de inkluderede undersøgelser var mellem 51 og 77 år.

Analyse af komplikationer

Den samlede akutte komplikationsrate var 2,9 % (95 % CI, 2,6-3,2), selv om der var betydelig heterogenitet mellem studierne (I2=83,8 %). Tabel 2 viser den sammenlagte relative forekomst af rapporterede komplikationer og antallet af undersøgelser, der bidrog til hver analyse. Vaskulære komplikationer var de mest almindelige (1,4 %), og derefter tamponade (1,0. %), perikardieeffusion (0,7 %), slagtilfælde/transient iskæmisk anfald (0,6 %) og signifikant pulmonal venusstenose (0,5 %). Forekomsten af procedure-relaterede dødsfald var 0,06 %. Atrioesophageal fistel opstod hos 0,1 % og skade på den freniske nerve hos 0,4 %. En liste over komplikationer, der er rapporteret ud over dem på vores foruddefinerede liste, er præsenteret i online-only Data Supplement.

Inkluderet i de studier, der rapporterede komplikationer, var 33 randomiserede, kontrollerede forsøg. Hyppigheden af komplikationer, der blev rapporteret i ablationsarmen i disse undersøgelser, var 2,4 %. Dette adskilte sig ikke fra andre undersøgelser, der beskrev data retrospektivt. Et andet potentielt problem er risikoen for dobbeltinklusion af patienter fra forskellige undersøgelser. Specifikke overvejelser i denne henseende gælder de 2 registerbaserede undersøgelser af Bertaglia et al12 og Hunter et al.26 For at løse dette problem foretog vi en sekundær analyse, der udelukkede disse undersøgelser. Risikoen for komplikationer i denne reducerede kohorte var 2,9 % (95 % CI, 2,6-3,2), hvilket er uændret i forhold til hovedanalysen.

Sammenligning af nutidige og tidligere data

Der har været et signifikant fald i komplikationsrater i løbet af de seneste 6 år (2007-2012) sammenlignet med de foregående 6 år (2000-2006; 2,6 % mod 4,0 %; P=0,003). Tabel 3 indeholder et nutidigt skøn over komplikationsfrekvenserne, herunder data fra de 140 undersøgelser, der er offentliggjort mellem 2007 og 2012.

Prospektiv definition af komplikationer

Komplikationsraten var signifikant højere i studier, der definerede komplikationer prospektivt (3,5 %; 95 % CI, 2,9-4,1), sammenlignet med retrospektive studier (2,7 %; 95 % CI, 2,3-3,1; P=0,03). Tabel 4 skildrer estimater af forekomsten af specifikke komplikationer baseret på data fra de 42 prospektive undersøgelser.

Indflydelse af proceduremæssige faktorer

Komplikationsraten blev observeret at være højere ved procedurer af en varighed på 240 minutter (3.3%; 95% CI, 2,6-4,1; P=0,3) og procedurer af varighed120-240 minutter (2,9%; 95% CI, 2,4-3,4; P=0,6), sammenlignet med procedurer af varighed <120 minutter (2,5%; 95% CI, 1,5-3,9). Disse forskelle var dog ikke signifikante. Komplikationsraten for procedurer med en radiofrekvensanvendelsestid >60 minutter (2,8 %; 95 % CI, 2,0-3,7) var lig med komplikationsraten for procedurer ≤60 minutter (2,6 %; 95 % CI, 2,1-3,1; P=0,7).

Indflydelse af ablationsstrategi

Ingen individuel ablationsstrategi var forbundet med en højere komplikationsrate sammenlignet med PV-isolation alene, som illustreret i tabel 5.

Diskussion

Denne systematiske gennemgang evaluerer de tidsmæssige tendenser og proceduremæssige prædiktorer for komplikationer i forbindelse med kateterablation af AF. Undersøgelsen omfattede >83 000 patienter, der gennemgik AF-ablation, og hos hvem der er rapporteret om komplikationer.

Den samlede forekomst af komplikationer var 2,9 %. Dette er lavere end de satser, der er rapporteret i den opdaterede verdensomspændende undersøgelse (4,5 %) og i en nyere metaanalyse af AF-ablation (4,9 %).6,13 Der var også en lavere puljeforekomst af procedure-relaterede dødsfald (0,06 %) sammenlignet med resultaterne af den opdaterede verdensomspændende undersøgelse (0.15%) og en anden undersøgelse, som specifikt undersøgte dødelige udfald under AF-ablation (0,1%).13,27 Årsagerne hertil kan bl.a. være, at denne undersøgelse inddrager den seneste offentliggjorte litteratur om sikkerhedsdata, hvilket afspejler moderne kateterteknologi og -teknikker samt øget erfaring. Der er også mulighed for, at publikationsbias kan bidrage, da dette kan begunstige offentliggørelsen af undersøgelser, der viser lave komplikationsrater.

Sammenligning af nutidige og tidligere data

En undersøgelse af kateterablation for AF i 2005 rapporterede en forekomst af større komplikationer på 6 %.17 En opdatering af denne undersøgelse i 2010 rapporterede en komplikationsrate på 4,5 %.13 Der har været yderligere dokumentation for en faldende forekomst af komplikationer,28,29 med en stor enkeltcenterserie, der rapporterede et fald i komplikationsraten fra 11,1 % i 2002 til 1,6 % i 2010.30 Resultaterne af denne metaanalyse understøtter sådanne observationsdata, idet de viser et betydeligt fald i komplikationsraten til 2,6 % i løbet af de seneste 6 år. Selv om der foretages mere komplekse procedurer hos patienter med højere risiko, og flere nye centre tilbyder intervention, er kateterablation ved at blive en mere sikker behandling. Dette hænger sandsynligvis sammen med forfininger i ablationsteknik, teknologi og øget erfaring.

Prospectiv definition

Højere komplikationsrater blev rapporteret i undersøgelser, der prospektivt definerede større komplikationer. Dette tyder på, at den nuværende nøjagtighed og potentielle rapporteringsbias i retrospektive kan begrænse de nuværende estimater af komplikationsrater.

Procedureprædiktorer

Komplikationsrater blev observeret som værende højere med stigende procedurevarighed; dette var dog ikke statistisk signifikant. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem radiofrekvenstid og komplikationer. Ingen individuel ablationsstrategi viste en signifikant forskel i komplikationsraten sammenlignet med PV-isolation, selv om der var en tendens til øgede komplikationer ved CFAE-baseret ablation. Disse resultater er i overensstemmelse med store enkeltcenterserier, der har undersøgt procedurevariabler uden signifikante prædiktorer for komplikationer.16,31 Det er betryggende at se disse resultater reproduceret i en global kontekst med heterogene studieindstillinger, i betragtning af den aktuelle anvendelse af ablation i forskellige former.

Begrænsninger

Alle studier havde en kvalitetsscore på ≥4 af 8, og 57 studier havde en god score på 7 til 8. Begrænsning af inkluderede undersøgelser til dem med ≥100 deltagere kan have været vigtig for at forhåndsudvælge undersøgelser med design af højere kvalitet. Beslutningen om ikke at anvende kvalitetsegenskaber til at bestemme inklusion synes hensigtsmæssig i lyset af Dalziel et al’s konstatering af, at der ikke er nogen klar sammenhæng mellem kvalitetsegenskaber og resultater af case-serier.32

Kun 45 af studierne definerede prospektivt større komplikationer. Dette kan være af betydning, da disse undersøgelser rapporterer højere komplikationsrater. Denne metaanalyse anvendte primært data fra ikke-randomiserede undersøgelser. Denne undersøgelse viste imidlertid, at hyppigheden af komplikationer i de randomiserede kontrollerede forsøg alene svarede til hyppigheden for gruppen af undersøgelser som helhed. Subgruppeanalyser på metaanalyseniveau blev anvendt til at bestemme de tidsmæssige tendenser og proceduremæssige prædiktorer for komplikationer. Som en subgruppebegrænsning betød dette, at det ikke var muligt at bestemme de individuelle patientkarakteristika, der kan være forbundet med bestemte komplikationer.

Denne gennemgang omfattede en bred vifte af undersøgelsesdesigns, patientpopulationer samt kateterteknologier. Selv om det kan forekomme betænkeligt at foretage metaanalyser på tværs af forskellige studieindstillinger, gjorde denne fremgangsmåde det muligt for vores gennemgang at afspejle udførelsen af AF-ablation i befolkningen som helhed. Disse resultater understøttes også af store prospektive case-serier, der har undersøgt komplikationsrater og procedureprædiktorer.16,31

En vigtig metodologisk udfordring ved udførelse af systematiske oversigter i stor skala er at undgå dobbeltinkludering af visse patientpopulationer. Med henblik herpå blev alle oversigtsartikler, metaanalyser og internationale undersøgelser udelukket fra den statistiske analyse for at undgå dobbeltinddragelse af hele undersøgelser. Det kan dog ikke udelukkes, at flere artikler fra store ablationscentre eller centre, der indgår i et multicenterregister, kan have haft overlappende patientpopulationer. Vi foretog en reduceret analyse med udelukkelse af centrale registerundersøgelser og fandt ingen ændring i risikoen for komplikationer. Effekten af dobbelttælling er sandsynligvis minimeret af inddragelsen af 192 forskellige undersøgelser med >83 000 patienter. Begrænsning af inkluderede data til offentliggjorte undersøgelser kan føre til potentiale for publikationsbias, hvilket kan favorisere offentliggørelse af undersøgelser, især fra centre med stor volumen, der påviser lave komplikationsrater. Dette kan resultere i en undervurdering af den samlede komplikationsrate. Alternativet, som består i at indsamle data ved at henvende sig til de enkelte centre, har imidlertid også et iboende potentiale for selektionsbias, som det blev påvist i den opdaterede verdensomspændende undersøgelse, hvor kun 85 ud af 521 kontaktede centre svarede.13 Det kan være tilfældet, at centre med højere komplikationsrater er mindre villige til frivilligt at offentliggøre data vedrørende komplikationer. Den californiske undersøgelse af Medicare Beneficaries, der gennemgår kateterablation for AF, er en af de største undersøgelser, der omfatter data fra centre med lavere volumen.33 Den estimerede forekomst af større komplikationer var generelt højere end dem, der blev fundet i denne undersøgelse: død 0,8 % mod 0,06 %, slagtilfælde/transient ischæmisk anfald 0,8 % mod 0,58 % og perikardieeffusion 1,7 % mod 0,7 %. Det er dog vigtigt at erkende, at alle patienterne i denne undersøgelse var >65 år, og gennemsnitsalderen var 72 år, sammenlignet med 57,3 år i denne undersøgelse. Dette har sandsynligvis haft en vigtig indvirkning på den periprocedurelle komplikationsrate sammen med inddragelsen af resultater fra centre med lavere volumen. Der er en begrænsning for den reelle anvendelse af resultater, der er afledt af publikationer, som er afhængige af forskningscentres selvrapportering eller af centre, der deltager i undersøgelser.

Konklusioner

Denne gennemgang fastslog en lav komplikationsrate og periprocedural dødelighed ved kateterablation af AF. Den gav derefter et opmuntrende indblik i den nedadgående tidsmæssige tendens i forekomsten af komplikationer, efterhånden som kateterteknologien forbedres, ablationsteknikkerne forfines, og erfaringen øges. Endelig var resultaterne også beroligende, idet de viste, at komplikationsraten ikke er signifikant relateret til procedurens varighed, ablationstid eller ablationsteknik. Den nuværende brug af forskellige ablationsstrategier på verdensplan synes at være sikker og hensigtsmæssig i den fortsatte bestræbelse på at etablere den mest effektive tilgang til rytmekontrol af AF.

Fodnoter