KORNEAL ASTIGMATISM CORRECTION DURING CATARACT SURGERY

Målbeskrivelse:

Dette kursus gennemgår de kirurgiske behandlingsmuligheder til håndtering af astigmatisme, herunder komplikationer.

Fakultet/redaktion:

Dr. Harmohina Bagga, MD, er en bestyrelsescertificeret, fellowship-uddannet katarakt- og glaukomspecialist, Hun kom til Assil Eye Institute i Los Angeles som leder af dets glaukomtjenester i marts 2015.

Dr. Kerry K. Assil, MD, betragtes som en af verdens førende eksperter i refraktiv kirurgi og har gjort betydelige fremskridt på området med sine mange opfindelser. Han har uddannet tusindvis af øjenkirurger i de nyeste refraktive kirurgiske teknikker og er forfatter til mere end hundrede lærebøger, kapitler i lærebøger og artikler om refraktiv kirurgi.

Krediterklæring:

Dette kursus er COPE-godkendt til 1 times CE-kredit. COPE ID er 47304-AS. Kontroller venligst dit statslige licensnævn for at se, om denne godkendelse tæller med i dit CE-krav til relicensure.

Joint Sponsorship Statement:

Dette efteruddannelseskursus er jointsponsoreret af Pennsylvania College of Optometry.

Disclosure Statement:

Dr. Bagga og Dr. Assil har ingen økonomiske interesser i nogen af de nævnte produkter.

Et limbalt afslappende snit kombineres almindeligvis med en torisk IOL, når behovet for astigmatismekorrektion overstiger toriciteten af de i øjeblikket tilgængelige IOL’er.
Foto: Uday Devgan, MD

Kataraktkirurgi har udviklet sig fra en medicinsk procedure med høj risiko, der engang krævede hospitalsophold, til den mest almindeligt udførte refraktive procedure på verdensplan. Dens allestedsnærværelse har givet kirurgerne rig mulighed for at forfine resultaterne med stor præcision. Fremskridt inden for præ- og intraoperativ diagnostisk testning og kirurgiske teknikker samt øget tilgængelighed af førsteklasses intraokulære linser (IOL) har øget patienternes forventninger, hvilket kræver en konsekvent præcis håndtering af allerede eksisterende astigmatisme for at kunne leve op til forventningerne.

Når man planlægger astigmatismekorrektion, skal man tage hensyn til astigmatismens størrelse og akse, hornhindens pachymetri, incisionens placering, graden af uregelmæssig eller asymmetrisk astigmatisme, det ønskede indgangssted, hornhindepatologi, patientens alder og det andet øjets status. Da de fleste øjne med tiden udviser astigmatisme imod den regelmæssige astigmatisme, anbefaler nogle kirurger en underkorrektion af cylinderen med den regelmæssige cylinder. Desuden kan en mild astigmatisme på ca. 1D med eller mod reglen med en sfærisk ækvivalent på -0,5D være med til at udvide fokusdybden.1

Forskning har antydet, at resterende med-the-rule astigmatisme kan begunstige bedre ukorrigeret fjernsyn (da de fleste visuelle stimuli er af vertikal karakter), mens resterende mod-the-rule cylinder forbedrer det ukorrigerede nærsyn.2,3

Målemetoderne indgår også i ligningen. Corneal power beregnes typisk ved hjælp af et keratometrisk refraktivt indeks på 1,3375D, som er kraften af en hypotetisk enkelt refraktiv overflade uden at tage højde for krumningen af den bageste corneaoverflade. Siden fremkomsten af slit-scanning-topografi og Scheimpflug-billeddannelse er virkningen af astigmatisme i den bageste del af hornhinden blevet undersøgt på ny. På grund af den modsatrettede kraft af de forreste og bageste hornhindeflader er vektorforskellen mellem størrelsen af keratometrisk astigmatisme og den samlede hornhindeastigmatisme større end 0,50 D i op til 28,8 % af øjnene.4 Forskellen mellem placeringen af den stejle meridian i keratometrisk astigmatisme og den samlede hornhindeastigmatisme er større end 10 grader i mere end 17 % af øjnene.3 Nogle rapporter identificerede imidlertid ikke denne kompenserende effekt af posterior corneal astigmatisme, men fandt snarere, at den samlede corneale astigmatisme oversteg den keratometriske astigmatisme.5

PREOPERATIV MÅLING

Ingen enkelt metode er blevet identificeret som værende den mest præcise til måling af sand astigmatisme. Selv om refraktionering er en vigtig del af den præoperative evaluering, vil tilstedeværelsen af en katarakt sætte spørgsmålstegn ved dens pålidelighed på grund af subjektive fejl. Nøjagtig keratometri og hornhindetopografi er afgørende for planlægning og behandling af astigmatisme; det er imidlertid vigtigt at sikre, at der ikke er tørre øjne, overdreven tåreansamling, blink, fiksationsfejl og fejljustering for at opnå pålidelige scanninger af god kvalitet, da tårefilmafvigelser kan medføre artefaktuel uregelmæssig astigmatisme. Almindeligt anvendte metoder til vurdering af præoperativ astigmatisme omfatter keratometri (optisk biometri, manuel biometri eller begge dele) og corneatopografi (f.eks. Placido-baseret, slit-scan-billeddannelse og Scheimpflug-billeddannelse). Begge målinger skal vurderes og tages i betragtning.

Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) er et relativt nyt apparat, der er designet til at måle den forreste og bageste hornhindebøjning for at skabe et komplet billede af hornhinden. Den anvender flerfarvet LED ray-tracing-teknologi til at registrere radiale og cirkumferentielle målinger med en nøjagtighed på mindre end 2 µm, hvilket resulterer i præcise målinger af hornhindeaksen inden for tre grader (sammenlignet med 13 grader med Placido-teknologi) og størrelsen inden for kliniske margener (2%).

Et af de vigtigste elementer i den præcise håndtering af astigmatisme er forebyggelse af den bias, der induceres af cyklotorsion af øjet intraoperativt. Cassini registrerer og registrerer digitalt konjunktivale træk og kar samt den nøjagtige placering af synsaksen og størrelsen af astigmatisme. Intraoperativt kan Cassini forbindes med platforme til femtosekund laserassisteret kataraktkirurgi eller 3D intraop- erativ billeddannelse og vejledning for at hjælpe med korrekt justering og placering af incisionerne og IOL.

Intraoperativ aber-rometri har minimeret gætteriet i forbindelse med forbedring af resultaterne. ORA (forkortelse for optiwave refractive analysis, Alcon) intraoperativt aberrometer er en miniaturebølgefrontanordning, der kan fastgøres i bunden af næsten ethvert operationsmikroskop og fungerer ved hjælp af et Talbot-Moiré bølgeformsaberrometer til måling af øjets optiske styrke på operationstidspunktet. Den tager højde for forreste og bageste hornhindeastigmatisme samt aksiallængde for at generere målinger af IOL-effekt og astigmatisme. Det har vist sig at være et vigtigt værktøj, især i øjne med tidligere refraktiv kirurgi eller i tilfælde, hvor topografi og keratometri måling ikke stemmer overens. Undersøgelser har rapporteret om en stigning på mere end 50 % i nøjagtigheden ved brug af apparatet i øjne med tidligere myopisk LASIK eller fotorefraktiv keratek-tomi sammenlignet med kirurgens bedste præoperative valg, Haigis L-formlen og Shammas IOL-formlen.6

Notat, nogle vigtige retningslinjer for at opnå nøjagtige målinger omfatter sikring af en glat hornhindeoverflade, opretholdelse af fysiologisk IOP, fravær af hornhindeødem fra stromal hydrering af såret, grundig udskylning af dispersiv vis-colelastic fra øjet og fravær af luftbobler/kortikalt materiale.

REDUKTION AF ASTIGMATISM

Der findes en række metoder til at reducere astigmatisme før og under kataraktoperation, afhængigt af astigmatismens størrelse. Den enkleste metode er at placere kataraktincisionen på den stejle akse for at fremkalde en udfladning af såret, hvilket resulterer i et fald i cylinderen. Denne teknik fungerer godt hos patienter med en allerede eksisterende astigmatisme på mindre end 1,0D7 Nogle begrænsninger ved denne fremgangsmåde omfatter dog uforudsigelig heling af hornhindeincisionen med inkonsekvente resultater og vanskeligheder med at placere incisionen på visse akser, især hos patienter med fremtrædende pande eller næsebro. En anden teknik, limbal afslappende incisioner (LRI’er), indebærer placering af incisioner svarende til den stejle meridian, hvilket fører til en udfladning af hornhinden og en reduktion af den astigmatiske styrke. Fordelen ved denne fremgangsmåde er den deraf følgende koblingseffekt, hvor den udjævning, der sker i den indskårne meridian, er næsten lig med den stejling, der sker 90 grader væk, med en lille ændring i sfærekvivalent til følge. Dette overflødiggør behovet for at foretage ændringer i implantatets styrke og kan, når det kombineres med intraoperativ aber-rometri, bruges til at behandle op til 3,0 D af den præoperative cylinder.

Der findes adskillige nomogrammer til at beregne nøjagtig placering og længde af LRI’er. Længden udtrykkes normalt i buegrader eller klokketimer, snarere end i akkordlængde, for at mindske overkorrektioner og underkorrektioner for usædvanligt små eller store hornhinder. Behandlerne skal huske på, at målet er at reducere patientens cylinder uden at overkorrigere eller forskyde den resulterende akse. Mens nogle kirurger foretrækker en empirisk indstilling af knivdybden, foretrækker vi at bruge justerbare indstillinger af diamantknivdybden baseret på pachymetri. Aflæsninger bør indstilles til 90 % dybde af den perilimbal corneale tykkelse.

Tabel 1. Retningslinjer for behandling af astigmatisme
	Størrelse af astigmatisme	Behandlingsmuligheder
1			Incision rotation på stejl akse
2	1D til 3.5D	LRI
3	1,5D til 4,0D	Toric IOL
4	>4.0D	Toric IOL + LRI
Slutbehandling titreres på baggrund af ORA-målinger. Astigmatisme op til 3D til 4D kan stadig behandles med LRI og postoperativ excimerlaserablation hos patienter med multifokale implantater.

Patienter, der har gennemgået radial keratometri-kirurgi, har brug for mindre store incisioner eller alternative teknikker såsom toriske IOL’er eller forbedring med PRK/LASIK for at behandle astigmatisme. Vi foretrækker at udføre LRI efter indsættelse af IOL’en; vi bruger ORA til at bekræfte astigmatismens størrelse og akse og måler derefter den resterende astigmatisme på ny og foretager dybde- eller længdeforbedringer på grundlag af aflæsningerne. For at korrigere et højt niveau af astigmatisme, normalt over 4,0 D, kan LRI’er anvendes sammen med en torisk IOL eller excimerlaserkirurgi. Succesen af LRI’er kan imidlertid være begrænset af manglende præcision, varierende helingsrespons og regression.8-11

Femtosekundlaserassisterede buede incisioner giver den potentielle fordel, at de er mere præcise med forbedret nøjagtighed og sikkerhed og forbedret reproducerbarhed end manuelle incisioner. LensAR-lasersystemet med Streamline er den første femtosekunderlaserplatform, der tilbyder trådløs integration med Cassini Corneal Shape Analyzer, hvilket giver mulighed for præoperativ dataoverførsel fra apparatet. Funktionen til irisregistrering kompenserer automatisk for cyklotorsion og behovet for at markere øjet manuelt. Kirurgerne har fleksibilitet til at bruge deres foretrukne LRI-nomogram. På grund af muligheden for at udføre OCT-billeddannelse af hornhinden kan indsnit ikke kun programmeres til en nøjagtig dybde på 90 % af pachymetriaflæsningerne, men kan også tilpasses mere præcist med hensyn til længde og vinkling. Derudover har kirurgerne mulighed for at titrere korrektionen af astigmatisme ved at åbne incisionerne intraoperativt efter at have opnået målinger med ORA eller postoperativt ved spaltelampen. Sårhelingsegenskaberne og den vedvarende, langsigtede effekt af femtosekundlaser-fremstillede incisioner skal dog stadig bestemmes. Derudover er det hastighedsbegrænsende skridt for femtosecond laser buede incisioner dens manglende evne til at udføre pålidelige limbale incisioner på grund af hyppig forekomst af hornhindeopacificering fra arcus i dette område (tabel 1).

Toriske IOL’er er en anden mulighed for astigmatismekorrektion under kataraktkirurgi, især i tilfælde af større mængder astigmatisme. De ideelle patienter til torisk IOL-implantation er patienter med regelmæssig astigmatisme; der er dog rapporteret gode resultater i tilfælde af let til moderat uregelmæssig astigmatisme med ret symmetriske præoperative aflæsninger inden for de centrale 4 mm cornea.12-14 Det er vigtigt at tage hensyn til vektorsummen af den præeksisterende corneale astigmatisme og den kirurginducerede astigmatisme, når man bestemmer effekten og meridianen af en torisk IOL.

En anden faktor, der skal tages i betragtning, er virkningen af den effektive linseposition og af IOL’ens sfæreækvivalente styrke på IOL’ens effektive toricitet i hornhindeplanet. Den effektive toricitet mindskes med stigende dybde i det forreste kammer og lavere sfærisk styrke af IOL’en. Nogle nomogrammer som Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) og Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) tager disse faktorer i betragtning ved beregning af torisk IOL-effekt. Undersøgelser har rapporteret om sammenlignelig korrektion af astigmatisme med LRI’er og toriske IOL’er ved let til moderat astigmatisme.15 Da multifokale toriske IOL’er endnu ikke er tilgængelige i USA, er det vores præference at udføre LRI’er ved præoperativ astigmatisme på op til 3D, især i kombination med multifokale IOL’er. Vi foretrækker toriske IOL’er med eller uden LRI’er ved astigmatisme på mere end 3,0D til 3,5D.

Korrekt intraoperativ justering af IOL’en og god postoperativ rotationsstabilitet er afgørende faktorer for at opnå den ønskede astigmatiske korrektion. Når en torisk IOL er fejljusteret, sker der en reduktion af cylinderkorrektionen langs den ønskede meridian og induktion af cylinder ved en ny meridian. Bench-undersøgelser tyder på et 33 % tab af astigmatisk korrektion, hvis optikken roterer 10 grader.16

Et limbal afslappende snit skabt med femtosekundlaser. Foto: Walter Whitley, OD

Indtil for nylig var det et vigtigt skridt for at opnå korrekt linseposition at markere øjet med patienten i oprejst, siddende stilling før operationen for at kompensere for okulær torsion under operationen. Selv dengang var der et større fejlpotentiale, da målingerne blev genereret fra den forreste cornea. Med intraoperativ aberrometri er det blevet muligt at foretage mere nøjagtige målinger samt at bekræfte den korrekte akse efter IOL-implantationen. Dette muliggør intraoperativ måling af resterende refraktiv astigmatisme og dermed livejusteringer af den toriske IOL-akse. Som tidligere omtalt kan flere intraoperative variabler – såsom brugen af et øjenlågsspekulum, klemmen af øjenlågene under operationen og selve kataraktoperationsproceduren – påvirke de intraoperative målinger af aberrometri.

Postoperativt kan den toriske IOL’s orienteringsakse kontrolleres for at bekræfte, at der ikke er sket nogen rotation af IOL’en. Torisk IOL-fejljustering kan bestemmes ved hjælp af spaltelampe-biomikroskopet (med roterende spalte og fuld mydriasis), den postoperative restrefraktion og keratometriværdier samt bølgefrontaberrometri. Der findes webbaserede beregnere. Misalignment bestemmes ved hjælp af postoperativ manifest refraktion, astigmatisme i hornhindeplanet og IOL-aksen for at bestemme størrelsen af misalignment, den nødvendige rotationsretning og den tilbageværende astigmatisme efter IOL-rotation. En omjustering af en roteret torisk IOL bør foretages så hurtigt som muligt, fordi der dannes adhæsioner mellem kapselposen og IOL-optikken. Vi foretrækker at vente ca. en måned, hvilket giver tid nok til at stabilisere refraktionen, men før fibrotisk adhæsion mellem de forreste og bageste kapsler og IOL-haptik. Hvis IOL-rotation ikke forventes at forbedre den resterende astigmatisme til

Sammenfattende tilbyder kataraktoperation et andet vindue af muligheder for at forbedre synsstyrken med minimal brilleafhængighed. De seneste innovationer inden for præoperative og intraoperative diagnostiske teknikker gør det muligt at foretage en mere præcis måling af astigmatisme. Med omhyggelig planlægning og en behandlingsplan, der er tilpasset den enkelte patients behov, forventninger og okulære anatomi, er det muligt at opnå fremragende synsresultater med kataraktkirurgi.

1. Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
2. Novis C. Astigmatisme og toriske intraokulære linser. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
3. Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Fordel af astigmatisme mod reglen for den ukorrigerede nærsynethed. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
4. Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Nøjagtighed af estimering af corneal astigmatisme ved at negligere den posteriore corneale overflademåling. Am J Ophthalmol. 2009;147;147:788-795
5. Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Sammenligning af corneal astigmatisme og aksens placering hos kataraktpatienter målt ved hjælp af total corneal effekt, automatiseret keratometri og simuleret keratometri. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
6. Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperativ refraktiv biometri til forudsigelse af beregning af intraokulær linsestyrke efter forudgående myopisk refraktiv kirurgi. Ophthalmology. 2014;121;121:56-60.
7. Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
8. Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal afslappende incisioner versus on-axis incisioner for at reducere corneal astigmatisme på tidspunktet for kataraktoperation. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
9. Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal afslappende incisioner ved medfødt astigmatisme: 6 måneders opfølgning. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
10. Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.