Legionellose
Sygdommen kategoriseres ofte som værende erhvervet i lokalsamfundet, ved rejse eller på hospitalet baseret på eksponeringstypen.
I hele verden er vandbåren Legionella pneumophila den mest almindelige årsag til tilfælde, herunder udbrud. Legionella pneumophila og beslægtede arter findes almindeligvis i søer, floder, åer, vandløb, varme kilder og andre vandområder. Andre arter, herunder L. longbeachae, kan findes i potteblandinger.
Bakterien L. pneumophila blev første gang identificeret i 1977 som årsag til et udbrud af alvorlig lungebetændelse i et kongrescenter i USA i 1976. Den er siden blevet sat i forbindelse med udbrud i forbindelse med dårligt vedligeholdte kunstige vandsystemer, især køletårne eller fordampningskondensatorer i forbindelse med luftkonditionering og industrikøling, varmt- og koldtvandssystemer i offentlige og private bygninger og spabade.
Den infektiøse dosis er ukendt, men kan antages at være lav for modtagelige personer, da sygdomme er opstået efter kortvarig eksponering og 3 eller flere km fra kilden til udbruddet. Sandsynligheden for sygdom afhænger af koncentrationerne af Legionella i vandkilden, produktionen og spredningen af aerosoler, værtsfaktorer såsom alder og forudgående helbredstilstand samt virulensen af den pågældende Legionella-stamme. De fleste infektioner giver ikke anledning til sygdom.
Orsagen
De sygdomsfremkaldende agenser er Legionella fra vand eller pottemasse. Den mest almindelige sygdomsårsag er ferskvandsarten L. pneumophila, som findes i naturlige vandmiljøer i hele verden. De mest sandsynlige kilder til sygdom er imidlertid kunstige vandsystemer, som skaber et miljø, der er gunstigt for vækst og spredning af Legionella.
Bakterierne lever og vokser i vandsystemer ved temperaturer på 20 til 50 grader Celsius (optimalt 35 grader Celsius). Legionella kan overleve og vokse som parasitter i fritlevende protozoer og i biofilm, der udvikles i vandsystemer. De kan forårsage infektioner ved at inficere menneskelige celler ved hjælp af en mekanisme, der svarer til den mekanisme, der anvendes til at inficere protozoer.
Transmission
Den mest almindelige form for transmission af Legionella er indånding af forurenede aerosoler. Blandt de aerosolkilder, der er blevet forbundet med overførsel af Legionella, kan nævnes køletårne til klimaanlæg, varmt- og koldtvandssystemer, luftbefugtere og boblebad. Smitte kan også ske ved indånding af forurenet vand eller is, især hos modtagelige hospitalspatienter, og ved eksponering af spædbørn i forbindelse med vandfødsler. Der er ingen direkte overførsel fra menneske til menneske.
Distribution
Legionærsyge menes at forekomme i hele verden.
Sygdommens omfang
Den konstaterede forekomst af legionærsyge varierer meget alt efter overvågnings- og rapporteringsniveauet. Da mange lande ikke har egnede metoder til at diagnosticere infektionen eller tilstrækkelige overvågningssystemer, er forekomsten ukendt. I Europa, Australien og USA er der påvist ca. 10-15 tilfælde pr. million indbyggere pr. år.
Daf de rapporterede tilfælde er 75-80 % over 50 år, og 60-70 % er mænd. Andre risikofaktorer for samfundserhvervet og rejseassocieret legionellose omfatter: rygning, en fortid med stor alkoholforbrug, lungerelaterede sygdomme, immunsuppression og kroniske luftvejs- eller nyresygdomme.
Risikofaktorer for hospitalserhvervet lungebetændelse er: nylig operation, intubation, som er processen med at placere et rør i luftrøret, mekanisk ventilation, aspiration, tilstedeværelse af nasogastriske rør og brug af respiratorisk terapi-udstyr. De mest modtagelige værter er immunsvækkede patienter, herunder organtransplantationsmodtagere og kræftpatienter samt personer, der modtager kortikosteroidbehandling.
Spild i diagnosen og indgivelse af passende antibiotikabehandling, stigende alder og tilstedeværelse af samtidig eksisterende sygdomme er prædiktorer for død som følge af legionærsyge.
Symptomer
Legionellose er en fællesbetegnelse, der beskriver de pneumoniske og ikke-pneumoniske former for infektion med Legionella.
Den ikke-pneumoniske form (Pontiac disease) er en akut, selvbegrænsende influenzalignende sygdom, der normalt varer 2-5 dage. Inkubationstiden er fra et par og op til 48 timer. De vigtigste symptomer er feber, kuldegysninger, hovedpine, utilpashed og muskelsmerter (myalgi). Der er ingen dødsfald forbundet med denne type infektion.
Legionærsyge, den pneumoniske form, har en inkubationstid på 2 til 10 dage (men der er registreret op til 16 dage i nogle udbrud). I begyndelsen er symptomerne feber, appetitløshed, hovedpine, utilpashed og sløvhed. Nogle patienter kan også have muskelsmerter, diarré og forvirring. Der er også normalt en mild hoste i begyndelsen, men op til 50 % af patienterne kan have slim. Blodstænkt slim eller hæmoptyse forekommer hos ca. en tredjedel af patienterne. Sygdommens sværhedsgrad varierer fra en mild hoste til en hurtigt dødelig lungebetændelse. Døden indtræder ved progressiv lungebetændelse med respirationssvigt og/eller chok og multiorgansvigt.
Ubehandlet legionærsyge forværres normalt i løbet af den første uge. I lighed med andre risikofaktorer, der forårsager alvorlig lungebetændelse, er de hyppigste komplikationer ved legionellose respirationssvigt, chok og akut nyre- og multiorgansvigt. Genoptræning kræver altid antibiotikabehandling og er normalt fuldstændig efter flere uger eller måneder. I sjældne tilfælde kan alvorlig progressiv lungebetændelse eller ineffektiv behandling af lungebetændelse resultere i følgesygdomme i hjernen.
Dødeligheden som følge af legionærsyge afhænger af: sygdommens sværhedsgrad, hensigtsmæssigheden af den indledende antimikrobielle behandling, de omgivelser, hvor legionella blev erhvervet, og værtsfaktorer (f.eks. er sygdommen normalt mere alvorlig hos patienter med immunsuppression). Dødeligheden kan være så høj som 40-80 % hos ubehandlede immunsupprimerede patienter og kan reduceres til 5-30 % ved hjælp af passende behandling og afhængigt af de kliniske tegns og symptomers sværhedsgrad. Samlet set ligger dødsraten normalt inden for 5-10 %.
Svar
Der findes i øjeblikket ingen vaccine mod legionærsyge.
Den ikke-pneumoniske form af infektion er selvbegrænsende og kræver ingen medicinske indgreb, herunder antibiotikabehandling. Patienter med legionærsyge kræver altid antibiotisk behandling efter diagnosen.
Den trussel mod folkesundheden, som legionellose udgør, kan imødegås ved, at myndigheder med ansvar for bygningssikkerhed eller vandsystemsikkerhed gennemfører vandsikkerhedsplaner. Disse planer skal være specifikke for bygningen eller vandsystemet og bør resultere i indførelse og regelmæssig overvågning af kontrolforanstaltninger mod identificerede risici, herunder legionella. Selv om det ikke altid er muligt at udrydde smittekilden, er det muligt at reducere risiciene betydeligt.
Forebyggelse af legionærsyge afhænger af anvendelsen af kontrolforanstaltninger for at minimere væksten af Legionella og spredningen af aerosoler. Disse foranstaltninger omfatter god vedligeholdelse af udstyr, herunder regelmæssig rengøring og desinfektion, og anvendelse af andre fysiske (temperatur) eller kemiske foranstaltninger (biocid) for at minimere væksten. Nogle eksempler er:
- regelmæssig vedligeholdelse, rengøring og desinfektion af køletårne sammen med hyppig eller kontinuerlig tilsætning af biocider;
- installation af afdriftsudskillere for at reducere spredning af aerosoler fra køletårne;
- vedligeholdelse af et passende niveau af et biocid, f.eks. klor, i et spabad sammen med en fuldstændig tømning og rensning af hele systemet mindst en gang om ugen;
- holde varmt- og koldtvandssystemer rene og enten holde det varme vand over 50 °C (hvilket kræver, at det vand, der forlader varmeenheden, skal være på eller over 60 °C) og det kolde vand under 25 °C og ideelt set under 20 °C eller alternativt behandle dem med et egnet biocid for at begrænse væksten, især på hospitaler og andre sundhedsplejefaciliteter og ældreplejefaciliteter;
- reducere stagnation ved at skylle ubenyttede vandhaner i bygninger hver uge.
Anvendelse af sådanne kontroller vil i høj grad reducere risikoen for legionellaforurening og forhindre forekomsten af sporadiske tilfælde og udbrud. Der kan være behov for ekstra forholdsregler for vand og is til meget modtagelige patienter på hospitaler, herunder patienter med risiko for aspiration (f.eks. kan ismaskiner være en kilde til Legionella og bør ikke anvendes af meget modtagelige patienter).
Kontrol- og forebyggelsesforanstaltninger skal ledsages af en passende årvågenhed fra de praktiserende læger og de kommunale sundhedstjenesters side med henblik på at opdage tilfælde.