Menneskelig fejl

Menneskelig fejl

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Introduktion

Menneskelige fejl nævnes ofte som årsag til ulykker, når alle andre faktorer er blevet udelukket. Dette betyder ikke, at menneskelige fejl ikke kan unders{³}ges efter videnskabelige principper. Faktisk er der i dag stor interesse for at forske i menneskelige fejl . Formålet med denne artikel er at beskrive menneskelige fejl og deres sammenhæng med arbejdsulykker.

Definition af menneskelige fejl

Sigtet med dette kapitel er at definere, hvad der anses for at være “menneskelige fejl”. Et andet formål er at sammenligne den traditionelle og den moderne opfattelse af menneskelige fejl.

Det er meget vanskeligt at give en tilfredsstillende definition af menneskelige fejl, da de ofte er et resultat af en kompliceret række af begivenheder og derfor er et flygtigt fænomen at analysere. Reason har dog defineret “menneskelige fejl” på følgende måde: “Fejl vil blive opfattet som et generisk begreb, der omfatter alle de tilfælde, hvor en planlagt sekvens af mentale eller fysiske aktiviteter ikke opnår det tilsigtede resultat, og hvor disse fejl ikke kan tilskrives en tilfældig indgriben fra en tilfældig instans.” På den anden side er det blevet sagt, at det er menneskeligt at fejle (dvs. at begå fejl). Menneskelige fejl er et element, som ikke kan elimineres helt, men hvis de typiske fejl identificeres, kan de fleste af dem også forebygges.

I henhold til det traditionelle synspunkt er menneskelige fejl en årsag til svigt og ulykker. Ifølge en ny filosofisk tilgang er menneskelige fejl et symptom på fejl, som afspejler de dybere problemer, der findes i et system. En undersøgelse af menneskelige fejl giver oplysninger, der gør det muligt at grave sig ned under den forsimplede betegnelse “menneskelige fejl”. Menneskelige fejl er en efterfølgende tilskrivning, og de er systematisk forbundet med mennesker, værktøjer, opgaver og driftsmiljø, .

Og selv om der ikke findes nogen enstemmig definition af menneskelige fejl, har den generelle tankegang ændret sig fra at tilskrive en person skyld til en langt mere bred kontekstuel tilgang.

En klassifikation af menneskelige fejl betragter dem som “handlingsfejl” (handling ikke som planlagt), som yderligere kan kategoriseres som “fejl” eller “fejl”, eller som “tankefejl” (handling som planlagt) – klassificeret som “fejltagelser”. Den utilsigtede karakter af sådanne fejl adskiller dem fra bevidste handlinger (kendt som “overtrædelser”), hvor en person bevidst og bevidst vælger en forkert handlemåde.

Identificering af menneskelige fejl

Sigtet med dette kapitel er at beskrive, hvordan man identificerer menneskelige fejl. Først vil “Swiss Cheese”-modellen blive præsenteret. Efterfølgende vil forskellige metoder, som kan anvendes til at identificere årsagerne til menneskelige fejl, blive gennemgået.

Ulykker er sjældne

I den velkendte “Swiss cheese”-model foreslog Reason, at der er flere iboende forsvarsmekanismer og atypiske forhold, der forhindrer ulykker. I en ideel verden ville hvert forsvarslag være intakt. I virkeligheden er de imidlertid mere som skiver af schweizisk ost, der har mange huller. Disse huller åbnes og lukkes hele tiden, og deres placering ændres. Der sker en ulykke, når hullerne i de mange lag midlertidigt er på linje, så der opstår en mulighed for en ulykkesbane. Hovedbudskabet i “schweizerost”-modellen er, at chancen for, at farefaktorer finder alle hullerne på linje i alle forsvarsværker på et hvilket som helst tidspunkt, er meget lille, og at ulykker derfor er ret sjældne.

Menneskelig faktor

I en svensk undersøgelse blev ti professionelle ulykkesundersøgere interviewet. De opregnede otte forskellige betydninger for menneskelige faktorer og konkluderede, at der ikke findes en professionel definition af den menneskelige faktor. Undersøgelsen konkluderede, at betydningerne af menneskelig faktor 1) altid udvikler sig i den dynamiske proces med at producere og forstå sprog, 2) er kontekstafhængige, og 3) opstår gennem snak, som en type diskurs . De samme bemærkninger gælder også for begrebet menneskelige fejl.

Kognitive fejl

Sigtet med Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) er at måle selvrapporterede fejl i perception, hukommelse og motoriske funktioner . Skalaen blev præsenteret for 240 elektriske arbejdere i den amerikanske hær. CFQ forudsagde både bilulykker og arbejdsulykker. Da forarbejderne blev bedt om at vurdere 158 arbejderes sikkerhedspræstationer på arbejdspladsen, svarede forarbejdernes og de ansattes vurderinger meget godt til hinandens (r = .79).

Baseret på Cognitive Failure Questionnaire udviklede Wallace og Chen Workplace Cognitive Failure Scale med 22 punkter som “Kan du ikke huske, om du har slukket for arbejdsudstyret?”. Ved hjælp af denne skala viste forskerne, at generelt kognitivt svigt forudsagde usikker adfærd og mikroulykker hos amerikanske arbejdstagere. Senere med en mindre stikprøve forudsagde den samme skala tilsynsførendes sikkerhedsvurderinger, skader og manglende arbejdsdage.

Processen med kognitiv svigt blev også undersøgt hos britiske forbrugere. Typisk glemte kunderne at købe en vare, og derfor var de nødt til at vende tilbage til butikken igen. Den næstmest almindelige fejl blandt forbrugerne var at glemme indkøbslisten derhjemme. Ældre forbrugere rapporterede færre fejl end deres yngre kolleger – alder giver måske erfaring med, hvordan man håndterer indkøb og udtænker praktiske metoder til at undgå tidligere fejltagelser.

De samme forskere undersøgte også fænomenet tips-of-tongue ved at analysere dagbøger, som frivillige førte i fire uger. De frivillige skrev 75 tips af tunge-oplevelser ned, hvilket var et gennemsnit på 2,5 tips pr. dagbogsleder. Der var ingen kønsforskelle i forbindelse med oplevelser af tungespidstilstand. Objektet for tip-of-the-tongue-tilstanden var en kendt person for den talende i et ud af tre tilfælde.

Disse undersøgelser afslørede forskellige metoder til at måle kognitive fejl, selv for hverdagssituationer. De viste også, at kognitive svigt og processer var relateret til skader og menneskelige fejl.

Faktorer, der fører til menneskelige fejl

Sigtet med dette kapitel er at undersøge faktorer, der har en indvirkning på menneskelige fejl. Analysen er baseret på Rasmussens SRK-model (Skill – Rule – Knowledge):

1. Skill-baseret adfærd repræsenterer en sensomotorisk præstation automatisk uden bevidst kontrol. Arbejdsudførelsen er baseret på underrutiner, som er underlagt kontrol på et højere niveau.
3. Regelbaseret adfærd sker i en velkendt arbejdssituation, hvor en bevidst kontrolleret lagret regel anvendes. Ydelsen er målorienteret, men struktureret af feed-forward-kontrol gennem en lagret regel.
4. Vidensbaseret adfærd sker i ukendte situationer, hvor et mål er eksplicit formuleret, baseret på en analyse af omgivelserne og personens overordnede mål. Midlerne skal findes og vælges i overensstemmelse med situationens krav.

I en undersøgelse af britiske bilister blev fejl defineret som manglende opnåelse af de planlagte handlingers tilsigtede konsekvenser. Kvindelige chauffører var mere tilbøjelige til at begå ufarlige fejl, mens mandlige chauffører rapporterede flere overtrædelser. Antallet af overtrædelser faldt med alderen, men antallet af fejl faldt ikke.

I det serbiske elforsyningsselskab blev menneskelige fejl analyseret ved hjælp af Absolute Probability Judgement. Dette er baseret på den antagelse, at folk direkte kan vurdere deres sandsynlighed i tilfælde af menneskelige fejl. Menneskelige fejl med den højeste sandsynlighed for at ske var manglende brug af foreskrevne værktøjer og manglende arbejdstilladelse. I analysen af 500 rapporterede rørarbejdshændelser på et britisk kemisk anlæg var 41 % af de umiddelbare årsager til hændelser af menneskelig oprindelse og 31 % var driftsfejl.

Hospitaler er et andet arbejdsmiljø, hvor menneskelige fejl kan have fatale konsekvenser. På den kardiologiske afdeling på et japansk hospital blev der i løbet af en seks måneders periode rapporteret 181 utilsigtede og utilsigtede hændelser. I alt 40 af de rapporterede hændelser blev klassificeret som færdighedsbaserede fejl, 52 som regelbaserede fejl, og syv hændelser blev betegnet som vidensbaserede fejl. I alt 12 fejl var livstruende. Uønskede lægemiddelhændelser tegnede sig for ca. 25 % af de menneskelige fejl på hospitaler. De fleste ulykker var menneskelige fejl begået af læger og sygeplejersker, og kun 3-5 % af fejlene skyldtes faktisk udstyr.

Flytrafikken er en af de sikkerhedskritiske industrier, hvor virkningen af menneskelige fejl skal undersøges grundigt. Størstedelen af ulykkerne i den kommercielle luftfart i USA skyldtes pilotfejl, hvoraf over halvdelen var færdighedsbaserede fejl, over en tredjedel var beslutningsfejl, under hver tiende var perceptuelle fejl, og den sidste gruppe var overtrædelser af regler.

Flymekanikere i Australien rapporterede 666 menneskelige fejl. De brugte 65 % af deres arbejdstid på at korrigere færdighedsbaserede fejl, 32 % var regelbaserede fejl og 3 % som vidensbaserede fejl. På baggrund af hændelsesrapporter vurderede forskerne, at indberetning af færdighedsbaserede fejl var mere pålidelig end indberetning af regel- og vidensbaserede fejl. Efterfølgende undersøgte de et større datasæt og afslørede, at kun færdighedsbaserede fejl var relateret til arbejdsulykker. Desuden rapporterede de, at hukommelsestab, regelbrud og vidensbaserede fejl var de hyppigst identificerede menneskelige fejl, der blev begået af flymekanikere.

Færdighedsbaserede fejl var den mest almindelige usikre handling, der blev fundet i australske miner. Utilsigtede eller oversåede operationer var de mest generelle typer af færdighedsbaserede fejl. Disse fejl var typisk et resultat af et sammenbrud i den visuelle overvågning eller utilsigtet aktivering af en kontrol.

Rasmussens SRK-model kan bidrage til at identificere årsagerne til menneskelige fejl på en mere detaljeret måde sammenlignet med det traditionelle generelle “menneskelige fejl”-koncept.

Organisatoriske faktorer bag menneskelige fejl

I et japansk togselskab skulle lokomotivførere, der begik fejl, deltage i et obligatorisk uddannelseskursus. For at undgå denne “straf” – et tab af ansigt – rapporterede lokomotivførerne ikke fejl. Denne praksis førte til over 100 dødsfald i pendultogulykker. Denne organisatoriske foranstaltning til at kriminalisere lokomotivførere, der havde begået en menneskelig fejl (ved at tvinge dem til at deltage i et uddannelseskursus), resulterede således i endnu flere dødsfald.

En lignende effekt kan forventes i forbindelse med den nul-ulykker-vision, som nogle arbejdsgivere har udvist. Selv om viljen til at forebygge enhver ulykke er prisværdig, kan et overdrevent pres, bevidst eller ubevidst, få de ansatte og/eller mellemledere til at undlade at indberette visse ulykker for at undgå direkte eller indirekte sanktioner. Dette kan føre til, at årsagerne til ulykker ikke behandles, hvilket senere kan resultere i mere alvorlige virkninger.

Den REVIEW-metode bestod af 16 målinger af organisatorisk sundhed, såsom personalets holdninger, afdelingskommunikation og uddannelse. For eksempel kan uforsigtighed og utilstrækkelig uddannelse øge risikoen for menneskelige fejl. Metoden hjalp med at identificere latente fejl, der er begået af topledelsen og linjeledelsen, har gjort, som fører til menneskelige fejl og ulykker. Denne tjekliste blev sendt til australske lokomotivførere. Der blev fundet tre problemfaktorer: personalets holdning, vedligeholdelse og driftsudstyr.

For at opsummere er der nogle organisatoriske faktorer, som kan påvirke medarbejdernes adfærd, således at de vil begå fejl. Sanktionering af “menneskelige fejl” fører normalt til, at man skjuler eller benægter, at der nogensinde er sket fejl.

Menneskelige fejl og ulykker

I hverdagen er det almindeligt antaget, at menneskelige fejl kan forårsage skader. Dette bekræftes af empiriske undersøgelser.

Det er almindeligt accepteret, at 80-90% af ulykkerne skyldes menneskelige fejl. F.eks. er ca. 70 % af flyulykker blevet tilskrevet menneskelige fejl. I en finsk undersøgelse var menneskelige fejl involveret i 84 % af de alvorlige ulykker og i 94 % af ulykkerne med dødelig udgang.

I de arbejdsulykker med dødelig udgang, der fandt sted i Australien, skyldtes to ud af tre færdighedsbaserede fejl, en femtedel regelbaserede fejl og den anden femtedel vidensbaserede fejl. Udstyrsarbejdsmetoder var forholdsvis klart relateret til regelbaserede fejl, personligt beskyttelsesudstyr til færdighedsbaserede fejl og usikre ledelsesprocedurer til vidensbaserede fejl. I forbindelse med dødsulykker på britiske byggepladser var færdighedsbaserede fejl og vidensbaserede fejl begge skyld i ni dødsulykker, mens kun tre dødsulykker skyldtes regelbaserede fejl.

I en nylig mexicansk undersøgelse dokumenterede sikkerhedseksperterne 70 menneskelige faktorer, der forårsager håndskader. Disse faktorer blev klassificeret som henholdsvis personlige faktorer, menneskelige fejl, usikre forhold og organisatoriske faktorer. De hyppigste typer, der blev klassificeret som menneskelige fejl, var ukorrekt håndtering af tunge genstande, forsøg på at spare tid ved udførelsen af deres operation, og operatøren respekterede ikke regler og procedurer sikkerhed. Denne undersøgelse bidrog ikke væsentligt til viden om menneskelige fejl, men den fremhævede den aktuelle interesse omkring “menneskelige fejl”.

Det antages normalt, at fejl altid er uvægerligt negative og altid skal undgås. Den modsatte tilgang er at gennemføre uddannelse, der giver mulighed for fejlene. Da tyske maskinskrivere blev undervist i at bruge computere, skrev forsøgspersonerne i gruppen med træning, der tillod fejl, færre ord og brugte mere tid på at korrigere dem end forsøgspersonerne i gruppen med træning, der undgik fejl. Imidlertid klarede maskinskriverne i gruppen, der tillod fejl, en vanskelig opgave bedre end kontrolgruppen.

Disse undersøgelser viser, at menneskelige fejl yder et betydeligt bidrag til arbejdsskader. Derfor er forebyggelse af menneskelige fejl også en måde at forebygge arbejdsskader på.

Forebyggelse af menneskelige fejl

I forbindelse med forebyggelse af menneskelige fejl er kun nogle få praktiske, daglige midler, der er tilgængelige for den enkelte arbejdstager, blevet undersøgt: 1) Drikke kaffe bidrager til at opretholde årvågenhed, og 2)stress kan øge sandsynligheden for fejl, og derfor er en reduktion af stress en anden måde at forebygge ulykker på.

Hold fokus

En systematisk Cochrane-gennemgang baseret på 17 undersøgelser viste, at indtagelse af koffein kunne forebygge menneskelige fejl. Koffein forbedrer begrebsdannelse og ræsonnement, hukommelse, orientering samt opmærksomhed og perception. Drikning af kaffe efter en lur mindskede signifikant menneskelige fejl blandt skifteholdsarbejdere. På den anden side blev den bedste reduktion af menneskelige fejl opnået, når oplysninger om ulykker blev givet på en sådan måde (f.eks. Rasmussens SRK-model), at de svarede til medarbejdernes måde at tænke på.

Undgå stress

En undersøgelse med personale fra den britiske Royal Navy viste, at meget stressede medarbejdere var mere tilbøjelige til at komme ud for en ulykke på arbejdspladsen, fordi de havde en tilbøjelighed til at lide kognitive svigt. Da stress er en vigtig kilde til menneskelige fejl, er det at reducere stress en måde at reducere menneskelige fejl på. Hastet arbejde øger stress og ulykker. Hvis man derfor kan bremse travlheden på arbejdspladsen, vil det være en måde at reducere menneskelige fejl på.

Konklusion

Menneskelige fejl på arbejdspladsen er et almindeligt fænomen, det kan medføre forstyrrelser og ulykker på arbejdspladsen. Selv om der ikke findes nogen garanteret metode til at forebygge menneskelige fejl, er det at undgå stress og forblive fokuseret ved at drikke kaffe de mest anvendte, praktiske og daglige metoder, der er tilgængelige for alle.

Som defineret i begyndelsen er menneskelige fejl typisk resultater af lange kæder af begivenheder, og forebyggelse af menneskelige fejl på arbejdspladser kræver forskellige typer forebyggende tiltag: færdigheder og sikkerhedsbevidsthed på individniveau om risikofaktorerne for menneskelige fejl, sikkerhedsbevidsthed og lederskab fra organisationer (ledere og tilsynsførende, der erkender risikofaktorerne for menneskelige fejl) og passende tekniske ressourcer (sikker udformning; løsninger, der ikke kræver aktiv menneskelig indsats, såsom gelændere, lysgitre osv.) – begge dele skal være tilgængelige på markederne (produceres) og have en rimelig pris, så virksomhederne har råd til at investere.