Metacarpal fraktur
Af Scott Kaar, M.D.
En metacarpal fraktur er en fraktur (brud) på de rørformede knogler i håndfladen (metacarpalerne). De forekommer klassisk i lillefingers metacarpalknogle hos boksere eller atleter inden for andre sportsgrene eller aktiviteter. Denne type brud er derfor blevet kendt som et “bokserbrud”. Hvert af håndens fingre har en tilsvarende mellemfingerknogle tilknyttet, og enhver af disse mellemfingerknogler kan brydes under et højenergisk slag mod en sportsudøvers hånd.
Disse skader er også almindelige i andre sportsgrene end boksning. For eksempel har Ronnie Brown fra Miami Dolphins og Tony Romo fra Dallas Cowboys hver især tilbragt tid på IR efter at have fået en metacarpalfraktur, ligesom Mavericks Jason Terry, der blev opereret for at ordne sin metacarpalfraktur.
Anatomi af metacarpal
Metacarpalerne er de rørformede knogler, der udgør det meste af pladsen i håndfladen. Hver af fingrene (cifrene) har en tilsvarende metacarpal, der forbinder håndrodsknoglerne med phalanges (de enkelte knogler i fingrene). 
Der er bøjesener på håndfladesiden af metacarpalerne, der virker til at bøje, eller bøje fingrene som ved at lave en knytnæve. Der er ekstensionssener på bagsiden af hånden, som virker til at strække eller rette fingrene ud. Mellem mellem mellemfodsknoglerne findes de små intrinsiske muskler (de interossale og lumbricale muskler), som yderligere hjælper med at kontrollere fingrenes fine bevægelser. Når der opstår en metacarpal fraktur, virker fingerbøjerne og de intrinsiske muskler sammen for at bøje frakturen mod håndfladen (apex dorsal angulation). Hvor meget bruddet bøjes, afhænger i nogen grad af, hvor stor kraft der forårsagede skaden i første omgang. En skade med større kraft kan føre til større bøjning (forskydning af frakturen).
I en atlets normale uskadede hånd er der mindre bevægelse i leddene på pegefinger og langfinger og mere bevægelse på ring- og lillefinger. Den øgede bevægelse ved de to mindre fingre gør det muligt at acceptere mere vinkling, efterhånden som frakturen heler. Dette skyldes, at den øgede normale bevægelse af disse to mellemfingerknogler kan gøre det muligt for hånden at tilpasse sig til en eventuel permanent deformitet. På den anden side har pegefingrene og langfingrene mindre evne til at tilpasse sig til bøjning af metacarpalfrakturer, fordi de har mindre naturlig bevægelse. Den normale bevægelse af metacarpalerne kan ses, når man laver en stram knytnæve, mens man ser ring- og lillefingersiden af håndryggen bøje sig længere indad.
Diagnose
En skadet atlet vil beskrive et kraftigt slag mod hånden. Det vil ofte skyldes en slagskade eller et direkte slag fra et fald eller en knusningsskade. Deres hånd vil være meget smertefuld, maksimalt over den specifikke metacarpal knogle, der er fraktureret. Der vil være hævelse, ofte en betydelig mængde, samt blå mærker direkte over skaden. De kan have svært ved at bevæge fingrene på grund af den store smerte fra bruddet.
Ved fysisk undersøgelse vil idrætsudøverens hånd være mest øm over den skadede metacarpalknogle. Der kan være palpable frakturender i knoglen, som kan føles at bevæge sig, hvis man trykker på den. Hvis frakturen bliver vinklet, kan hånden være bøjet lidt indad mod håndfladen, og der kan føles et punkt fra frakturspidsen. Et vigtigt aspekt ved den fysiske undersøgelse er, om der er en rotationsdeformitet af bruddet. Dette kan vurderes ved at bede patienten om at lave en knytnæve. Når de gør det, skal alle fingrene være på rette linje og parallelle. Hvis den finger, der svarer til den brækkede mellemfinger, ikke står korrekt på linje med de omkringliggende fingre, er det mest sandsynligt, at brudets ender er drejet. Når dette sker, vil den skadede finger ofte sakse under eller over en tilstødende finger.
En metacarpalfraktur kan forekomme i alle sportsgrene, selv om den højeste risiko er i de sportsgrene, hvor der er risiko for, at der sker et højenergisk stød mod atletens hånd. Klassisk forekommer dette hos boksere og andre atleter, der er involveret i kampsport. I andre sportsgrene som fodbold og rugby er der imidlertid risiko for, at udøverens hænder kan støde mod ting som modspillernes hjelme og puder samt selve jorden.
Orsager
En metacarpalfraktur opstår, når hånden støder mod en anden genstand med tilstrækkelig kraft til at få metacarpalknoglerne til at briste. Dette sker almindeligvis under et slag med en knyttet næve. Herved slår knoerne (hovederne af mellemfodsknoglerne) direkte mod en hård genstand, og al kraften fra slaget overføres direkte gennem mellemfodsknoglerne. Dette forklarer, hvorfor boksere er modtagelige for disse brud, især når en bokser slår uden beskyttelse af handsker. En knusningsskade på hånden kan også forårsage en metacarpalfraktur, f.eks. hvis nogen lander direkte på idrætsudøverens hånd.
Behandling
Indledende behandling – metacarpalfrakturskinne
Den indledende behandling indebærer, at man bruger en metacarpalfrakturskinne på hånden. Herved omslutter den hårde skinne ikke hånden og underarmen cirkumferentielt, men en del af omkredsen er kun en blød indpakning, så der kan opstå hævelse. Fingerspidserne vil normalt være ude af skinnen og efterlades frie for at give dem en vis bevægelighed og for ikke at blive stive.
Sudaffølgende behandling
Når der er foretaget en nærmere undersøgelse og taget røntgenbilleder, er den næste beslutning, om det er nødvendigt at operere eller ej. I langt de fleste tilfælde er bruddet linet tilstrækkeligt op, og der er ikke for stor deformitet af knogleenderne. Der kan accepteres mere deformitet i ring- og lillefingeren uden at det er nødvendigt med operation, fordi disse fingre har en større kompenserende evne, fordi de har mere bevægelse end pegefingeren og langfingeren. Enhver betydelig saksering kan ikke accepteres at blive behandlet lukket, da denne deformitet tolereres dårligt, selv efter at frakturen er helet.
Hvis metacarpalfrakturen faktisk er linet op inden for et acceptabelt område, ændres patientens metacarpalfrakturskinne i mange tilfælde til en hård cirkumferentiel støbning. I nogle tilfælde, hvor frakturen ikke er forskudt (forskudt) overhovedet eller meget lidt, kan en aftagelig skinne overvejes, men atleten accepterer en risiko for, at frakturknogleenderne forskydes yderligere, især hvis hånden rammes en anden gang. I de fleste tilfælde heler metacarpalbruddet godt og gør det i løbet af 6 til 8 uger. I løbet af denne periode kan gipsen fjernes efter et stykke tid og skiftes til en aftagelig skinne. Røntgenbilleder kontrolleres med nogle få ugers mellemrum for at sikre sig, at bruddet heler korrekt, og at knogleenderne bevarer deres position.
Hvornår skal man gå til lægen
Hundredvis af atleter får akutte skader hver dag, som kan behandles sikkert derhjemme ved hjælp af P.R.I.C.E.-princippet. Men hvis der er tegn eller symptomer på en alvorlig skade, skal der ydes akut førstehjælp, mens man holder idrætsudøveren rolig og stille, indtil beredskabspersonalet ankommer. Tegn på en nødsituation, hvor du bør søge pleje og lægebehandling, kan omfatte følgende:
- Ben eller led, der er tydeligt deformeret eller brækket
- Svær hævelse og/eller smerte,
- Ustabilt åndedræt eller puls
- Desorientering eller forvirring
- Lammelse, prikken eller følelsesløshed
Dertil kommer, at en atlet bør søge læge, hvis de akutte symptomer ikke forsvinder efter hvile og hjemmebehandling ved hjælp af P.R.I.C.C.E.-princippet.
Hvilken billeddiagnostik er nødvendig ved en metacarpalfraktur?
Den endelige diagnose af en metacarpalfraktur kræver en række røntgenbilleder af hånden for klart at vurdere håndknoglerne, herunder metacarpalerne. I visse tilfælde, hvor frakturen skal ses mere detaljeret, kan man overveje en CT-scanning, men det er meget usædvanligt. Andre billeddannende undersøgelser som f.eks. en MRT er næsten aldrig nødvendige for en isoleret metacarpalfraktur, da de normalt ikke tilføjer yderligere oplysninger ud over en almindelig røntgenundersøgelse. Hvis der er mistanke om andre skader, men som ikke ses tydeligt på røntgenbillederne, kan yderligere undersøgelser overvejes.
Er det nødvendigt med operation af metacarpalfrakturer?
Operativ stabilisering er nødvendig ved metacarpalfrakturer, hvor der er for stor bøjning (vinkling) eller forskydning på frakturstedet. Normalt er omkring 15° den maksimale vinkling, der tolereres i pegefinger- og langfingermetacarpalerne, mens 35° er acceptabelt for ringfingeren, og 50° tolereres ofte i lillefingeren. Hvis der også forekommer saksering, hvilket indikerer uacceptabel rotation af frakturenderne, bør man overveje fiksering. Undertiden er det muligt at forsøge at reponere frakturen (lukket reposition) uden at foretage et snit. Hvis det lykkes, kan patienten behandles i gips som skitseret ovenfor.
Andre mindre almindelige årsager til operation omfatter et brud, hvor den overliggende hud er brudt, og såret kommunikerer med de brækkede knogler (åben fraktur). I dette tilfælde er det ofte nødvendigt at operere for at rense såret for at mindske risikoen for en infektion. Ved disse skader kan den brækkede mellemkrop være ustabil, fordi det bløde væv, der omgiver knoglerne, ofte er værre skadet og derfor giver mindre stabilitet til bruddet. Endelig kan der i sjældne tilfælde være tale om en seneafrivning, der opstår samtidig med bruddet på mellemgulvet. Ved disse skader bliver frakturen ofte fikseret samtidig med, at senen bliver repareret.
Metacarpalfrakturkirurgi
En skadet atlet med en metacarpalfraktur, der kræver operativ stabilisering, bliver bragt til operationsstuen og enten bedøvet eller lagt i fuld narkose for at få patienten til at slappe af og gøre det muligt at manipulere frakturen. Nogle gange kan frakturenderne omlægges og fastgøres uden et stort snit. Mange gange er det imidlertid nødvendigt med et snit, og der kan opnås direkte visualisering af frakturenderne. Bruddet justeres (reduceres) under direkte visualisering og fæstnes derefter på plads med stifter, skruer eller plader og skruer (intern fiksation ved åben reduktion). Derefter immobiliseres frakturen i en periode for at beskytte snittet og frakturen.
Genoptræningstid for metacarpalfraktur
Efter en metacarpalfraktur, der behandles operativt eller ikkeoperativt, immobiliseres patientens hånd og håndled i en skinne, gips eller nogle gange en aftagelig skinne, mens det heler. Der tages røntgenbilleder med jævne mellemrum for at sikre, at bruddet bevarer sin rette position og fortsætter med at heles. Metacarpalfrakturer tager normalt nogle få måneder at hele, men det nøjagtige tidspunkt, hvor en atlet kan vende tilbage til sin sport, afhænger af, hvor stabilt bruddet er, og hvor stor risiko for genplacering af bruddet, som atleten og den behandlende læge føler sig tryg ved. I nogle sportsgrene kan idrætsudøveren træne eller konkurrere selv med gips på, f.eks. løb, mens det i andre sportsgrene, f.eks. svømning, er praktisk talt umuligt at deltage, før der ikke længere bæres en skinne eller gips. Nogle gange kan en atlet i kollisionssport som fodbold konkurrere med en beskyttende, aftagelig skinne, mens bruddet fortsætter med at hele, selv om dette normalt kun er muligt for visse positioner som f.eks. linjemænd og forsvarere, fordi de ikke er så afhængige af at holde på bolden.
- Geissler WB. Operativ fiksering af metacarpal- og phalangealfrakturer hos atleter. Hand Clin. 2009 Aug;25(3):409-21.
- Henry MH. Frakturer af det proximale phalanx og metacarpaler i hånden: foretrukne metoder til stabilisering. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):586-95.
- Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA. Metacarpalfrakturer hos atleter: behandling, rehabilitering og sikker tidlig tilbagevenden til spillet. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16(2):171-9.