Metformin-induceret mælkesyregigt: Nytten af måling af niveauerne og behandling med high-flux hæmodialyse | Nefrología
Til redaktøren,
Mælkesyregigt hos metformin-behandlede diabetes mellitus-patienter er en meget sjælden komplikation med høj dødelighed og er ofte forbundet med en underliggende tilstand, som alene kan forårsage denne meget alvorlige hydroelektrolytiske ubalance. Metformin er et meget anvendt oralt antidiabetikum, som elimineres ved aktiv tubulær sekretion, men som ophobes hos patienter med nyresvigt.1 Klinisk udvikler metformin-associeret mælkesyreacidose (MALA) sig pludseligt og ledsages af overånding, mavesmerter, døsighed og koma. Abnormale laboratorieindikatorer for MALA er et højt aniongab, baseoverskud i den arterielle blodgas og høje plasmalaktatniveauer (prognostisk værdi) og metforminplasmaniveauer. Overvågning af laktat- og metforminniveauerne er en meget nyttig måde at evaluere udviklingen og de mulige ændringer i behandlingen på. MALA-behandlingen er kontroversiel; det er almindeligt at anvende bikarbonat, selv om der ikke er videnskabelig dokumentation for, at det er forbundet med en bedre prognose. Den lave binding af metformin til plasmaproteiner gør det muligt at anvende hæmodialyseteknikker med bicarbonatopløsninger, når det er blevet overdoseret. Denne teknik har vist sig at være effektiv til at fjerne plasma-metformin og gør det også muligt at korrigere acidosen.2,3 Dialyse synes at bidrage væsentligt til behandling af denne alvorlige patologi og forbedre resultaterne, når MALA er forbundet med akut nyresvigt.4 Hvis vi skulle sammenligne MALA med alvorlig mælkesyreacidose lokaliseret andre steder, er MALA-prognosen betydeligt bedre. Diagnosen bør overvejes hos alle metforminbehandlede patienter, der præsenterer sig med mælkesyreacidose.5
Etogtyveårig patient med højt blodtryk, dyslipidæmi, type 2-diabetes og dilateret myokardiopati (ejektionsfraktion 30 %). Sædvanlig behandling: telmisartan, torsemid, metformin 850 mg/8 timer, atorvastatin, carvedilol og omeprazol. Hun ankom til skadestuen med diarré med slim og blod og opkastninger, som havde varet i en uge, samt oligoanuri i 24 timer.
Fysisk undersøgelse: Blodtryk: 120/70mm Hg, hjertefrekvens (HR): 95bpm, temperatur (T): 36ºC.
Neurologisk undersøgelse: Blodtryk: 120/70mm Hg, hjertefrekvens (HR): 95bpm, temperatur (T): 36ºC.
Neurologisk undersøgelse: Glasgow score 12, tid/rum desorientering og bradypsyki, uden tegn på fokusering. Rytmisk hjerterytme, ingen murren, knitren indtil midtfeltet. Ingen tegn i abdomen og nedre lemmer.
Biokemiske undersøgelser viste: Hæmoglobin: 11,7 g/dl; leukocytter: 18 030 (78,9 % neutrofile); trombocytter: 307 000; glukose: 68mg/dl; urinstof: 133mg/dl; kreatinin: 6,89mg/dl; natrium: 134mEq/l; kalium: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29 mm Hg; bicarbonat: 6,9 mmol/l; ionisk calcium: 3,85 mg/dl; aniongab: 28. Normal koagulation. Urin: pH: 6; kreatinin: 71 mg/dl; proteinuri: 400 mg/dl; 100 røde blodlegemer/felt; 60 leukocytter/felt; positive ketonstoffer og negative stoffer (benzodiazepiner, barbiturater). Normal abdominal ultralyd med symmetriske nyrer (12 cm); god kortikomedullær afgrænsning.
Elektrokardiogram: venstre bundgrenblok (LBBB) ved 93bpm. Røntgen af thorax: kardiomegali og normal kraniel computertomografi (CT). Hun blev diagnosticeret med kronisk nyresvigt i stadium 2 som følge af akut prærenal hypertensiv og diabetisk nefropati i en tubulær nekrosefase og høj anionkløft med laktisk metabolisk acidose. Repletionsbehandling med fysiologisk saltvandsopløsning (PSS) på 0,9 % og dextroseopløsning på 5 %, loopdiuretika og 1M natriumbicarbonat. Trods denne behandling fortsatte hun med anuri, og hendes kognitive funktion blev fortsat forværret. Vi besluttede derfor at udføre hendes første 2-timers hæmodialyse-session uden ultrafiltrering. Da vi havde bekræftet hyperlaktacidæmi (10,7 mmol/l), høje metforminniveauer (34,4 mg/l; terapeutiske niveauer 1,3-5) og symptomer på hjerteoverbelastning med hæmodynamiske forstyrrelser, besluttede vi at udføre dialyse i fire dage og derefter hver 48. time, indtil vi nåede et konstant laktatfald og ikke-toksiske metforminniveauer (tabel 1). Hun modtog i alt 7 behandlinger. Hun fik empirisk antibiotikabehandling med tredje generations cefalosporin; urin- og fæceskulturer var negative.
Hun blev udskrevet uden neurologiske og renale symptomer, med kreatinin på 1,6 mg/dl og følgende behandling: carvedilol i en dosis på 6.25mg/24 timer, repaglinid i en dosis på 1,5mg/8 timer, telmisartan, atorvastatin, torsemid i en dosis på 10mg/24 timer og omeprazol i en dosis på 20mg/24 timer.
Hun præsenterer sig i øjeblikket med 1,26mg/dl kreatinin og er neurologisk stabil.
Tabel 1. Udvikling af metforminniveauer