Molekylær og klinisk onkologi

Molekylær og klinisk onkologi

Indledning

Primære tumorer, der opstår i mesenteriet, er blevet rapporteret som sjældne tumorer; men små primære tumorer bliver lettere identificeret, efterhånden som de diagnostiske billeddiagnostiske systemer er blevet forbedret.Disse tumorer er typisk mesenkymale: Paragangliom (1,2), lipom (3), svannom (4,5), leiomyosarkom (6), liposarkom (7), osteosarkom (8), gastrointestinale stromale tumorer (GIST) (9), solitære fibrøse tumorer (SFT) (10), hæmangiom (11), lymfangiom (12), glatte muskeltumorer (10) og flere typer cystiske tumorer (13). De fleste patienter med primære tumorer i mesenteriet har smerter i maven, og der foretages ultralydsundersøgelse og/eller computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) i maven. De mest almindelige symptomer på disse mesenkymale tumorer er abdominale smerter, kvalme, opkastninger, udspilning af maven og appetitløshed, afhængigt af deres placering og størrelse. I nogle tilfælde er patienterne symptomfri, og tumorerne identificeres under en rutinemæssig lægeundersøgelse. En endelig diagnose kan bekræftes ved hjælp af patologisk undersøgelse. Da disse mesenkymale tumorer ofte er vanskelige at karakterisere som benigne eller maligne ved hjælp af billeddannelse, er det vigtigt at samle dokumentation for tilfælde med henblik på at udvikle retningslinjer for kirurgi, især for små tumorer.I dette tilfælde rapporteres om en primær mesenterisk solid tumor hos en ung patient uden typiske træk, ikke kun ved billeddannelse, men også ved patologisk undersøgelse.

Sagsbeskrivelse

En 16-årig japansk mand henvendte sig til skadestuen på Moriguchi Keijinkai Hospital (Osaka, Japan) med pludseligt indsættende opkastninger og kraftige smerter i nederste højre del af maven.Efter yderligere opkastninger aftog smerterne fuldstændigt, men de opstod senere igen og var lokaliseret til venstre for navlen. Ved en CT-scanning af abdomen blev der fundet en unormal masse på 2 cm i diameter med en forkalkning på venstre side af aorta og i højde med den nederste ende af venstre nyre (fig. 1A og B). Kontrastforstærket CT viste, at tumoren var tidligt forstærket i det centrale område, men ikke i den marginale zone (fig. 1C). MRI identificerede et hypointensitetssignal svarende til muskelvæv på T1-vægtede billeder (Fig. 1D) og en hyperintensitet inden for tesionen sammenlignet med den marginale zone på T2-vægtede billeder (Fig. 1E).18F-fluorodeoxyglucose positronemissionstomografi viste ingen unormal optagelse i læsionen (data ikke vist).Angiografibilledet identificerede to arterier, der forgrenede sig fra den øverste mesenteriale arterie, som forsynede tumoren (Fig. 1F). Tumormarkører og andre laboratoriedata tydede ikke på nogen specifik diagnose, og der blev ikke identificeret nogen læsioner ved endoskopiske undersøgelser.

Ud fra disse fund blev det fastslået, at tumoren stammede fra mesenteriet. CT og kontrastforstærket CT-scanning tydede på paragangliom, svannom, leiomyom eller leiomyosarkom.Der var imidlertid ingen tumortype, der opfyldte kriterierne i MRI-billederne for dette tilfælde. Da der var risiko for blødning på grund af læsionens hypervaskularitet, og da muligheden for malignitet ikke kunne udelukkes, blev der foretaget laparoskopisk excision af tumoren efter en præoperativ mistænkt diagnose af hæmangiom.

Under operationen blev der, da tumoren ikke blev lokaliseret ved endoskopi, foretaget et abdominalt snit for at undersøge den yderligere. Der blev identificeret en hypervaskulær tumor med en diameter på 3 cm i temaenteriet i jejunum på den anale side af Treitz’ ligament (fig. 2A). Tumoren havde ingen kapsel, men var relativt afgrænset og blev let fjernet sammen med det omgivende fedtvæv. Visse lymfeknuder omkring tumoren blev også dissekeret. Den frosne prøve fra lymfeknuderne indeholdt ingen atypiske celler. Tumorens snitflade var gråhvid og gul og var omgivet af fedtvæv (fig. 2B).

Histologisk set indeholdt det hæmatoxylin- og eosinfarvede væv flere komponenter. Kernen i denne læsion var en proliferation af spindelceller med cigarformede eller tilspidsede kerner og påfaldende langstrakte, lysende eosinofile cytoplasmaprocesser (fig. 3A). Disse celler var fordelt i en rigelig myxoid matrix, som indeholdt spredte lymfocytter. Den forkalkning, der blev observeret ved CT-billeddannelse, blev ikke observeret i vævspræparatet.

Immunohistokemisk undersøgelse viste, at de spindeltumorceller var positive for glat muskelaktin (Fig. 3B), mens de var negative for S-100-protein og anaplastisk lymfekinase (data ikke vist). Der blev observeret talrige kar og nogle nerve- og lymfoide væv omkring tumoren (fig. 3C og D). Der var ingen signifikante atypier, og mitotiske tal var sjældne. Ud fra disse histologiske fund blev det fastslået, at de neoplastiske celler med stor sandsynlighed var af glat muskelcellemæssig oprindelse. En amyxoid matrix med flere kar er imidlertid ikke karakteristisk for leiomyom eller hæmangiom. Efter flere konsultationer med patologer med erfaring i bløddelæsioner blev tumoren mærket som “myxoid glat muskelneoplasme med usikkert biologisk potentiale”.

Patienten har haft det godt uden yderligere terapi og har ikke vist tegn på tilbagefald i >2 år. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne rapport og eventuelle ledsagende billeder.

Diskussion

Der er blevet rapporteret om flere typer mesenkymale tumorer af mesenterisk oprindelse, herunder ikke kun benigne tumorer, såsom paragangliom (1,2), lipom (3) og svannom (4,5), men også maligne læsioner, såsom leiomyosarkom (6), liposarkom (7) og osteosarkom (8). Desuden findes der visse mesenkymale tumorer med høj risiko og dårlig prognose, herunder GIST (9), solitær fibrøs tumor (10), hæmangiom (11), glatte muskeltumorer (10), desmoide tumorer (14) og fibromatose (15). Der er rapporteret om neurofibromer i mesenteriet, som i tilfælde med von Recklinghausens sygdom(16). Der skal også tages hensyn til lymfomer og Castleman-sygdom (17). Desuden er der rapporteret om andre sjældne tilfælde, herunder lymphangiomyomatose (18), aggressivt angiomyxom (19) og ikke-neoplastiske læsioner som f.eks. amartom (20), panniculitis (21), hæmatom (22) og actinomycose (23). Da patienternes alder varierer, er det en udfordring at stille en diagnose for sådanne læsioner i forhold til patientens alder. Da mange tumorer desuden er vanskelige at diagnosticere præoperativt, er den patologiske diagnose af de resecerede tumorer vigtig for at afgøre, hvordan patienten skal følges op.

Det tidligere tilfælde, der ligner det foreliggende tilfælde mest, var en primær mesenterisk glat muskeltumor, der blev anset for at kunne opføre sig malignt på grund af sin store størrelse på 20 cm i diameter (10). Det er fastslået, at ekstrauterine glatte muskeltumorer kan udvise en malign adfærd sammenlignet med uterine tumorer, selv om de ikke udviser aggressive histopatologiske karakteristika. Selv om tumoren i vores tilfælde var lille, var den atypisk; det er derfor nødvendigt med en omhyggelig opfølgning.

Lindring af symptomer er et af målene med kirurgi, og i det aktuelle tilfælde blev mavesmerterne lindret efter operationen. Inddragelse af nogle nervefibre i proliferationen af glatte muskelceller kan have ført til de vandrende smerter, som var patientens hovedklager. Den udførte operation var i stand til at lindre patientens smerter og forhindre tilbagefald og blødning af tumoren.

Det kan konkluderes, at forbedringen af detektionsteknikkerne øger hyppigheden af identifikation af små tumorer på steder dybere inde i kroppen, som f.eks. i mesenteriet.Selv om det maligne potentiale i det foreliggende tilfælde fortsat er uklart, anbefaler vi, at tumorer med usikre billeddiagnoser resekteres og følges nøje op, især hos unge patienter, da der er mange tumortyper, der er maligne eller har malignt potentiale. Det er nødvendigt at akkumulere patologiske karakteristika for tilfælde med usikre billeddiagnoser, indtil der er indsamlet tilstrækkelige beviser til at afgøre, om de er godartede eller ondartede. Det foreliggende tilfælde kan bidrage til at overveje behandlingen af mesenteriske tumorer som en type uklassificeret neoplasme.

Anerkendelser

Forfatterne vil gerne takke professor Christopher D.M. Fletcher, Department of Pathology, Harvard Medical School (Boston, USA), og dr. Eiichi Konishi, lektor, Department of Pathology, Kyoto Prefectural University of Medicine (Kyoto, Japan), for diagnosen af tumoren.

Glossar

Abkortninger

Abkortninger:

CT	Computertomografi
MRI	Magnetisk resonansbilleddannelse
GIST	gastrointestinale stromale tumorer
SFT	solitære fibrøse tumorer
H-E	hematoxylin-eosin

		Fujita T, Kamiya K, Takahashi Y, MiyazakiS, Iino I, Kikuchi H, Hiramatsu Y, Ohta M, Baba S og Konno H:Mesenterisk paragangliom: Rapport om et tilfælde. World J GastrointestSurg. 5:62-67. 2013. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ozkan Z, San Ozdemir C, Yasar G, Altas O,Koc M, Gul Y og Durdag E: An unusual mesenteric tumor’paraganglioma’: En case report. Iran Red Crescent Med J.16:e168372014. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ozel SK, Apak S, Ozercan IH og Kazez A:Giant mesenteric lipoma as a rare cause of ileus in a child: Rapport om et tilfælde. Surg Today. 34:470-472. 2004. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kilicoglu B, Kismet K, Gollu A,Sabuncuoglu MZ, Akkus MA, Serin-Kilicoglu S og Ustun H: Casereport: Mesenterisk svannom. Adv Ther. 23:696-700. 2006.Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Minami S, Okada K, Matsuo M, Hayashi T ogKanematsu T: Benign mesenterisk svannom. J Gastrointest Surg.9:1006-1008. 2005. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Sidhic AK, Ranjith M, Ali KP og Tej PR:Leiomyosarcoma of the mesentry, a rare mesentric tumor. Int J SurgCase Rep. 7C:58-60. 2015. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Sachidananda S, Krishnan A, Ramesh R ogKuppurao S: Primary multiple mesenteric liposarcoma of thetransverse mesocolon. Ann Coloproctol. 29:123-135. 2013. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Heukamp LC, Knoblich A, Rausch E,Friedrichs N, Schildhaus HU, Kahl P, Tismer R, Schneider B, BüttnerR og Houshdaran F: Extraosseous osteosarcoma arising from thesmall intestinal mesentery. Pathol Res Pract. 203:473-477. 2007.Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Gorospe L, Simón MJ, Lima F, Esteban I,Madrid C og Hitos E: Primær mesenterisk tumor med fænotypiske karakteristika af gastrointestinale stromale tumorer. Eur Radiol. 12 Suppl3:S82-S85. 2002.PubMed/NCBI
	Kalogiannidis I, Stavrakis T, AmplianitisI, Grammenou S, Mavromatidis G og Rousso D: Primary mesentericsmooth muscle tumor: En enhed med uforudsigelig biologisk opførsel. Case Rep Obstet Gynecol. 2013:4836892013.PubMed/NCBI
	Yang GZ, Li J og Jin H: Giant mesenterichemangioma of cavernous and venous mixed type: A rare case report.BMC Surg. 13:502013. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Chang SC, Tu SH, Shi MY, Huang SH og ChenKM: Mesenterisk lymfangiom, der forårsager tarmobstruktion: Rapport om et tilfælde. Acta Paediatr Taiwan. 43:43-45. 2002.PubMed/NCBI
	Liu Y, Peng Y, Li J, Zeng J, Sun G og GaoP: MSCT manifestationer med patologisk korrelation af abdominale mave-tarmkanaler og mesenteriske tumorer og tumorlignende læsioner hos børn: En enkeltcenter-erfaring. Eur J Radiol. 75:293-300.2010. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ezumi K, Yamamoto H, Takemasa I, Nomura M,Ikeda M, Sekimoto M og Monden M: Dacarbazin-Doxorubicin terapiameliorerede en ekstremt aggressiv mesenterisk desmoid tumorassocieret med familiær adenomatøs polypose: Rapport om et tilfælde.Jpn J Clin Oncol. 38:222-226. 2008. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	McCormack D, Kesha K, Tittle SL ogSaldinger PF: Mesenterisk fibromatose efterligner en gastrointestinalstromal tumor. Conn Med. 74:197-200. 2010.PubMed/NCBI
	Park J: Mesenterisk plexiform neurofibromain en 11-årig dreng med von Recklinghausens sygdom. J PediatrSurg. 42:E15-E18. 2007. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Papaziogas B, Chatzimavroudis G,Koutelidakis I, Grigoriou M og Atmatzidis K: A rare form ofisolated mesenteric mesenteric Castleman’s disease presenting as an abdominalmass (isolated mesenteric Castleman’s disease). J GastrointestinLiver Dis. 15:171-174. 2006.PubMed/NCBI
	Mboyo A, Flurin V, Foulet-Roge A, Bah G,Orain I og Weil D: Konservativ behandling af en mesenterisklymphangiomyomatose hos en 11-årig pige med lang opfølgningsperiode. J Pediatr Surg. 39:1586-1589. 2004. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kawachi J, Isogai N, Shimoyama R, MiyakeK, Ogino H og Watanabe KA: Tilfælde af mesentrisk aggressivt angiomyxom. J Jpn Surg Assoc. 75:1607-1610. 2014. Se artikel : Google Scholar
	Nagae I, Hamasaki Y, Tsuchida A, Tanabe Y,Takahashi S, Minato S, Takada K, Koyanagi Y og Aoki T: Primaryomental-mesenteric myxoid hamartoma of the mesoappendixincidentally detected after abdominal trauma in a child: Rapport om et tilfælde. Surg Today. 35:792-795. 2005. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Wen YK og Chen ML: Mesentericpanniculitis: En usædvanlig årsag til dyspepsi hos en hæmodialysepatient. Clin Nephrol. 71:224-227. 2009. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Vaiphei K, Gupta V og Rajesh LS:Mesenterisk hæmatom, der efterligner et neoplasme-en case report. Ann DiagnPathol. 10:107-109. 2006. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Chan YL, Cheng CS og Ng PW: Mesentericactinomycosis. Abdom Imaging. 18:286-287. 1993. Se artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI