Optimering af hjertefrekvensen og kontrol af symptomer ved atrieflimren
Atrieflimren (AF) er den mest almindelige patologiske kliniske arytmi, der varer mere end 30 sekunder, og dens forekomst og prævalens fortsætter med at stige. Det er blevet anslået, at 5,9 % af patienter i alderen >65 år lider af AF.1 I Rotterdam-undersøgelsen havde 17,8 % af patienter over 85 år AF.2 Livstidsrisikoen for at udvikle AF hos både mænd og kvinder over 40 år er én ud af fire.3 Denne arytmi, med de ledsagende comorbiditeter, udgør en betydelig fysisk, psykologisk og økonomisk byrde for befolkningen og er et betydeligt problem for folkesundheden. Evaluering og håndtering af AF på passende vis i primærsektoren (ved at minimere risikofaktorer) og øjeblikkelig genkendelse og behandling af arytmi vil spille en vigtig rolle i inddæmningen af denne epidemi. Denne oversigtsartikel omhandler genkendelse af AF og vigtigheden af at skelne den fra andre arytmier med uregelmæssig puls. Den diskuterer de tilgængelige muligheder for at reducere slagtilfælde og undersøger sammenhængen mellem symptomer og rytmer. Derefter gennemgås eksisterende og potentielt nye tilgange til frekvens- og rytmekontrol og deres rolle i forbindelse med kontrol af symptomer hos patienter med AF.
Typer af atrieflimren
Typen af AF bestemmer behandlingen, og vi vil bruge definitionerne fra de seneste retningslinjer for AF fra American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) fra 2014.4 Paroxysmal AF (PAF) ophører spontant eller med intervention inden for 7 dage efter debut. Persisterende AF varer >7 dage og kræver ofte farmakologisk eller elektrisk kardioversion. Langvarigt persisterende AF varer >12 måneder. Dette er en vigtig ændring af definitionen, da succesraten for kardioversion og ablation falder betydeligt hos patienter med langvarigt vedvarende AF. Permanent AF beskriver den situation, hvor patienten og lægen har besluttet at ophøre med at forfølge en strategi for rytmekontrol.
Bekræftelse af arytmi
Det mest almindelige fingerpeg om mistanke om, at en patient kan have AF, er uregelmæssigheden i pulsen. Som medicinstuderende lærer vi alle at forbinde en “uregelmæssig uregelmæssig” puls med AF. Der er imidlertid flere arytmier, der kan give uregelmæssigt uregelmæssige pulser, og nogle få, der giver regelmæssigt uregelmæssige pulser, som også kan føles uregelmæssigt uregelmæssige, hvis de ikke er blevet vurderet i tilstrækkelig lang tid. Uregelmæssigt uregelmæssige pulser er til stede ved AF, atrial flutter med variabel atrioventrikulær (AV) ledning, vandrende atrial pacemaker, multifokal atrial takykardi og hyppige for tidlige atriale og ventrikulære komplekser. Regelmæssigt uregelmæssige pulser kan konstateres hos patienter med sinoatriel exitblok samt AV-blok af anden grad. Hvis pulsen ikke overvåges i et passende interval, kan mønsteret af uregelmæssighed muligvis ikke opfattes, og der kan drages en forkert konklusion.
En elektrisk rytmestrimmel er stadig den eneste pålidelige måde at identificere disse arytmier på. Patienterne har nu adgang til blodtryksmåler (BP) i hjemmet, pulsoximeter og single lead rytmemonitorer, som viser tilstedeværelsen af uregelmæssigheder.5,6 Dette udgør ikke et bevis på AF. Selv computerbaseret EKG-diagnostik forveksler ofte de ovennævnte arytmier, og hvis man blot læser den mundtlige rapport om et EKG uden selv at se på rytmestrimlerne, vil det resultere i en fejlagtig diagnose (se figur 1). Diagnostik med implanterede pacemakere og defibrillatorer kan også forveksle supraventrikulær takykardi med AF eller atrial flutter, og det er ikke hensigtsmæssigt blot at bruge tilstedeværelsen af episoder med høj atrial frekvens (AHR) fra en pacemakerkontrol som bevis for AF. De lagrede elektrogrammer skal evalueres for at bekræfte arytmien, før der kan foreslås behandling.
Baseret på den nuværende viden er det kun AF og atrieflagren, der udgør en betydelig risiko for slagtilfælde og kræver risikofaktorbaseret antikoagulation. Desuden adskiller behandlingen af typisk atrieflagren (mod urets retning isthmusafhængigt flattere) sig væsentligt fra behandlingen af AF, da typisk atrieflagren relativt let kan ableres med fremragende succesrater (90 %). Klinikeren er forpligtet til at tilbyde patienterne passende behandlingsvalg baseret på risiko og effektivitet, og identifikation af den korrekte arytmi er det første skridt.
Evaluering og behandling af risikoen for slagtilfælde
Når AF er blevet bekræftet, er det altafgørende at vurdere en patients slagtilfælde-risiko ved AF, da et embolisk slagtilfælde på grund af utilstrækkeligt behandlet AF er den sikreste måde at påvirke livskvaliteten (QoL) hos disse patienter negativt. Der er blevet udviklet adskillige algoritmer i løbet af de sidste 25 år, og CHA2DS2-VaSc-scoringsystemet er senest blevet valideret.7-9 Med nonvalvulær AF og en CHA2DS2-VASc-score på 0 (dvs. alder <65 år med enlig AF) er både de amerikanske og europæiske retningslinjer enige om, at det er rimeligt at udelade antithrombotisk behandling. De to retningslinjer er imidlertid forskellige i deres anbefalinger for patienter med en CHA2DS2-VaSc-score på 1. De amerikanske retningslinjer giver mulighed for trombocythæmmende behandling, antikoagulation eller ingen af delene, baseret på en vurdering af risikoen for blødningskomplikationer og patientens præferencer; mens de europæiske retningslinjer anbefaler antikoagulation som den eneste mulighed. Begge retningslinjer er enige om, at der ved en CHA2DS2-VaSc-score på ≥2 bør iværksættes antikoagulation.4,10 Warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban er blevet godkendt til dette formål. Patienter, der ikke tåler eller har en kontraindikation for brugen af antikoagulantia, vil være kandidater til en okklusion af venstre atrial appendage, hvis effektivitet er blevet valideret for nylig.11
Symptomer relateret til atrieflimren
Patienter kan præsentere sig med en række forskellige symptomer relateret til AF. De mest almindelige symptomer omfatter palpitationer, dyspnø og træthed. Derudover kan der også rapporteres om brystsmerter, svimmelhed, presynkope og synkope. Mere end halvdelen af patienterne med AF oplever et fald i motionstolerance defineret ved nedsat funktionel klasse fra New York Heart Association. Ud over den simple bevidsthed om at have en uregelmæssig rytme er der flere potentielle mekanismer for disse symptomer, herunder tab af atriekontraktion, tab af AV-synkronitet, bradykardi, takykardi eller endog takykardi-medieret kardiomyopati. Forståelse af symptomtypen og den bagvedliggende mekanisme er vigtige skridt i forbindelse med fastlæggelse af den optimale behandlingsstrategi for patienter med AF.
Åbn i ny fane
Åbn ppt
Åbn i ny fane
Åbn ppt
Korrelering af symptomer med rytme
Mens patienter kan præsentere en række forskellige symptomer ved AF, kan disse også konstateres ved en lang række andre tilstande, herunder lungesygdomme, dårligt kontrolleret hypertension (eller på grund af blodtryksmedicinen selv), obstruktiv søvnapnø, fedme eller konditionsevnen.12-14 Derfor er det vigtigt at bekræfte, at patientens symptomer rent faktisk er relateret til AF, før behandlingen påbegyndes. Dette opnås typisk med langvarig rytmeovervågning, der varierer fra 1 til 30 dage afhængigt af symptomernes hyppighed. Denne fremgangsmåde kan identificere symptomatisk bradykardi, langvarige pauser, takykardi eller blot bevidsthed om konvertering til eller ud af AF. Det er imidlertid vigtigt at korrelere patientens symptomer tidsmæssigt med en episode af AF, som det fremgår af figur 2. At have episoder af paroxysmal AF på en bestemt dag bør ikke resultere i symptomer på en anden dag, og at konkludere, at AF har forårsaget disse symptomer, vil resultere i unødvendige undersøgelser og behandling. Desuden kan et træningselektrogram anvendes til at identificere dårlig frekvenskontrol eller kronotropisk inkompetence som mulige årsager til dyspnø ved anstrengelse eller træningsintolerance. Når AF og symptomerne er blevet korreleret, kan der iværksættes en passende behandling.15 Angst i forbindelse med palpitationer er almindelig; at dæmpe patientens frygt for arytmien og anvende en systematisk tilgang til behandling af risikofaktorerne og kontrol af AF vil være et stort skridt hen imod at forbedre livskvaliteten hos disse patienter.16
Åbn i ny fane
Åbn ppt
Åbn i ny fane
Åbn ppt
Livsstilsmodificering
Ud over at overveje farmakologiske eller proceduremæssige behandlingsmuligheder for håndtering af AF er det vigtigt at tage fat på modificerbare risikofaktorer. Fedme, obstruktiv søvnapnø, hypertension, type 2-diabetes og alkoholforbrug er alle blevet identificeret som uafhængige risikofaktorer for udvikling af AF. Korrekt vurdering og behandling af disse risikofaktorer kan bidrage til at minimere episoder af AF og også tackle symptomerne.17-21 Koffeinindtag er også ofte blevet frarådet for patienter med AF. Flere undersøgelser har imidlertid vist, at der ikke er nogen sammenhæng mellem koffeineksponering og risiko for AF, og der er endda beviser for, at koffeinindtag i moderate mængder faktisk kan mindske forekomsten af AF.22 Endelig kan motion forbedre symptomerne i hele spektret af AF. Faktisk har flere undersøgelser vist, at motionstræning hos voksne med permanent AF signifikant forbedrer hastighedskontrol (i hvile og ved anstrengelse), funktionel kapacitet, muskelstyrke, aktiviteter i dagligdagen og livskvalitet.23
Ansatser til hastighedskontrol ved atrieflimren
Kontrol af hjertefrekvensen (ventrikulær respons) er en veletableret tilgang til behandling af patienter med minimalt symptomatisk AF. Betablokkere, kalciumkanalblokkere og digitalis (se figur 3) anvendes almindeligvis til at opnå dette mål.24,25 I AFFIRM-forsøget (Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management) blev 80 slag/min. anvendt som en rimelig hvilepuls ved AF. For nylig blev der i RACE-II-forsøget (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) foretaget en sammenligning mellem streng og lempelig hastighedskontrol, og det blev påvist, at en lempelig hastighedskontrolstrategi ikke øger morbiditeten. Kritikken af denne undersøgelse er, at de fleste patienter i kontrol- og behandlingsgruppen havde hjertefrekvenser under 90 slag/min, og at resultaterne reelt var baseret på en intention-to-treat-analyse.26,27
I aktive personer er digitalis ikke lige så nyttig med hensyn til hastighedskontrol, da den sympatiske drivkraft under aktivitet kan overvælde den vagotoniske virkning af digitalis. Det kan dog være nyttigt i forbindelse med en betablokker eller calciumkanalblokker, da det kan kontrollere den ventrikulære frekvens uden at sænke BP. Antiarytmiske lægemidler (AAD’er) kan, selv om de ikke formår at opretholde sinusrytmen, give en hastighedskontrol uden at sænke blodtrykket. Amiodaron har en stærk AV-knudeblokerende aktivitet og kan være effektivt i denne anvendelse. Der er stadig flere beviser for, at de hyperpolarisationsaktiverede cykliske nukleotid-gated (HCN)-kanaler (HCN), der er ansvarlige for sjov strømmodulation (If), også findes i AV-knuden og kunne målrettes for at opnå hastighedskontrol. Det prototypiske lægemiddel til modulering af If i sinusknuden er ivabradin.28 Nylige caserapporter fremhæver ivabradins frekvensregulerende virkning ved AF gennem dets yderligere virkning på AV-knuden, og dette kan vise sig at være et meget nyttigt lægemiddel til dette formål, selv om det i øjeblikket ville være en off-label anvendelse af dette lægemiddel.29-31
Den ekstreme tilgang i kontinuumet af frekvensregulering er AV-knudeablation med pacemakerimplantation. Denne teknik er faldet i unåde i løbet af de sidste 20 år på grund af den hurtige indarbejdelse af AF-ablation i den kliniske praksis. Ikke desto mindre er AV-knudeablation med pacemakerimplantation fortsat en meget effektiv teknik til at kontrollere symptomer og forbedre livskvaliteten, især i den ældre befolkning, som ofte ikke tåler frekvenskontrollerende medicin.32-33
Håndtering af rytmekontrol ved atrieflimren
I patienter, der har symptomer på grund af AF på trods af god kontrol af hjertefrekvensen, bør der gennemføres en rytmekontrolstrategi. Succesen med at opretholde sinusrytmen på lang sigt er størst med god kontrol af de underliggende risikofaktorer (hypertension, søvnapnø og fedme). Kardioversion som et middel til at fastslå, at AF er ansvarlig for symptomerne, er et meget fornuftigt første skridt, selv om den langsigtede succes af denne fremgangsmåde kun er 30-35 %. Når sammenhængen mellem symptomer og rytme er blevet fastslået, og risikofaktorerne er blevet kontrolleret, kan man forsøge at anvende AAD’er. ACC/AHA/HRS AF-retningslinjerne fra 2014 indeholder en systematisk tilgang til forsøg med AAD’er (se figur 4) baseret på patientens komorbiditeter.4 Ranolazin sammen med dronedaron eller ivabradin kan også spille en vigtig rolle i effektiv hastighedskontrol af AF.30,34 Intolerance over for AAD’er eller gennembrud af AF, mens man er på AAD’er, bør foranledige overvejelse af en invasiv tilgang. Den specifikke teknik (radiofrekvensablation, kryoablation, fokal impuls- og rotormodulation, laserablation eller en kirurgisk labyrintprocedure hos hjerteopererede patienter) er ikke så vigtig som beslutningen om at forsøge indgrebet, og risici og fordele ved denne fremgangsmåde skal diskuteres indgående med patienterne. Succesraten for alle ablative metoder til behandling af paroxysmal AF er blevet rapporteret til mellem 66-89 % efter 1 år. Ved langvarigt persisterende AF kan det ofte være nødvendigt med flere ablationsprocedurer.35,36
Konklusion
AF bør betragtes som en kronisk tilstand og bør ligesom andre kroniske tilstande, såsom hypertension og diabetes, behandles med risikofaktorkontrol og symptombehandling. Da den morbiditet, der er forbundet med denne tilstand og med de tilgængelige behandlingsmuligheder, er betydelig, skal der tidligt gøres udtømmende forsøg på at bekræfte diagnosen AF. Symptom-rytme-korrelation er en vigtig del af denne evaluering. Fremskridt inden for hjerterytmekontrol, rytmestyring og forebyggelse af slagtilfælde i løbet af det næste årti vil bidrage til at reducere byrden af AF.