Overvågede injektionsfaciliteter står over for forhindringer, men det bør ikke stoppe dem
Overvågede injektionsfaciliteter (SIF) er rene indendørs miljøer, hvor folk kan indtage stoffer, de har fået på forhånd, med uddannet sundhedspersonale til stede for at sikre sikre sikre injektionsmetoder, reagere i tilfælde af en overdosis og give rådgivning og henvisninger til vigtige sociale tjenester og behandlingsmuligheder. Der findes mere end 100 faciliteter med formel juridisk sanktion i ti lande, selv om der ikke findes sådanne faciliteter lovligt i USA. Omfattende forskning har vist, at overvågede injektionssteder reducerer antallet af dødsfald som følge af overdoser, øger brugen af misbrugsbehandling og reducerer de sociale gener. Selv om overvågede injektionssteder ikke er det eneste svar på opioidkrisen, overvejer amerikanske byer og stater dem som en måde at udfylde et enormt hul i det nuværende behandlingssystem og inddrage en meget sårbar og vanskeligt tilgængelig befolkning – i sidste ende for at reducere den offentlige sundhedsbyrde og redde liv.
Overvågede injektionssteder har været i drift i Europa, Canada og Australien i årtier, og der er dokumentation for deres effektivitet. Disse faciliteter giver patienterne adgang til sterilt injektionsudstyr til sikker brug af ulovlige stoffer, som de tidligere har fået fat i, på sikker vis. Ideen er at give sårbare mennesker et sikkert sted at gøre det, de alligevel ville gøre, men i et sikkert miljø under tilsyn af fagfolk, der er klar med Naloxon, modgiften mod opioidoverdosis, hvis det er nødvendigt. Stederne forbinder også folk, som ellers kan være vanskelige at få fat i, med misbrugsbehandling og -tjenester.
I USA har sikre injektionssteder længe mødt offentlig modstand. Men efterhånden som opioidepidemien fortsætter med at gøre de politiske beslutningstagere uforstående, er der en fornyet interesse for disse faciliteter som et potentielt livreddende tiltag. Adskillige amerikanske byer går forrest med hensyn til at advokere for overvågede injektionssteder som et svar på opioidepidemien. I New York City, Philadelphia, Seattle og San Francisco håber embedsmænd at kunne åbne lovligt sanktionerede steder allerede i 2019 – men de skal overvinde betydelige juridiske hindringer og ændre den offentlige mening, hvis disse planer skal blive en realitet. I Californien har guvernøren netop nedlagt veto mod et lovforslag, der ville have tilladt superviserede injektionssteder i San Francisco, og lignende lovforslag i Massachusetts og Colorado er under overvejelse, men de vil sandsynligvis støde på den velkendte barriere i form af en ugunstig offentlig mening. Seattle synes at være længst fremme – embedsmænd har givet grønt lys til det, der vil blive landets første sikre injektionssted (SIF), selv om der stadig mangler finansiering og faciliteter, og tidsplanen for åbningen er ubestemt. Da der ikke findes nogen eksisterende lovlige SIF’er i USA, og da spørgsmålet fortsat er meget kontroversielt blandt offentligheden og politiske embedsmænd, er det på tide at genoverveje filosofien bag dette indgreb – og hvorfor amerikanerne er så modstandere.
Hvorfor SIF’er er kontroversielle
Sundhedseksperter har længe anbefalet skadebegrænsende tiltag, såsom nåleudvekslingsprogrammer, som vellykkede interventioner til bekæmpelse af opioidepidemien og begrænsning af spredningen af visse virale infektioner, såsom hiv, hepatitis B og hepatitis C. Mens nåleudvekslingsprogrammer har fået føderal godkendelse og udbredelse i hele USA (nu i 33 stater), er overvågede injektionssteder fortsat meget kontroversielle og stigmatiserede. De offentlige og politiske bekymringer er klare: Overvågede injektionssteder fremmer stofbrug, de vil få stofbrugere til de kvarterer, hvor de er placeret, det er moralsk og juridisk forkert at tilskynde til og tillade stofbrug osv. Denne kamp belyser de samfundsmæssige konsekvenser af krigen mod narkotika og et land, der kriminaliserer afhængighed. Set i lyset af USA’s politik om ingen tolerance over for stoffer føles det kontraintuitivt at tillade folk at bruge stoffer i et sikkert og overvåget rum. Men sikre injektionssteder udfordrer status quo. Denne tilgang, hævder fortalerne, handler ikke om at gøre det muligt at bruge stoffer, men om at redde livet for dem, der allerede er sårbare og afhængige af stoffer. Og hvis målet er at redde liv, er det nødvendigt med en mere medfølende tilgang, der omfatter skadesreduktion. Den måde, hvorpå dette spørgsmål formuleres, påvirker interventions- og politikmulighederne, og fortalerne støtter fortsat, at stofmisbrug og -afhængighed behandles som et sundhedsspørgsmål og ikke som et kriminelt spørgsmål.
Og selv om det tilsyneladende er en umulig udfordring at bede embedsmænd og offentligheden om stiltiende at acceptere ulovlig stofbrug, har der aldrig været et stærkere incitament til at arbejde uden for det strafferetlige system for at mindske stofbruget. Da dødstallet fortsætter med at stige som følge af opioidepidemien, hævder mange, at det er tid til et nyt perspektiv, der omfatter alle evidensbaserede tilgange til at reducere opioiddødeligheden – selv om det udfordrer vores instinkter til at behandle stofbrug kriminelt. Da det er indlysende, at de overvågede injektionssteder fortsat vil stå over for en hård kamp for at ændre den offentlige mening, er det vigtigt at lade forskningen tale for sig selv.
Møde folk, hvor de er, virker
Rammen bag SIF’er er rodfæstet i filosofien om at møde folk, hvor de er. Enkeltpersoner kan komme ind i et rent, ikke-dømmende rum, hvor de får en steril nål til at injicere stoffer, som de har fået på forhånd, under tilsyn af sundhedsarbejdere, som er klar til at gribe ind, hvis patienten får en overdosis, og rådgive patienterne om deres behandlingsmuligheder. Disse faciliteter har konsekvent vist sig at reducere risikabel injektionsadfærd, overførsel af blodbårne infektioner, dødsfald som følge af overdoser og gener i forbindelse med offentlig injektion (f.eks. udendørs injektion og bortskaffelse af kanyler i det omkringliggende kvarter). Faciliteterne kan også prale af en øget tilmelding af klienter til behandlingstjenester for stofmisbrug, hvilket viser, at faciliteterne kan fungere som effektive forbindelsesled til misbrugsbehandling, rådgivning og andre tjenester. SIF’er kan ikke blot redde liv, mindske den offentlige gene, standse spredningen af blodbårne infektioner og få folk i behandling, men de kan også spare penge og mindske den offentlige sundhedsbyrde, som misbrug medfører. En analyse foretaget i San Francisco anslår, at for hver dollar, der bruges på overvågede injektionssteder, vil der blive sparet 2,33 dollars i udgifter til akutmedicin, retshåndhævelse og andre omkostninger, hvilket giver en årlig besparelse på 3,5 millioner dollars. En anden rapport fra Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health fandt, at åbning af blot et enkelt overvåget injektionssted i Baltimore ville spare byen 6 millioner dollars om året. Disse skattemæssige fordele skyldes lavere brug af ambulancer og hospitaler, forebyggelse af infektioner og muligheden for at behandle et stort antal overdoser på stedet. Desuden anslås det i denne rapport, at et SIF ville kunne indskrive over 100 nye personer i behandling hvert år – hvilket i høj grad reducerer stofbruget i stedet for at fremme det, som den offentlige mening antyder.
Den internationale succes med overvågede injektionsfaciliteter er helt klar, og disse undersøgelser, der anslår den virkning, som SIF’er ville have på amerikanske byer, viser lignende resultater. Forskningen tyder på, at disse steder faktisk ikke tilskynder til eller øger ulovlig adfærd, men at de snarere reducerer deling af nåle og usikre injektionspraksis og bringer personer, der er sårbare over for vold og mulig død, når de injicerer på gaden, ind i sikre, rene og overvågede områder. Ved at møde folk, hvor de er, forbinder overvågede injektionssteder folk med livreddende ressourcer, bremser ulovlig og usikker adfærd og reducerer i sidste ende de offentlige omkostninger i forbindelse med afhængighed og overdoser.
Navigering af juridiske hindringer
Mens den offentlige mening fortsat er en hindring for udviklingen af sikre injektionssteder, er lovligheden af sådanne faciliteter i vid udstrækning op til fortolkning. Der findes ingen love, der udtrykkeligt tillader eller forbyder SIF’er, men udfordringen består i, hvordan lokale, statslige og føderale embedsmænd fortolker statslige og føderale love om besiddelse af narkotika og vedligeholdelse af faciliteter til ulovlig brug af narkotika. Eksperter foreslår, at det politiske klima vil afgøre, om godkendelsen af et SIF vil blive udfordret lokalt eller føderalt.
I forbindelse med undersøgelsen af det politiske klima er der ingen tvivl om, at Trump-administrationen er en højlydt modstander af overvågede injektionssteder og er gået så vidt som til at true med retslige skridt mod byer og stater, der tillader dem. Vicegeneraladvokat Rod Rosenstein har også kritiseret stederne og advaret embedsmænd om, at stederne er ulovlige i henhold til forbundslovgivningen. To afsnit i den føderale lov om kontrollerede stoffer kan fortolkes således, at de udelukker et SIF: Afsnit 844, som forbyder besiddelse af narkotika, og afsnit 856 (i daglig tale kendt som “Crack House Statute”), som forbyder bevidst at opretholde et sted med henblik på ulovligt at bruge et kontrolleret stof. Det skal dog bemærkes, at den føderale retshåndhævelse sjældent er rettet mod enkeltpersoners simple besiddelse, hvilket ville være tilfældet for alle personer, der benytter et SIF, og at det ikke var hensigten med “Crack House Statute” at gribe ind over for folkesundheden. Den tvetydige karakter af, hvordan disse vedtægter ville blive håndhævet, menes at gøre den vigtigste juridiske overvejelse til en politisk overvejelse: Ville føderale lovgivere og retshåndhævende myndigheder ignorere en stats- eller byautoriseret SIF, hvis accept er udelukket, hvis den er af bordet? Det nuværende politiske klima tyder på, at Trump-administrationen ikke har planer om at se den anden vej.
Så, hvad skal embedsmænd gøre, som ønsker at afprøve SIF’er som en intervention som reaktion på opioidkrisen, men frygter gengældelse fra det amerikanske justitsministerium? Der er et par muligheder for at komme videre.
- Statslig tilladelse til at forfølge udviklingen af SIF’er. Statslige lovgivere har beføjelse til at sanktionere driften af SIF’er, og de har pligt til at beskytte og bevare deres borgeres velfærd. En udtrykkelig statslig tilladelse er den ideelle løsning, da den fjerner usikkerheden omkring SIF’s lovlighed i hele staten og beskytter SIF-klienter og -personale mod politiets pres eller indblanding. Statslig godkendelse er også den stærkeste mulighed for at modstå en udfordring fra den føderale regering.
- Godkend SIF’er ved hjælp af statslige foranstaltninger fra den udøvende magt. Sundhedsorganer og guvernører i alle stater har beføjelse til at udstede regler for at beskytte folkesundheden – det er faktisk sådan, at nogle stater som Indiana i første omgang indførte nålebytninger. Statens sundhedskommissærer og guvernører kunne vedtage regler eller bekendtgørelser for at tillade SIF’er, selv om disse kunne være sårbare over for juridiske udfordringer, hvis de fortolkes som værende uden for den udøvende magts beføjelser.
- Godkend SIF’er på lokalt plan. Lokale myndigheder har skønsbeføjelse til at gennemføre programmer, der har rimelig dokumentation for effektivitet i bekæmpelsen af eksisterende sundhedsudfordringer. Ligesom sprøjteudvekslingsprogrammer, der er godkendt af lokale myndigheder, har fungeret i byer over hele landet uden statslig tilladelse, kunne SIF-tilladelse komme fra en borgmester, en lokal sundhedskommissær eller et byråd. Denne fremgangsmåde vil dog have den svageste støtte i forbindelse med en udfordring fra forbundsstaten eller staten. Desuden ville en implicit aftale mellem interessenterne være afgørende, hvis der blev valgt en lokal tilgang for at sikre, at SIF’s personale og klienter ikke ville blive arresteret eller lukket ned.
Uanset hvilken vej embedsmændene vælger, vil enhver SIF-godkendelse under den nuværende administration sandsynligvis ende foran en føderal dommer. Dette gør det endnu vigtigere at gå videre med SIF-lovgivningen, da en officiel afgørelse vil afklare en stor del af den juridiske tvetydighed og potentielt åbne en klar vej fremad for en udbredt implementering af SIF.
Hvad er det næste for SIF’er
De forhindringer, som overvåget injektionsfaciliteter står over for, er skræmmende. Men med omfattende beviser for de livreddende og omkostningsbesparende fordele ved SIF’er må fortalerne for en reform af narkotikapolitikken gå videre med deres bestræbelser. På nationalt plan bør faglige organisationer hjælpe med at vende udviklingen ved offentligt at støtte interventionen og fortsætte med at gennemføre forskning om dens virkning. Derudover bør delstaternes lovgivende forsamlinger foreslå lovforslag om at tillade overvågede injektionsfaciliteter, og i stater, hvor det ikke er muligt, bør byerne tage det på sig selv at tillade sådanne steder på lokalt plan. Advokater, forskere og lovgivere bør være meget opmærksomme på byer som Seattle, der baner vejen.
Med Trumps administration, der aktivt afviser konceptet med SIF’er, er det vigtigt at huske, at byer og stater ikke har brug for føderal godkendelse for at etablere disse faciliteter. Opioidepidemien vil ikke blive løst af Trump-administrationens “hård mod kriminalitet”-tilgang og afvisning af at anerkende effektiviteten af skadesreducerende løsninger. Selv om den offentlige mening og juridiske udfordringer fortsat er væsentlige hindringer, er det på tide, at de politiske beslutningstagere genovervejer overvågede injektionsfaciliteter som en afgørende evidensbaseret intervention til afbødning af opioidepidemien.