Perforeret sår på tolvfingertarmen under graviditet – en sjælden årsag til akutte mavesmerter under graviditet: En case report og litteraturgennemgang
Abstract
Medicinske og kirurgiske sygdomme i graviditeten kan være en stor udfordring for obstetrikere og gynækologer, selv i ressourcestærke lande. Det kan være vanskeligt at nå frem til en præcis diagnose og iværksætte en passende behandling, når der er tale om en igangværende graviditet. Vigtigheden af at inddrage specialister fra andre fagområder (tværfaglig behandling) kan ikke understreges nok. Vi præsenterer et interessant tilfælde af perforeret ulcus duodenalis hos en gravid patient, gennemgår litteraturen, diskuterer differentialdiagnosen og evaluerer behandlingsprincipperne for denne sjældne tilstand.
1. Indledning
Peptisk ulcussygdom (PUD) er ualmindelig i graviditet og pureperium. Graviditet skaber flere vanskeligheder i forbindelse med diagnosticering og behandling af mavesår. For det første er symptomerne på PUD (kvalme, opkastning, epigastrisk ubehag) også ret almindelige i graviditeten, for det andet udføres diagnostiske tests for PUD i den almindelige befolkning (øvre gastrointestinale røntgenbilleder og esophagogastroduodenoskopi EGD) kun med stor tøven i graviditeten, og for det tredje er nogle lægemidler, der anvendes i den almindelige befolkning mod PUD (f.eks. misoprostol), kontraindiceret i graviditeten. Ikke desto mindre er hurtig diagnosticering og rettidig behandling af PUD under graviditet afgørende, da komplikationer kan resultere i en betydelig morbiditet eller endog dødelighed for patienten. Vi præsenterer et interessant tilfælde af perforeret duodenalsår i puerperiet.
2. Case
En 27-årig primiparøs patient præsenterede sig for vores afdeling, da hun var 38 uger henne i graviditeten, med klager over tilbagevendende episoder af opkastning, generel utilpashed, rygsmerter og vagt ubehag i underlivet. Graviditeten havde indtil da været begivenhedsløs. Hun havde været på fødselsklinikken, da hun var 10 uger henne i graviditeten, for at få en tid til booking. Hun havde ingen betydelig sygehistorie og var ikke i behandling med medicin. Blodprøver ved booking samt ultralydsscanninger (både ved booking og ved 20 uger) var normale. Denne indlæggelse i 38. uge var hendes første indlæggelse på hospitalet i graviditeten. Ved den fysiske undersøgelse ved indlæggelsen så hun temmelig utilpas ud. Hendes temperatur var 36 °C. Blodtrykket og pulsen var normale. Hendes underliv var blødt og ikke ømt. Uterusfundamentets højde var i overensstemmelse med gestationsalderen. Kardiotokografi (CTG) viste et betryggende fosterhjerte-mønster. Der blev stillet en formodet diagnose af urinvejsinfektion. Der blev udtaget blodprøve med henblik på FBC (fuld blodtælling), serumurinstof og elektrolytter (U&E), leverfunktionstest (LFT) og C-reaktivt protein (CRP). Der blev sendt en urinprøve midt i strømmen til dyrkning og følsomhed, og hun blev sat i behandling med antiemetika og antibiotika. Blodprøverne viste et serumkalium på 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) og et forhøjet CRP på 25 mg/l (1-10 mg/l). På trods af regelmæssig antiemetikabehandling blev patientens opkastninger værre, idet de opstod hyppigere og blev mere og mere galdefarvede. De abdominale smerter blev også mere lokaliseret til det øvre abdomen. Uteruskontraktioner fulgte samme dag, og hun fik ventousefødsel tidligt næste morgen på grund af vedvarende decelerationer af fosterets hjertefrekvens på CTG (kardiotokografi) ved fuld cervikal dilatation. efter fødslen fortsatte patientens øvre abdominale smerter og opkastninger. Hun udviklede også en ret betydelig ømhed i epigastriet. Almene kirurger blev bedt om at se patienten. Blodprøverne blev gentaget, og der blev anmodet om en abdominopelvisk ultralydsscanning og en røntgenundersøgelse af brystet. Ultralydsscanningen viste en væskeansamling i den højre øvre kvadrant af maven (ca. 8,5 × 3 cm). Væsken syntes at omgive leveren og galdeblæren. Lever, galdeblære og nyrer så normale ud. Uterus og æggestokke så normale ud. Røntgen af brystet var normalt. Bortset fra en stigning i CRP til 131 mg/L var alle blodprøver (FBC, U&E, LFT) normale. På baggrund af den forværrede kliniske tilstand og disse undersøgelser blev der foretaget en diagnostisk laparoskopi. Laparoskopien afslørede en rigelig mængde pus og omfattende sammenvoksninger omkring maven. Der blev foretaget laparotomi (med et midtlinjesnit). Dette afslørede en anterior perforation af den anden del af duodenum. Perforationen blev repareret. Der blev anbragt et omentalt plaster (Graham’s patch) som støtte. En nasogastrisk sonde blev efterladt i efter operationen, og patienten blev holdt nøgen gennem munden i 24 timer. Patienten kom sig uden problemer efter operationen og blev udskrevet hjem på den 7. postoperative dag. Hun blev udskrevet med omeprazol i en måned og clarithromycin/metronidazol i en uge.
3. Diskussion og gennemgang
Flere epidemiologiske undersøgelser understøtter en nedsat forekomst af PUD (Peptic ulcer disease) i graviditet og pueperium .
Flere teorier forklarer det tilsyneladende fald i forekomsten af PUD under graviditet. I 1945 forklarede Horwich den sjældne forekomst af mavesår under graviditet ved at korrelere hypoklorhydri med øget sekretion af forreste hypofyse-lignende hormoner i urinen . Det er også blevet foreslået, at kvindelige svangerskabshormoner (især progesteron) mindsker ulcusdannelsen ved at øge maveslimssyntesen. En stigning i plasmahistamin i graviditeten (forårsaget af placenta-histaminase-syntese) øger metabolismen af moderens histamin og reducerer derved mavesyresekretionen under graviditeten . Undgåelse af ulcerogene faktorer såsom cigaretrygning, alkohol og NSAIDS (Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler) bidrager sandsynligvis alle til den reducerede forekomst af PUD under graviditet.
På trods af alle disse grunde forekommer PUD under graviditet og pueperium. Diagnosen stilles ofte sent i graviditeten med ganske ødelæggende konsekvenser. I deres litteraturgennemgang fra 1962 beskriver Paul et al. 14 tilfælde af perforeret duodenalsår i graviditeten, hvor alle 14 kvinder mistede livet.
Symptomerne på PUD efterlignes af andre almindelige gastrointestinale problemer i graviditeten (f.eks. gastroøsofageal reflukssygdom, kvalme og opkastning i graviditeten, Hyperemesis gravidarum og Cholecystitis). Kardinalsymptomer på PUD er smerter, kvalme og opkastninger. Smerterne er ofte epigastriske og værre om natten. I tilstedeværelsen af en gravid livmoder (og især når der følger veer) kan det være ret vanskeligt for patienterne at lokalisere smerten. Hos vores patient blev smerten i første omgang lokaliseret til underlivet! I modsætning til reflukssygdom forværres smerten ikke af liggende stilling eller i forbindelse med regurgitation. Selv om kvalme og opkastninger forekommer i 50-80 % af normale graviditeter, er det ualmindeligt, at disse symptomer varer ved efter 20 ugers graviditet. Kvalme og opkastninger i forbindelse med graviditet er klassisk set mest intense om morgenen, mens PUD-symptomer er værre om natten og postprandialt i løbet af dagen. PUD-symptomerne bliver også værre med stigende svangerskab og er derfor normalt mest alvorlige i 3. trimester. Lejlighedsvis kan PUD være ledsaget af hæmatemesis. Ukompliceret PUD giver minimale fysiske tegn. Ved komplicerede fysiske tegn er der ofte tale om abdominal ømhed (eller endog vagtsomhed), rebound ømhed og okkult blod i afføringen.
Behandlingen bør altid være tværfaglig og involvere obstetrikere, gastroenterologer og kirurger.
Baselineundersøgelser bør omfatte Fuldt blodbillede, serumurinstof og elektrolytter, leverfunktionstest og serumamylase. Abdominal ultralydsevaluering er nyttig for at udelukke cholelithiaser og galdestenspancreatitis. Selv om abdominal røntgenundersøgelser generelt er kontraindiceret under graviditet, skal de udføres, når der er mistanke om gastrointestinal perforation for at vurdere tilstedeværelsen af pneumoperitoneum. De maternelle og føtale fordele ved hurtig diagnose og behandling opvejer langt de føtale risici for teratogenicitet eller kræft i barndommen. Flere undersøgelser tyder på, at esophagogastroduodenoskopi (EGD) er sikker for både foster og mor, når den er indiceret (f.eks. hos patienter med gastrointestinal blødning eller obstruktion af gastrisk udgang). Når der er mistanke om gastrointestinal perforation, er EGD kontraindiceret. Dette skyldes, at endoskopisk intubation kan omdanne en indesluttet perforation til en fri intraperitoneal perforation og derved fremme intraperitoneal spild af forurenet tarmindhold.
For patienter, der har milde symptomer på PUD, kan der anvendes livsstilsændringer (undgåelse af fedtholdige fødevarer, koffein, cigaretrygning, alkohol og NSAID) eller medicin såsom antacida eller Histaminreceptorantagonister, f.eks. ranitidin. Kirurgi bliver obligatorisk, når der er mistanke om perforation. Tidlig operation forbedrer moderens og fostrets prognose. Væskeoplivning og korrektion af elektrolytforstyrrelser bør iværksættes før operationen. Kirurgi for duodenalperforation omfatter normalt en Graham-patchlukning (primær lukning med omental patchstøtte). For patienter, der er præmature på diagnosetidspunktet, kan laparotomi resultere i for tidlig fødsel, og derfor skal intramuskulær steroidadministration for føtal lungemodning overvejes.
Postoperativ antibiotika bør fortsættes i mindst en uge. Medicinsk behandling for PUD skal påbegyndes og fortsættes, indtil patienten ses på opfølgende klinik. Vores patient blev startet på omeprazol en PPI (Protonpumpehæmmer). Disse midler er meget effektive til behandling af sår i tolvfingertarmen og kan anvendes, når patienten har leveret. Deres sikkerhed under graviditet er dog i øjeblikket ikke bevist på grund af sparsomme kliniske data. Der skal gives klare opfølgningsinstruktioner inden udskrivelsen.
4. Konklusion
Komplikationer af mavesårssygdom forekommer under graviditet (om end meget sjældent). Ofte, når de forekommer, stilles diagnosen meget sent med alvorlig morbiditet til følge. I ovenstående tilfælde har vi forsøgt at fremhæve de vigtigste træk, man skal kigge efter ved diagnosticering af kompliceret PUD under graviditet. Vi skitserer også behandlingen af perforeret duodenalsår under graviditet. Vi håber, at dette øger sundhedspersonalets bevidsthed om denne sjældne komplikation af duodenalsår under graviditet.