PMC

PMC

Håndtering

Håndtering af forstoppelse har til formål at lindre patientens ubehag, genoprette og opretholde tilfredsstillende og behagelige BM’er, forebygge relaterede symptomer på forstoppelse eller afføringsmidler (f.eks., kvalme, oppustethed og mavesmerter), forbedre patientens følelse af at have kontrol over tarmvaner og bevare komfort og værdighed (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Interventioner er i nogen grad baseret på prognosen, og hvor belastende forstoppelse er for patienten. Behandlingstilgange kan omfatte ikke-medicinske, supplerende foranstaltninger, men er centreret om farmakologiske interventioner.

Nuancerede foranstaltninger

Der er sparsom evidens for livsstilsændringer (f.eks. at sikre patientens privatliv og komfort, anbefale patienten at forsøge at afføring på samme tidspunkt hver morgen eller efter at have spist) og kostfibre (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) til patienter med kræft. Øget oral væskeindtagelse og motion er muligvis ikke nyttigt (eller muligt). Fibre har begrænset gavn og kan ikke forebygge eller behandle OIC, som kræver profylaktisk afføringsmiddel (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). På samme måde er det kontraproduktivt at foreslå et fibertilskud til en anorektisk og let dehydreret patient med fremskreden sygdom, fordi fibre kan forværre tidlig mæthed og kræver, at man drikker rigeligt med væske for at være effektiv (Larkin et al., 2008). Resultaterne af en metaanalyse af fem undersøgelser, der undersøgte effekten af kostfibre på forstoppelse, konkluderede, at fiberindtagelse signifikant øgede antallet af BM’er, men ikke forbedrede afføringskonsistensen, brugen af afføringsmidler eller smertefulde BM’er (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Disse forfattere foreslog, at kostfibre kan være effektive ved mild til moderat, men ikke svær forstoppelse. Relativt sunde patienter med en god prognose kan finde opskrifter på hjemmelavede fibertilskud (for eksempler, se http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Observationsundersøgelser, caserapporter og kliniske anmeldelser tyder på, at mavemassage kan være en anden nyttig adjuverende foranstaltning mod forstoppelse hos patienter i palliativ pleje, ældre personer, patienter med rygmarvsskade eller patienter med postoperativ ileus (Sinclair, 2011). Der er evidens for de fysiologiske virkninger af abdominal massage for at øge GI motilitet og fordøjelsessekretion, afslappe sphincterne, forkorte GI transittiden, mindske abdominal ubehag og øge rektal belastning, hvilket øger følelsen af at skulle have en BM (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Stenlund, Engstrøm, & Jacobsson, 2009). En prospektiv undersøgelse viste, at mavemassage ikke var umiddelbart effektiv, men efter 8 uger havde patienterne i massagegruppen signifikante reduktioner i GI-symptomer og abdominal ubehag og øgede BM’er i forhold til kontrolgruppen (Lamas et al., 2009). De undersøgende sygeplejersker konkluderede, at den forsinkede effekt af mavemassage supplerer afføringsmidler. Klinikere kan undervise i mavemassage til patienter eller plejere, hvilket øger patienternes selvforvaltning og afslapning (Andrews & Morgan, 2013). Mange websteder forklarer klart og kortfattet proceduren, og de fleste har nyttige illustrationer (for eksempler, se https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg eller http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Pharmakologisk terapi

Pharmakologiske midler mod forstoppelse omfatter orale, håndkøbsløse (OTC) afføringsmidler, rektale suppositorier og lavementer samt methyl-naltrexon (et receptpligtigt parenteralt lægemiddel; se Tabel 3). Orale produkter er klassificeret som fyldemidler, afføringsmidler, stimulerende afføringsmidler og osmotiske afføringsmidler. Der er kun få randomiserede kontrollerede undersøgelser af afføringsmidler i kræft- eller palliativ behandling, og valget af afføringsmidler er i vid udstrækning baseret på klinisk erfaring og konsensusanbefalinger fra eksperter. Alle laksantia og methylnaltrexon er kontraindiceret hos patienter med mistanke om tarmobstruktion (Woolery et al., 2008).

Bulkaniseringsmidler: Opløselige (f.eks. psyllium, pektin) og uopløselige (methylcellulose) fiberprodukter inducerer en strækrefleks i tarmvæggen, hvilket øger propulsiv aktivitet, vandabsorption og bakterieproliferation i tyktarmen, hvilket fører til blødere og større afføringsmasser og lettere BM (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Bulklaksantia er ikke effektive til allerede forstoppede kræftpatienter, især ikke til dem, der tager opioide analgetika eller antikolinergiske lægemidler. De er mest velegnede til patienter, der ikke indtager tilstrækkelige kostfibre, har en god præstationsstatus, oplever mild til moderat forstoppelse og har normal GI-transit.

Bulksolexantia tolereres generelt godt, men bivirkningerne kan omfatte oppustethed og overdreven gasdannelse. Bulking laksantia kan forværre symptomerne hos patienter med langsom transitering af obstipation forårsaget af opioider eller antikolinergiske midler eller med anorektal dysfunktion. Desuden anbefales bulking laksantia ikke til patienter med fremskreden sygdom, som måske ikke drikker tilstrækkeligt med væske til at undgå tarmobstruktion eller afføringsimpaktion (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Sjældne bivirkninger af bulking laxativer omfatter esophageal obstruktion og psylliumoverfølsomhed (Xing & Soffer, 2001). Akut esophageal obstruktion efter indtagelse af et bulking laxativ er forekommet hos patienter med eller uden mild dysfagi. Den faktiske forekomst af overfølsomhed er ikke kendt, men 5 % af personer, der tilberedte psyllium, oplevede åndenød, hvæsende vejrtrækning eller nældefeber inden for 30 minutter efter tilberedning af psylliumlaksantia. Fyldemiddelafførende afføringsmidler kan også reducere sultfølelsen betydeligt, øge mæthedsfornemmelsen og forsinke mavetømningen – alle negative virkninger hos patienter med fremskreden kræft.

Stolmblødgøringsmidler (smøremidler eller blødgøringsmidler): Docusat (Colace, Surfak) og mineralolie (flydende paraffin) er afføringsmidler, der virker som detergenter (overfladevædende midler) og gør det muligt for vand at trænge ind i tarmen og sænke overfladespændingen og som smøremidler/opblødningsmidler for at blødgøre og smidiggøre afføringen (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Anvendt alene er afføringsopblødningsmidler mindre effektive end psyllium og er ineffektive for forstoppede personer. Patienterne skal øge væskeindtaget med disse midler for at blødgøre afføringen; dette kan være nyttigt for patienter med hæmorider eller analfissurer, som forårsager smertefuld afføring, og for dem, der ellers bør undgå at anstrenge sig (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Dog ville docusat være kontraindiceret hos patienter med dårlig oral indtagelse, som ikke kan øge væskeindtaget, eller hos patienter med overdrevent tør afføring sekundært til langvarig tid i tyktarmen sekundært til OIC. Docusat kan øge den gastrointestinale eller hepatiske optagelse af andre lægemidler, men størrelsen af denne effekt og dens kliniske betydning for ændring af hepatotoksicitet er ukendt (Xing & Soffer, 2001).

Det er også blevet foreslået, at regelmæssig brug af mineralolie kan hæmme absorptionen af fedtopløselige vitaminer, men dette er ikke blevet bekræftet. Mineralolie udgør en risiko for aspirationspneumoni hos patienter med synkeforstyrrelser og kan forårsage perianal irritation på grund af udsivning af olieholdigt materiale (Xing & Soffer, 2001).

En del klinikere inden for palliativ pleje og hospice er bekendt med oral vaseline (OPJ), også kaldet “vaselinekugler”, som et alternativ til mineralolie, der anvendes efter mislykket behandling af forstoppelse med standardlaksantia. Tavares, Kimbrel, Protus og Grauer (2014) lavede en onlineundersøgelse, der omfattede en bekvemmelighedsprøve på 353 læger, sygeplejersker, sygeplejersker og farmaceuter (67 % af dem var bekendt med OPJ), som blev brugt til ca. 10 % af patienterne. De fleste af klinikerne (87 %) vurderede OPJ’er som effektive eller meget effektive til at fremkalde BM’er inden for 24 timer efter administration.

Oral vaseline fremstilles ved at afkøle vaseline, forme den til kugler på størrelse med ærter til kugler, rulle den i pulver- eller granulatovertræk for at forbedre smagsoplevelsen og fryse eller køle den ned indtil brug. Frysning gør hypotetisk set OPJ mere sikkert end mineralolie, fordi det ikke bliver flydende, før det når 100,4°F i mave-tarmkanalen. På det tidspunkt menes de at virke som mineralolie, idet de belægger og blødgør afføring og forårsager høj impaktion. Der er ingen aftalt doseringsstørrelse eller -interval for OPJ.

Stimulerende midler: Stimulerende afføringsmidler omfatter senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodyl (Dulcolax, Correctol) og ricinusolie. De fremkalder en stærk afførende virkning ved direkte at stimulere submucosale og dybere myenteriske plexus plexus i tarmvæggen for at forårsage kraftig peristaltik og øget frigivelse af vand og elektrolytter i tarmen (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna skal indgives oralt for at blive metaboliseret og aktiveret i GI-kanalen, mens bisacodyl kan gives oralt eller via suppositorium, da det aktiveres af intestinal glucuronidase. Stimulerende laksantia betragtes som førstevalg og anvendes ofte til OIC, især senna, som modvirker opioidinduceret segmenterende aktivitet og er det billigste (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Osmotiske midler: Ikke-absorberbare sukkerstoffer og polyethylenglycol (PEG) uden elektrolytter er osmotiske laksantia – førstevalgsmedicin på grund af deres hurtige indtræden, lavt antal bivirkninger, brugervenlighed og relativt lave omkostninger. Polyethylenglycol er et glimrende valg på grund af dets blødgørende og stimulerende virkninger (Pitlick & Fritz, 2013). Disse dårligt absorberede ioner eller molekyler forårsager en osmotisk gradient i tyndtarmen og fører til væskeophobning, hurtigere tarmtransit og blødere afføring (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Magnesiumsalte (magnesiummælk, magnesiumsulfat , og magnesiumcitrat) er også osmotiske. Ionerne i magnesiumholdige katartika er imidlertid delvist absorberbare, så alvorlige bivirkninger, der primært er relateret til overdreven ionabsorption, kan forårsage metaboliske forstyrrelser (Xing & Soffer, 2001). Gentagen dosering kan føre til hypermagnesæmi og symptomer på hyporefleksi og lethargi, som kan udvikle sig til en medicinsk nødsituation med hypotension, chok, forlænget QT-interval, respirationsdepression og endog død. Magnesiumlaksantia bør anvendes til akut evakuering (for hurtigt at fremkalde en BM) og undgås hos patienter med nyreinsufficiens. Der er dog forekommet hypermagnesæmi hos patienter med normal nyrefunktion. Kronisk brug af disse midler kan også forværre væskeoverbelastning hos patienter med kongestiv hjertesvigt.

Lactulose og sorbitol er ufordøjelige og ikke-absorberbare sukkerarter, som kolonbakterier metaboliserer til forbindelser, der øger afføringens surhedsgrad og osmolalitet, hvilket får væske til at blive trukket ind i colon og peristaltikken til at stige (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Bakteriel fermentering med laktulose forårsager også gasproduktion, mavekramper og flatulens – især ved større doser. På den anden side kan tarmbakterier ikke nedbryde PEG (MiraLAX), som derfor er mindre tilbøjelige til at forårsage oppustethed og gasdannelse. PEG én gang dagligt inducerer normalt afføring, og der er visse beviser for, at det er bedre end lactulose ved kronisk forstoppelse (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potentielle elektrolytforstyrrelser, der kan forekomme med osmotiske laksantia, herunder lactulose eller sorbitol, omfatter hypernatriæmi og hypokaliæmi (Xing & Soffer, 2001). Disse hændelser opstår, fordi mere vand end natrium forbliver i GI-kanalen, og kalium kan gå tabt i løs afføring.

Perifere opioidantagonister: Methylnaltrexon er den eneste perifere mu-opioidantagonist, der er godkendt til OIC hos patienter med fremskreden sygdom eller ikke-cancerrelaterede smerter. Perifere opioidantagonister er ikke i sig selv laksantia. Som diskuteret binder opioider ikke kun til opioidreceptorer i centralnervesystemet, men også til mu-receptorer i ENS for i sidste ende at forårsage OIC (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Methylnaltrexon og andre ENS-antagonister (f.eks. naloxegol og alvimopan) binder kompetitivt til GI-opioidreceptorer og antagoniserer ENS-effekter, men de kan ikke krydse blod-hjernebarrieren for at mindske analgesien. Methylnaltrexon erstatter ikke behovet for afføringsmidler ved forstoppelse af andre årsager eller andre manifestationer såsom mavekramper og forsinket gastrisk tømning (Ahmedzai & Boland, 2010).

De fleste voksne, der har OIC (på trods af at de modtager afføringsmidler), har en BM inden for 4 timer efter at have modtaget subkutan (SC) methylnaltrexon (Portenoy et al., 2008). De mest almindelige bivirkninger af methylnaltrexon er lette mavesmerter, diarré, kvalme, rektal gas eller opkastninger. Det gives i første omgang hver anden dag i doser baseret på patientens vægt. Dosisintervallerne kan forlænges eller reduceres, men methylnaltrexon bør ikke gives mere end én gang om dagen. Alvorlig nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 mL/min) kræver en dosisnedsættelse på 50 % (Pitlick & Fritz, 2013). På grund af de høje omkostninger sammenlignet med andre orale og rektale laksantia vil methylnaltrexon kun være forsvarligt, når optimale doser af andre laksantia har været ineffektive (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Rektalt indgivne suppositorier og lavementer: Rektallaksantia – suppositorier eller lavementer – er generelt sikre og effektive og er en foretrukken løsning, når hurtig og forudsigelig evakuering af afføring fra rektum og distal colon er ønskelig, såsom hos patienter med fækal impaktion, komplet rygmarvsskade eller neurogen tarm (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Hvis en patient har fækal impaktion, kan behandlingen omfatte disimpaktion, evakuering af tyktarmen og en vedligeholdende tarmregime for at forhindre gentagelse (Hussain et al., 2014). Hos patienter med kræft vil det første skridt være et lavement eller et suppositorium for at blødgøre eller smøre afføringen i endetarmen og den distale tyktarm for at muliggøre en lettere passage.

På den anden side vil manuel disimpaktion (med let sedation) være et sidste valg for kræftpatienter på grund af patientens ubehag, mulig forlegenhed og risiko for komplikationer (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Før manuel disimpaktion skal klinikeren udelukke kontraindikationer – især neutropeni og trombocytopeni – og overveje patientens relative risici for iatrogen slimhindebeskadigelse eller perforation, synkope eller arytmi i forbindelse med vagalstimulering (Hussain et al., 2014). En profylaktisk daglig oral afføringsregime bør gives sammen med eller kort tid efter, at rektal medicinering har afhjulpet impaktionen (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Der er ingen dokumentation for at anbefale en type produkt frem for en anden, men mikroenemier foretrækkes frem for fosfatlavementer, fordi de har mindre mængder og færre bivirkninger og er lige så effektive (Brown et al., 2009). Kranvandsklavementer og glycerin suppositorier er også gode valg, fordi de normalt fremkalder BM i løbet af 30 til 60 minutter og har få bivirkninger, selv om rektal administration kan forårsage mild rektal irritation (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) anbefaler et mineralolieklavement som det første trin til patienter med lav eller høj impaktion og et andet lavement (f.eks, sæbe og vandhanevand ≤ 1 L) 1 time senere, hvis det er nødvendigt. Patientens generelle helbredstilstand og comorbiditet er afgørende for, hvor meget lavementvæske der kan tolereres. Hvis patienten ligger på sin højre side med lavementrøret på plads i rektum i 20 minutter, kan han eller hun muligvis holde lavementvæsken. Fjernelse af lavementrøret forårsager normalt en øjeblikkelig trang til afføring. Store måltider og varme væsker før lavementer eller afføring øger peristaltikken og abdominalkolikken og bør undgås (Woolery et al., 2008). Hvis patienten ikke oplever flydende afføring og ikke har kvalme efter det første eller andet lavement, er magnesiumcitrat eller PEG et førstevalg. Lactulose eller sorbitol (30 mL fire gange om dagen) er en anden mulighed, men er mere tilbøjelig til at forårsage gas, oppustethed og mavekramper. Enhver af disse lavementer kan gentages om 12 timer, hvis der er behov for det.

Natrium(Fleet)fosfatlavementer er almindeligt anvendt i den palliative pleje og anses for at være relativt sikre. Personer over 65 år og andre med komorbiditeter kan dog være i større risiko for vand- og elektrolytforstyrrelser (Ahmedzai & Boland, 2010). Der er rapporter om, at natriumphosphat-énemier forårsager betydelig morbiditet og mortalitet hos ældre patienter eller patienter med nyreinsufficiens, selv når der gives standarddoser (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). De berørte patienter præsenterer sig typisk inden for 24 timer (selv om dette kan ske op til 72 timer senere) med akut og livstruende hyperfosfatæmi og gensidig hypokalcæmi, kvalme og opkastning, metabolisk acidose, akut nyresvigt og måske hypernatriæmi og hypokaliæmi. Dette er en medicinsk nødsituation, og patienterne kræver væskeoplivning og undertiden hæmodialyse.

Patogenesen af ekstrem hyperfosfatæmi er lineært relateret til lavementets retentionstid; når en afføring ikke udvises inden for kort tid, absorberes fosfat fra colon til kredsløbssystemet. Natriumphosphat lavementer bør derfor undgås hos patienter med fækal impaktion, paralytisk ileus eller tarmobstruktion, samt hos patienter med væske-elektrolytforstyrrelser. Hvis patienten således ikke udstøder enema afføring inden for 30 minutter, skal der træffes andre foranstaltninger til at evakuere tarmen for at minimere absorptionen af fosfat.