PMC
Komplikationer relateret til lægemidler
Syre er en meget vigtig gas. Vi ved alle, at uden den er livet umuligt, men vi skal samtidig huske, at ilt er en medicinsk gas, et lægemiddel, og at det har sine egne bivirkninger. Så samtidig med at vi gør alt, hvad vi kan, for at forhindre hypoxi, skal vi holde iltkoncentrationen i den inspirerede gas i anæstesiapparatet på det laveste niveau, så den forbliver forenelig med en god hæmoglobinmætning. Høje iltkoncentrationer kan fortynde nitrogenindholdet i lungeregioner og kan fremme absorptionsatelektase;1,2 høje strømme af tør ilt kan udtørre og irritere luftkanalernes slimhindeoverflader samt mindske den mucociliære transport og clearance af sekret.2 Overskydende ilt forårsager øget produktion af hydrogenperoxid, superoxidanion, singulet oxygen og hydroxylradikaler, som er giftige for lipider og proteiner i biologiske membraner. Hos for tidligt fødte børn kan overskydende ilt fremkalde øjenskader som f.eks. retrolental fibroplasi. Endelig udgør enhver iltberiget atmosfære en brandfare.2
Inhalationsanæstesimidler kan nedsætte myokardiet, så vi tilføjer altid opioider for at uddybe den anæstesiologiske plan uden kun at stole på flygtige anæstesimidler. Regionale teknikker som caudalblok og inguinalblok kan også være værdifulde i denne henseende. Det er vigtigt at huske, at inhalationsanæstetika har beskyttende virkninger mod iskæmi-reperfusionsskade, og nyere forfattere antyder, at disse virkninger også kan resultere i klinisk relevant forbedret organfunktion.3 Denne beskyttende evne er blevet relateret til en prækonditioneringseffekt, en postkonditioneringseffekt og også til en virkning på apoptose. Med de i øjeblikket anvendte flygtige midler (Sevofluran, Desfluran) er anæstesiologisk hepatotoksicitet ikke længere et væsentligt klinisk problem.3 Sevofluran og Desfluran er kun kontraindiceret i de meget sjældne tilfælde af følsomhed over for malign hypertermi. Sevofluran er det ideelle middel til inhalationsinduktion af anæstesi hos børn, fordi det ikke er irriterende for luftvejene.4 Vi bruger op til 8 % sevofluran til induktion, idet vi straks nedsætter den valgte koncentration, så snart barnet mister bevidstheden. Sevofluran kan reagere med udtørret CO2-absorbent (dvs. et absorbent, hvori der i lang tid har passeret en langvarig gasstrøm) og kan gennemgå en eksotermisk reaktion, der beskadiger luftvejene.4 Sevofluran er en meget effektiv bronkodilator, og på trods af tidlige kontroversielle rapporter om nefrotoksicitet ved hjælp af produktion af forbindelse A, et nedbrydningsprodukt, der er et resultat af interaktionen mellem sevofluran og CO2-absorbenten natronkalk, er det faktisk slet ikke giftigt for nyrerne, så længe en frisk gasstrøm holdes på ikke mindre end 2 liter pr. minut4 . Desfluran er ikke egnet til inhalationsinduktion på grund af dets irriterende virkning på luftvejene, men vi bruger det til opretholdelse af anæstesi (efter trakealintubation), selv hos nyfødte. Desfluran er en bronkodilator og har en beskeden negativ inotropisk virkning; det har ingen nefrotoksisk virkning. Lattergas kan inaktivere vitamin B12 og fremkalde neurologiske forstyrrelser både hos patienterne og hos personalet på operationsstuen. Vi bruger aldrig lattergas. Toksiske virkninger er især mulige hos personer med et subklinisk, allerede eksisterende underskud af B12-vitamin, men det er ikke muligt på forhånd at vide, hvilke patienter der har et underskud af B12-vitamin. Lattergas har også den velkendte virkning, at det udvider ethvert luftfyldt hulrum.
Neuromuskulære blokkere er de mest nyttige lægemidler i vores farmakologiske armamentarium, men postanæstesiologisk morbiditet i forbindelse med ufuldstændig reversering af neuromuskulære blokkere er stadig en hyppig forekomst. Sugammadex, et relativt nyt lægemiddel, er et cyclodextrin, der kan danne et meget tæt kompleks med rocuronium (mindre med vecuronium og pancuronium), hvilket muliggør en reversering selv under en dyb neuromuskulær blokade.5 Cystein kan vende virkningerne af gantacurium, et nyt afslappende middel, der er et asymmetrisk blandet oniumchlorofumarat, og af AV002, et forsøgsmedicinsk ikke-depolariserende neuromuskulært blokerende lægemiddel,5 men der er stadig tvivl om sikkerheden ved at give exogent cystein. Suxamethonium, det eneste depolariserende muskelafslappende middel, har forskellige bivirkninger: det udløser malign hypertermi, kan fremkalde hyperkaliæmi, rhabdomyolyse og masseterkramper, og dets virkning kan være meget langvarig hos personer med lavt kolinesteraseindhold i blodet. Vi bruger aldrig suxamethonium: i tilfælde, hvor vi ønsker en hurtigt indsættende lammelse, injicerer vi en høj dosis rocuronium (1 mg/Kg) med den store fordel af den mulige antagonisme, som sugammadex sikrer i tilfælde af vanskelig intubation. I den internationale litteratur er der en konstant debat om sikkerheden ved suxamethonium.6 I en gennemgang af Rawicz et al, er begrundelserne for fortsat brug af suxamethonium efter Martin Rawicz’ mening følgende: i) der findes ikke noget andet lægemiddel, der kan give både hurtig og ultrakort muskelrelaksation; ii) den neuromuskulære blokering, der produceres af suxamethonium, kræver ikke reversering; iii) metabolismen af suxamethonium er organuafhængig; iv) suxamethonium kan være et livreddende lægemiddel i tilfælde af alvorlig laryngospasme; v) hos langt de fleste patienter observeres der aldrig suxamethonium-associerede bivirkninger, eller de er af minimal klinisk betydning.
Barbara Brandom anfører følgende grunde til helt at stoppe injektionen af dette afslappende middel: i) suxamethonium øger muskelstivhed; ii) ikke-depolariserende neuromuskulære blokkere kan give bedre intubationsforhold; iii) suxamethonium giver muskelsmerter; iv) suxamethonium kan give myoglobinuri, som kan være en trussel mod nyrefunktionen; v) evaluering af årsagerne til myoglobinuri kan være dyrt; vi) diagnosticering af okkult myopati kan være vanskelig; vii) suxamethonium har forårsaget dødelige hyperkaliæmiske hjertestop hos spædbørn og børn; viii) suxamethonium kan øge det intrakranielle tryk.
Vi mener dog, at den antagonisme, som sugammadex sikrer, udgør en yderligere sikkerhedsfaktor sammen med brugen af rocuronium, og en større anvendelse af disse lægemidler bør anbefales.
Total intravenøs anæstesi (TIVA) er en anden effektiv og sikker teknik til at håndtere anæstesi under mange kirurgiske indgreb og kan også anvendes på pædiatriske patienter med fjernelse af fremmedlegemer fra luftvejene, hvor TIVA kan sikre en spontan ventilation. Propofol og remifentanli er de lægemidler, der oftest anvendes. Hos patienter med myopati udgør TIVA et gyldigt alternativ til at undgå risikoen for malign hypertermi forårsaget af halogenerede anæstetika.
Regionalanæstesi er et stort område, der er under udvikling i den pædiatriske befolkning med særlig henvisning til ultralydsteknikker. Epidural caudalblokade er en af de mest almindelige regionale blokader. Det er en enkel procedure, og brugen af de nyeste lokalanæstetika (ropivacain og levobupivacain) reducerer risikoen for kardiotoksicitet og neurotoksicitet. Ultralydsblokade i transversus abdominis-planet (TAP) er på det seneste blevet en meget interessant teknik også hos pædiatriske patienter sammen med ultralydsblokade af perifere nerver, både single shot og kontinuerlig infusion af lokalanæstetika.7,8
Allergiske reaktioner er i dag meget sjældne på vores operationsstuer. Latexallergi kan forekomme og kan også forebygges ved at bruge færre latexholdige genstande samt ved at spørge ind til dette problem under den præanæstesiologiske undersøgelse. Det er især tilrådeligt at anvende latexfrit udstyr ved bedøvelse af patienter, der skal opereres igen i fremtiden. Blandt de lægemidler, der anvendes i forbindelse med anæstesi, er antibiotika og, om end meget sjældent, muskelafslappende midler de lægemidler, der er mest tilbøjelige til at fremkalde en allergisk reaktion. Hvis en patient har fået et uforklarligt chok under induktionen af en tidligere anæstesi, er det tilrådeligt at anvende et andet muskelafslappende middel. De kliniske manifestationer af anafylaksi er konsekvenserne af den øjeblikkelige såvel som den fortsatte frigivelse af præformede mediatorer fra mastceller og basofiler.9 Ring og Messmers kliniske sværhedsskala, som citeres af Dewatcher et al., skelner mellem følgende reaktionsniveauer: Grad 1. Kutane slimhinde tegn: erytem, urticaria med eller uden angioødem; grad 2. Moderat multiviscerale tegn: kutane slimhinde tegn ± hypotension ± takykardi ± dyspnø ± dyspnø ± gastrointestinale forstyrrelser; grad 3. Livstruende mono- eller multiviscerale tegn: kardiovaskulært kollaps, takykardi eller bradykardi ± hjertedysrytmi ± bronkospasme ± kutane slimhinder ± gastrointestinale forstyrrelser; grad 4.
Den samlede forekomst af perioperativ anafylaksi anslås til 1 ud af 10-20.000 anæstesiologiske procedurer. Det er bemærkelsesværdigt, at bradykardi i nogle tilfælde kan være en livsbeskyttende adaptiv mekanisme, der gør det muligt for ventriklen at fylde på trods af hypovolæmi.9 I så fald skal behandlingen med atropin ske samtidig med adrenalin og væske; ellers kan det at give kun atropin medføre hjertestop, hvis der kun gives atropin. Faktisk er epinephrin og en udvidelse af det intravaskulære volumen nøglepunkterne i den perioperative behandling af anafylaksi.9 Ved grad 1-reaktioner er der ingen indikation for epinephrin (i disse tilfælde observerer vi kun patienten, rapporterer reaktionen i anæstesiaftalen og giver ingen behandling, for størstedelen af disse er selvbegrænsede). Ved grad 2-reaktioner er det nødvendigt at injicere titrerede boluser (10-20 mcg) af adrenalin, mens det ved grad 3-reaktioner er nødvendigt med boluser på 100-200 mcg; kun ved grad 4-reaktioner er det nødvendigt at give 1-3 mg intravenøst. Det er vigtigt hurtigt at skelne mellem reaktioner af grad 1, 2, 3 eller 4, fordi unødvendigt høje doser af adrenalin kan forstyrre hjertets mikrovaskulatur og resultere i myokardisk dysfunktion. Stressinduceret kardiomyopati eller takotsubo-kardiomyopati er beskrevet efter anafylaktisk chok, og det er uklart, om det kardiale problem stammer fra det anafylaktiske chok (koronarspasmer ved anafylaktiske mediatorer) eller fra den overivrige indgift af adrenalin10,11 . Der er sjældne tilfælde af anafylaktisk chok, der er refraktært over for kathecolaminer: i disse situationer kan arginininvasopressin være et alternativ gennem dets vasokonstriktive virkninger, der formidles af ikke-adrenerge vaskulære V1-receptorer.9 En anden innovativ terapi er methylenblåt, fordi det griber ind i den nitrogenoxidformidlede vaskulære glatte muskulaturrelaksation. Brugen af epinephrin kan være en kilde til komplikationer. Standarddosis er 0,01-0,02 mg/Kg intravenøst. Nogle gange er lægerne overivrige og bruger en høj dosis på grund af deres utålmodighed i forbindelse med behandlingen af en akut tilstand. Ifølge nyere undersøgelser kan høje doser forværre en patients hæmodynamiske tilstand efter genoplivning ved at forårsage øget myokardisk iltbehov, ventrikulær ektopi, hypertension og myokardisk nekrose. Høje doser forbedrer ikke overlevelsen og kan være forbundet med et dårligere neurologisk resultat.12 Især mener vi ikke, at det er klogt at anvende høj dosis adrenalin i tilstande som hypovolæmisk shock, hvor optimering af preload er den primære behandling. Kathecolaminer kan også midlertidigt forstyrre den kardiale mikrovaskulatur, hvilket resulterer i myokardisk dysfunktion.10
Mekanisk ventilation kan være en kilde til komplikationer, først og fremmest pulmonalt barotraume og volutraume. Normalt starter vi mekanisk ventilation med et meget lavt tidalvolumen; derefter øger vi det langsomt, indtil vi observerer, at brystkassen bevæger sig, og hører, at der kommer gas ind i lungerne med stetoskopet. Vi kontrollerer også monitoren og leder efter en acceptabel capnografisk kurve og et inspiratorisk toptryk i luftvejene, der ikke er højere end 15-20 cm H2O. Vi frygter volutrauma-barotrauma mere end en moderat hyperkapni, så vi forsøger ikke at opnå normocapni, hvis dette medfører en farlig stigning i det inspiratoriske spidetryk. Ifølge nyere undersøgelser, der er opsummeret af Curley et al.13 , kan mekanisk ventilation ved selv klinisk relevante lave tidalvolumener og i relativt korte perioder aktivere et inflammatorisk respons i lungerne. Så hvis mekanisk ventilation med lavt stræk udløser et inflammatorisk respons, er det obligatorisk at undgå enhver form for baro- eller volutraumer i lungerne, især hos nyfødte og børn.
Væskebehandling er en del af anæstesiologens opgave. Vi råder til altid at forsøge at undgå hypovolæmi; så hos børn, der er over den neonatale alder, og i fravær af særlige problemer som f.eks. hjertesygdom med væskeretention, går vi ind for en liberal administration af saltvand. Barnet er i stand til at urinere den overskydende administration, men er ikke i stand til at danne vand, hvis vi infunderer en utilstrækkelig mængde væske. Hvis barnet ankommer til operationsstuen med en hyperalimentationsinfusion, er det bedre ikke at afbryde den på grund af risikoen for metaboliske derangementer sekundært til de pludselige stop. Når man giver anæstesi til et barn med en fungerende intravenøs infusion, er det tilrådeligt at huske Poiseuille’s lov: meget smalle og meget lange katetre kan være velegnede til parenteral ernæring og lægemiddelbehandling på afdelingen, men er ikke pålidelige på operationsstuen til hurtig administration af lægemidler, væsker og blod på operationsstuen. Derfor mener vi, at det er bedre at anbringe en normal intravenøs kanyle, også selv om barnet allerede har et kateter til parenteral ernæring. Infusionspumper kan være en kilde til komplikationer: pumpen vil fortsætte med at skubbe væsken, selv om kanylen er uden for en vene, så det sted, hvor kanylen er placeret, skal konstant inspiceres.
Der er behov for omhyggelig hæmodynamisk overvågning, og brugen af invasive eller mindre invasive teknikker diskuteres. Normalt foretrækker vi mindre invasive eller ikke-invasive teknikker. Vi har for nylig offentliggjort en interessant originalartikel om de hæmodynamiske virkninger af levobupivacain efter pædiatrisk kaudal anæstesi evalueret med transesofageal doppler (Pediatric CardioQ). Vi påviste, at der ikke kunne påvises nogen forskelle i hæmodynamiske parametre mellem afbalanceret generel anæstesi med enten kaudal levobupivacain eller remifentanil-infusion hos pædiatriske patienter, der gennemgik genitourinær kirurgi. Hæmodynamisk overvågning ved hjælp af transesofageal doppler er let at udføre og er fuldstændig ikke-invasiv. Mange hæmodynamiske parametre (hjerteydelse, indekseret hjerteydelse, peak velocity, flow time corrected (FTc), slagvolumen, indekseret slagvolumen osv.) kan evalueres, især med hensyn til væsketab under større kirurgiske indgreb. Denne metode giver os mulighed for at vurdere blodtab korrekt, hvilket reducerer risikoen for invasive teknikker. Den pædiatriske CardioQ kan også anvendes på nyfødte og spædbørn.14