PMC
KOMMENTAR
Den berygtede tegneserie “Pocket Monster” (Pokemon) blev vist i Japan i december 1997 og udløste anfald hos flere hundrede japanske børn, der så showet (1). Denne begivenhed resulterede i en syndflod af unge patienter på skadestuerne og vakte frygt i offentligheden for, at tv-programmer kunne forårsage epilepsi. Ishiguro et al. rapporterer nu om 1- og 3-årsresultater for en gruppe på 103 patienter fra et enkelt japansk præfektur, som ifølge lægernes rapporter havde fået anfald i forbindelse med denne hændelse.
Det vigtigste resultat var, at kun 3 af de 78 børn uden forudgående anfald havde spontane tilbagevendende anfald ved opfølgningen, hvilket tyder både på, at hændelsen i sig selv ikke var en udløser af epilepsi, og at den i de fleste tilfælde ikke varslede den kliniske indtræden af en tidligere præklinisk epilepsi. Kun 5 af de 78 børn blev behandlet efter hændelsen, alle med valproat (VPA), hvilket er en bemærkelsesværdig udvisning af sund dømmekraft ved at vælge en konservativ tilgang blandt det store antal involverede læger. Denne afventende holdning blev i sidste ende retfærdiggjort af den lave tilbagefaldsrate og af konstateringen af, at der ikke var nogen forskel i tilbagefald med eller uden behandling (dvs. 1 ud af 5 behandlede og 4 ud af 73 ikke behandlede).
Med hensyn til de 25 patienter, der havde haft anfald før de så tegnefilmen, havde 23 af dem haft i det mindste nogle anfald ved opfølgningen, hvilket ikke er et overraskende resultat. Præmedicinering var ikke beskyttende i denne gruppe-21 af børnene tog en række forskellige former for medicin på tidspunktet for hændelsen. Der er ikke angivet data om baseline-niveauet af anfaldskontrol i denne gruppe. Det ville være interessant at vide, om de fleste af disse patienter havde velkontrollerede anfald, hvilket ville understrege den meget usædvanlige og kraftige karakter af den tegnede stimulus.
Der findes et kontinuum af sværhedsgrad blandt patienter med epileptisk fotosensitivitet. I den ene ekstrem er patienter med kun elektroencefalogram (EEG) bevis for fotosensitivitet: et fotoparoxysmalt respons (PPR). Dernæst, med stigende sværhedsgrad, er der dem med egentlige kliniske anfald, der kun udløses af specifikke visuelle stimuli. Jo mere specifik den krævede stimulus er, jo mindre alvorligt er problemet, og jo mindre sandsynligt er det, at miljømæssige stimuli vil forårsage anfald. For grupperne med kun PPR’er og dem med anfald kun ved meget kunstige stimuli, såsom laboratorieblitzlys eller Pokemon-programmet, er betegnelsen fotosensitiv epilepsi lidt stærk: under alle omstændigheder bør de ikke behandles med medicin. I denne henseende havde hele 40 % af børnene med et Pokemon-anfald, men uden anfald i fortiden, en PPR – betydeligt mindre end de 64 % med anfald i fortiden, men stadig en høj procentdel. Næst værst i anfaldsværhedsgrad er patienter, der har visuelt fremkaldte anfald til almindelige miljømæssige stimuli, såsom sollys, der flimrer gennem træer, eller rutinemæssig tv-kiggeri. Dette er en lille gruppe. De fleste patienter med epileptisk fotosensitivitet har både visuelt inducerede og spontane anfald; det er klart, at denne gruppe kræver medicinering.
Pokemon-hændelsen resulterede også i en ændring af standarderne for tv-udsendelser i Japan og Det Forenede Kongerige, baseret på en detaljeret analyse af de skyldige træk ved den visuelle stimulus. Den specifikke stimulus var et 4-sekunders burst af rødt og blåt lys, der vekslede med 12 Hz. Det røde lys var rent rødt. Forfatterne bemærker, at denne farve alene exciterer røde kegler og ikke fremkalder nogen hæmmende respons fra blå og grønne kegler. Det var formodentlig den uimodståede excitation, der fandt sted ved en frekvens, som skabte et resonansmønster i neurale netværk, der var problemet. Frekvensen (10-25 Hz) ligger inden for det bånd, der oftest forbindes med visuelt provokerede anfald og PPR’er (2). EEG-laboratorier bør begynde med blink ved 16 Hz, den mest sandsynlige frekvens til at fremkalde anfald, fordi der kan ske en vis tilvænning, således at den bedste chance for at fremkalde en PPR er med den første stimulusbølge. Forsøgspersonens øjne bør være lukkede ved begyndelsen af et burst, fordi øjenlågene har en tendens til at lade mere rødt lys passere end åbne øjne, hvilket tilsidesætter den lidt reducerede luminans hos de fleste patienter. Den japanske erfaring er forenelig med tanken om, at rødt lys er mere epileptogent end hvidt eller andre farver, og at farve, ikke luminans, ofte er den vigtigere faktor for at udløse anfald.
Patofysiologisk set giver denne undersøgelse bevis for, at anfaldene var partielt indsættende med sekundær generalisering – ikke hvad vi almindeligvis antager om fotosensitive epilepsier, som typisk er et træk ved generaliserede epilepsier, såsom juvenil myoklonisk epilepsi. 56 af de 103 patienter havde partielle anfald; partielle anfald var mere sandsynlige, hvis patienterne tog medicin på det tidspunkt, hvor hændelsen fandt sted. Det forekommer sandsynligt, at alle refleksepilepsier i virkeligheden er partielt indsættende, dvs. enten partielt anatomisk (f.eks. audiogene anfald) eller partielt funktionelt (f.eks. begyndende i en funktionelt relateret gruppe af neuroner, f.eks. røde kegler). De generaliserede træk repræsenterer en hurtig spredning. Medicinhæmmende anfaldsudbredelse forklarer den højere forekomst af partielle anfald blandt de forbehandlede børn i denne undersøgelse.
Der er måder at reducere risikoen for tv-inducerede anfald på (3). Tv-standarder bør følges. Forslag til sikrere skærmvisning har inkluderet at se på afstand, baggrundsbelysning, stoppe tv-kiggeriet eller videospilspillet og dække det ene øje med en hånd, hvis der opstår træthed, kvalme eller svimmelhed. Det er betryggende, at de fleste af de børn, der blev angrebet af lommemonstrene, ikke fik nogen langtidsvirkninger, og at et anfald forårsaget af denne stærkt provokerende stimulus ikke havde ildevarslende konsekvenser. Selv børn med EEG-detekteret PPR bør ikke behandles med medicin, medmindre der følger spontane krampeanfald. Der er behov for længere opfølgning for Pokemon-ofrene, men det er sandsynligt, at epilepsi kun vil udvikle sig hos nogle få.