PMC
Diskussion
Humphry Davy beskrev først lattergassens bedøvende egenskaber i sin bog i 1800; allerede på det tidspunkt blev det brugt til rekreative formål. Misbrug af lattergas var tidligere stort set begrænset til og udbredt blandt læger (en undersøgelse i 1979 rapporterede, at 20 % af de medicin- og tandlægestuderende brugte det rekreativt).1 Det har for nylig vundet popularitet ved fester og musikfestivaler; Global Drug Survey 2012 – en international online-undersøgelse af stofbrug blandt hovedsageligt unge voksne med over 22 000 respondenter – rapporterede, at næsten halvdelen af de britiske respondenter havde brugt lattergas rekreativt på et tidspunkt, 10 % inden for de foregående 12 måneder2 Dette skyldes i høj grad, at det er gratis tilgængeligt på natklubber og er billigt i form af “whippits” (aerosolopladere, der anvendes i flødeskumsdåser, der hver indeholder 8 g lattergas og koster ca. 50 pence (0,00 EUR)).70); figur 1), hvorfra det udledes i en ballon og derefter indåndes.
Pressiladere til flødeskum, kendt som “whippits”, er en lettilgængelig kilde til lattergas. De bruges ofte til at puste balloner op, hvorfra gassen inhaleres.
Der er andre former for misbrug, og nogle patienter opsøger lattergas, som i det andet tilfælde. Den sjældne og kortvarige brug af lattergas i obstetrisk anæstesi samt tidligere intermitterende brug til tandanæstesi bliver kun et problem hos personer med grænseværdig lavt serum B12-vitamin før brug, eller hvis brugen bliver vedvarende og regelmæssig.
Den toksiske virkning af nitrogenoxid formidles gennem oxidation af kobolt-ioner i vitamin B12 og forårsager dermed dets inaktivering. Dette fører til nedsat genanvendelse af homocystein til methionin. Dette forhindrer methylering af myelinproteiner og forårsager dermed demyelinisering i det centrale og perifere nervesystem. Demyelinisering er dog muligvis ikke den eneste patofysiologiske mekanisme: i det andet tilfælde var der ingen patologiske tegn på demyelinisering, men derimod på iskæmisk neuropati. I de fleste tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, er den neurologiske præsentation i forbindelse med misbrug af lattergas en myelopati, der især påvirker dorsalsøjlerne – subakut kombineret degeneration af rygmarven.3-5 To af vores patienter havde ingen kliniske tegn på myelopati, og deres rygmarvsbilleder var normale. De havde imidlertid tegn på en sensomotorisk neuropati med demyeliniserende træk på neurofysiologi. Guillain-Barré syndrom er en vigtig differentialdiagnose ved akut opstået neuropati med demyeliniserende træk på neurofysiologi; faktisk modtog tilfælde 1 og 2 i første omgang intravenøs immunglobulinbehandling i tilfælde af en immunologisk årsag til deres neuropati. I begge tilfælde konkluderede vi imidlertid, at neuropatien skyldtes lattergasforgiftning i betragtning af forholdet mellem eskalerende brug og symptomdebut samt biokemiske beviser for funktionel vitamin B12-inaktivering.
I de fleste tilfælde af lattergasinduceret neurologisk dysfunktion er serum B12-koncentrationen lav, selv om den kan være normal (som i tilfælde 1 og 3) sammen med hæmoglobinkoncentrationen og det gennemsnitlige korpuskulære volumen. I disse tilfælde kan man diagnosticere “funktionel” vitamin B12-mangel ved at måle substraterne i de reaktioner, der katalyseres af vitamin B12, nemlig methylmalonsyre og homocystein (selv om homocystein også kan være højt ved folatmangel; figur 2).
Vitamin B12 (cobalamin) er en cofaktor i omdannelsen af methylmalonylcoenzym A (CoA) til succinyl CoA og af homocystein til methionin. Forhøjede niveauer af substraterne methylmalonsyre og homocystein kan bruges til at påvise “funktionel” B12-mangel på trods af normale serum B12-koncentrationer.
Højdosis intramuskulær B12-substitution anbefales. Der er begrænset dokumentation for, at udskiftning af methionin også hjælper, selv om det er vanskeligt at få fat i det i Storbritannien i øjeblikket. Koncentrationerne af methylmalonsyre og homocystein vender hurtigt tilbage til det normale, når man er begyndt med B12-tilskud. Genopretning af lattergasneuropati kan være langsom og ufuldstændig: på trods af højdosis vitamin B12-substitution har hver af vores patienter fortsat symptomer efter flere måneder.
Brug af whippits – såvel som andre “legal highs”, der anses for “sikre” i almindelig sprogbrug – er ikke sikkert. Vi bør kommunikere denne kendsgerning til vores patienter, unge mennesker og børn, og regeringen bør indtage en stærk holdning til at begrænse tilgængeligheden af dette stof. Læger bør være streetwise nok til at kende til og forstå virkningerne af de forskellige “legal highs” på markedet, erkende deres potentielle komplikationer og arbejde for at oplyse befolkningen om deres skadevirkninger samt anerkende og behandle de berørte.