PMC
INDLEDNING
I henhold til nyere rapporter berører søvnforstyrrelser 30 % af voksne1,2 og 5-10 % af børn3. Den nuværende fedmeepidemi kan øge disse procentsatser3-5. I Europa tegner OSA sig for 30 % af konsultationerne hos lungelæger6.I vores samfund er konsultationerne på grund af OSA også stigende.
I henhold til retningslinjerne fra American Academy of Sleep Medicine er polysomnografi (PSG) den gyldne standard til diagnosticering af OSA, mens søvntestning i hjemmet (HST) kan betragtes som en forholdsvis effektiv metode (men ikke en nøjagtig ækvivalent) afhængig af patientens kliniske situation7,8 (dvs. symptomer, ubehag, risiko, historie med tilknyttede tilstande). En sådan sammenhæng får os til at spørge: Hvordan skal vi fortolke de oplysninger, der skal indhentes fra søvnundersøgelser?
De tidlige PSG-resultater (i slutningen af 70’erne) identificerede vejrtrækningspauser (apnø) baseret på ændringer i temperaturen i indåndings-/udåndingsluften og deraf følgende skader: fragmenteret søvn (elektroencefalografi) og kardiovaskulær ustabilitet (ændringer i blodtryk eller hjertefrekvens), som forårsager søvnighed9,10. Definitionen af sygdommen og de normale grænseværdier er fra den tid9.
Apnea Index (AI) blev den første indikator til at definere OSA, da obstruktiv apnø er det mest karakteristiske element9,10. Senere forbedringer af apparater og metoder (flow/tryk-kanaler) til måling af luftvejskollaps gjorde det endnu mere kompliceret at klassificere og kvantificere obstruktionstilfælde11-15. Delvis kollaps (hypopnø) har en lignende virkning (selv om det stadig er uvist i hvilket omfang) og forårsager ophidselser og/eller O2-desaturering. Da virkningen af partiel kollaps blev anerkendt, blev den medtaget i definitionen af OSA og skabte det AHI-indeks, som vi nu bruger11-16.
Beskrivelsen af obstruktive hændelser burde i teorien være en enkel procedure, hvis man blot følger retningslinjerne for fortolkning af søvnundersøgelser, som ajourføres, efterhånden som ny viden bliver tilgængelig11-15. Definitionen af hypopnø er imidlertid fortsat en stor udfordring, da der ikke er enighed om det niveau af luftstrømsreduktion, der er nødvendigt for at klassificere en hændelse som hypopnø13-16. Selv i dette scenario anvender lægerne AHI i vid udstrækning og på en alt for forenklet måde, idet de antager, at de biologiske virkninger af apnø og hypopnø grundlæggende er de samme16 , og analysen af søvnundersøgelser fokuserer på at forbedre AHI-præcisionen og definere hændelser med påviselige konsekvenser i artefaktfrie optagelser16,17.
Nogle definitioner er kun baseret på hændelser, der er forbundet med betydelig O2-desaturation, og andre forsøger at justere for underliggende variationer, idet de kun tager hensyn til de respiratoriske hændelser, der forårsager et fysiologisk respons (f.eks. mikroarousaler)17 . Anvendelsen af forenklede diagnostiske strategier har betydet, at man har beskrevet arousalsurrogater (bevægelser, ændring i hjertefrekvens eller arteriel tone) som tegn, der supplerer AHI16-18. Ho et al.17 undersøgte virkningen af forskellige definitioner af hypopnøer (forbundet med forskellige tærskler for iltmætning og arousal) i et uddrag af den oprindelige Sleep Heart Health Study med >6000 forsøgspersoner, og de viste, at tre metoder til scoring af hypopnøer gav signifikant forskellige estimater af apnø-hypopnø-indekset (AHI), selv om den relative forskel reduceres ved alvorlig sygdom.
Siden den oprindelige beskrivelse af AHI har en lang række beviser knyttet OSA sammen med kliniske konsekvenser som f.eks. overdreven søvnighed, forringet livskvalitet, trafikulykker, diabetes og insulinresistens, forhøjet blodtryk (HT), slagtilfælde, hjertesvigt og dødelighed7,15-21. Næsten alle undersøgelser anvender AHI som en indikator for eksponering for respiratoriske hændelser under søvnen. Desuden har interventionsundersøgelser (CPAP) vist, at OSA-behandling er forbundet med bedre resultater, når AHI falder22.
Det er overraskende, at på trods af den store masse af data, der analyseres under søvnundersøgelser, er OSA-sværhedsgraden afhængig af AHI. Selv om AHI er meget udbredt som en prædiktor for OSA-relaterede komplikationer, har brugen heraf flere begrænsninger. For det første giver AHI os en idé om hyppigheden af respiratoriske hændelser i løbet af søvntiden, men giver os ikke mulighed for at kende omfanget af ilt-desaturering, som kan påvirke andre organer og bør medtages og fortolkes i PSG- eller HST-rapporter15,21-23. OSA er en model for intermittenthypoxæmi, der er karakteriseret ved cyklusser af hypoxi og re-oxygenering af kort varighed (15 til 120 sekunder), der forekommer i løbet af 6 til 8 timers søvn i mange år. Både dyre- og menneskemodeller af kronisk intermitterende hypoxæmi synes at spille en betydelig rolle i patogenesen for OSA-komorbiditet, herunder hypertension, kardiovaskulære hændelser, diabetes, neurokognitive forringelser og kræft24,25.
For at fastslå, hvilken grad af hypoxæmi der er forbundet med øget sygelighed og dødelighed hos patienter med OSA, er det nødvendigt at fastslå, om forskellige mønstre af iltdesaturering uafhængigt af hinanden forudsiger udviklingen af kardiovaskulære hændelser og et andet resultat af interesse. I den henseende har flere publikationer observeret, at patienter med OSA havde større risiko for kardiovaskulære hændelser, tilbagefald af atrieflimren efter vellykket kardioversion, pludselig død og neurokognitive forringelser hos de patienter, der havde en større grad af iltdesaturering24-29.
For det andet tager AHI ikke hensyn til varigheden af apnøer/hypopnøer. Det er ikke rimeligt at antage, at en apnø/hypopnø på 10 sekunder (s) svarer til en hændelse på 30 eller 60 s med hensyn til hypoxæmi eller hyperkapni, udvikling af negativt intrathorakalt tryk, ændringer i hjertefrekvens eller blodtryk og opvågningsreaktion. For det tredje er det også vigtigt at bemærke, at AHI ikke tager højde for fordelingen af natlige hændelser.Således rapporteres data vedrørende AHI på ryggen/ikke ryggen eller AHI i REM/NREM-søvn for at illustrere heterogeniteten i fordelingen af respiratoriske hændelser16.
Finalt kan to OSA-patienter med en lignende AHI være forskellige med hensyn til sværhedsgrad afhængig af alder30 , erhverv, symptomer om dagen og tilknyttede tilstande. Ligeledes kan to personer med samme AHI have forskellige toleranceniveauer og forskellige kliniske manifestationer16,23. Ny dokumentation tyder på, at behandlingsfordelene ikke er de samme for patienter med et højt AHI og ingen søvnighed32,33 , og andre offentliggjorte data fremhæver hypoxæmiens indvirkning på de kardiovaskulære resultater26,34 .
Det er nødvendigt at udvikle en score til vurdering af OSA’s sværhedsgrad og prognose, som ud over AHI og de forskellige variabler (total AHI, supine, non-supine, REM/NREM) bør omfatte type og varighed af respiratoriske hændelser, O2-desatureringsindeks (ODI3/4%, SO2 middelværdi, Time <90%), symptomer (f.eks.f.eks. søvnighed, som undertiden er vanskelig at måle objektivt), body mass index (BMI) og tilknyttede comorbiditeter, da overvægtige og fede personer er blevet rapporteret at have højere dødelighed35.Desuden er O2-mætningsadfærden måske ikke den samme som åndedrætsstrømmen, når BMI er øget23.
Er det muligt at betragte de følgende to tilfælde som værende ækvivalente? (1) en person med OSA med en AHI på 19 hændelser/time, 34 kg/m2 BMI, T90 > ved 10 % af søvntiden, døgnsøvnighed og hypertension; og (2) en person med en AHI på 19 hændelser/time, 26 kg/m2 BMI, T90 > ved 1 % af søvntiden, uden døgnsøvnighed og uden hypertension. Svaret synes indlysende: Med hensyn til AHI er der i begge tilfælde tale om moderat OSA. Det første tilfælde synes dog mere alvorligt (højere BMI, mere hypoxæmi og større risiko for lungehypertension)36. Vores udfordring for fremtiden er at stratificere risiko og prognose ved hjælp af søvnundersøgelser, BMI og klinisk undersøgelse.
AHI-variabilitet fra nat til nat (et fænomen, der blev identificeret for tre årtier siden) kan resultere i, at en patient kan have en normal PSG den ene nat og mild til moderat OSA en anden nat37. Disse ændringer kan skyldes søvnstilling, ændringer i svælget og ændringer i hver nats REM/NREM-forhold. Biologiske parametre (f.eks. ændringer i nasal modstand, medicinering, alkohol- og stofmisbrug) kan bidrage til denne variabilitet. Den pragmatiske anvendelse af disse oplysninger er imidlertid endnu ikke fuldt ud forstået.
En anden fejlkilde, der skal tages i betragtning, er inter-observatørernes variabilitet i identifikationen af hypopnøhændelser. Det anslås, at 10 % af de patienter, der vurderes ved hjælp af PSG, kan falde ind i den falsk negative kategori for OSA. Der er også beviser for, at det respiratoriske fænomen er dynamisk, og at der er patienter med centrale fænotyper, som efter akutte episoder ændrer sig til obstruktive eller omvendt35-38.
Dertil kommer, at da vurderingen af AHI ved hjælp af HST er baseret på den samlede optagelsestid i stedet for den samlede søvntid, er AHI normalt 15 % lavere end PSG AHI, hvilket kan resultere i en undervurdering af sværhedsgraden15,16. I denne sammenhæng bliver oximetriindikatorer (O2-desaturering/time, tid <90%) særlig vigtige23. Lægernes beslutninger kan således variere afhængigt af PSG- eller HST-værdierne. En europæisk multicenterundersøgelse, der vurderede indikation af CPAP baseret på PSG- og HST-resultater (respiratorisk polygrafi) hos patienter med risiko for OSA, viste en bemærkelsesværdig konsistens for >20/h AHI, men en 20 % inkonsistens for <15/h AHI39.
Sammenfattende kan man sige, at selv om AHI er blevet anvendt i vid udstrækning til OSA-diagnostik, er der mange begrænsninger, når det gælder vurdering af sværhedsgraden. En høj AHI kan identificere den berørte population, men mellemliggende risikogrupper er normalt overladt til klinikernes håndteringsevner. Udviklingen og valideringen af systemer til scoring af OSA-sværhedsgraden baseret på flere parametre er stadig et udestående spørgsmål.