PMC
Title XIX i 1965
Title XIX løste ikke så meget spændinger og grundlaget for et nyt program, som det ratificerede en eksisterende situation, satte nogle grænser og regler og overlod det til fremtidige partisaner at løse forskellige dagsordener for den passende rolle for programmet.
En stor del af Medicaid-lovgivningen fulgte Kerr-Mills-skabelonen (og den offentlige bistand) med bestemmelser om et enkelt statsligt agentur og en statslig plan med en liste over krav. Som med Kerr-Mills var statens deltagelse i Medicaid-programmet helt frivillig, men der var stærke incitamenter for staterne til at tilslutte sig, fordi Kerr-Mills-leverandørbetalinger under disse titler ville ophøre efter den 31. december 1969. En endnu vigtigere tilskyndelse var bestemmelsen i afsnit XI, afsnit 1118, om, at stater, der deltog i Medicaid-programmet, kunne anvende den gunstigere matching rate i henhold til afsnit XIX til deres andre kategoriske bistandsprogrammer. Som det var tilfældet med MAA under Kerr-Mills, var der en tidsubegrænset tilladelse til at yde føderal finansiering, som blev opvejet af kategorisk støtteberettigelse og test af midler og aktiver. Den føderale regering skulle matche statens midler under den føderale procentdel for medicinsk bistand, som blev fastsat årligt for hver stat på grundlag af en formel, der sammenligner en stats gennemsnitlige indkomstniveau pr. indbygger med det nationale gennemsnitlige indkomstniveau.
Et vigtigt træk ved den nye lov var samlingen af bestemmelser, der havde til formål at udligne og standardisere de tilbudte ydelser ved at skabe obligatoriske og frivillige ydelser på føderalt niveau. Medicaid-lovgivningen videreførte de grundlæggende krav til statslige planer fra Social Security Act, såsom statslig udbredelse, anvendelse af et personale system baseret på fortjeneste og modtagernes ret til fair høringsbestemmelser, der oprindeligt i høj grad havde til formål at modvirke politisk bytte og racediskrimination, men som også fremmede udligning og ansvarlighed i staterne.
Ud over disse krav indeholdt Medicaid-lovgivningen også nogle vigtige alt-eller-intet bestemmelser. Deltagelse var stadig frivillig, men hvis en stat valgte at deltage, skulle den omfatte alle de offentlige bistandskategorier: Aid to the Blind, Aid to Families with Dependent Children og Aid to the Permanently and Totally Disabled, og gøre medicinsk bistand tilgængelig for alle personer, der modtager bistand under en af de statslige planer, der er godkendt for disse programmer. Hvis en stat valgte at dække de medicinsk ubemidlede, skulle den også gøre det for alle kategorier af bistand og efter sammenlignelige standarder. Endelig måtte den medicinske bistand til en gruppe ikke være mindre i beløb, varighed eller omfang end til en anden gruppe.
Overfladisk set ser disse bestemmelser ud til at være et forsøg på at bringe Medicaid-berettigelse og -bistandsafgørelser op på mere almindelige og generøse standarder. I virkeligheden var deres hovedformål at beskytte de eksisterende kategorisk berettigede modtagere af offentlig bistand – at sikre, at de mest trængende kom først, at indkomst- og formueafgørelserne for dem var nøjagtige og retfærdige, og at forhindre forskelsbehandling med hensyn til levering af lægehjælp og tjenesteydelser. Et bemærkelsesværdigt udtryk for denne målsætning var kravet om, at fastlæggelse af støtteberettigelse og kontrol af midler og aktiver på statsniveau skulle foretages “… af det statslige eller lokale organ, der administrerer den statslige plan, der er godkendt i henhold til afsnit I eller afsnit XVI …” – i de fleste tilfælde det statslige velfærdsministerium med den begrundelse, at dette organ ville være mest erfarent. Som en yderligere forsikring ville ministeren foreskrive retningslinjer for rimelig fastsættelse.
En effekt af disse bestemmelser var med tiden at fortsætte Medicaid-programmets kompleksitet i flere lag, efterhånden som statslige og føderale administratorer definerede yderligere kategoriske berettigelsesgrupper. Statslige og føderale embedsmænd fortsatte med at kæmpe med betydningen og anvendelsen af kravene om statewideness, sammenlignelighed og beløb, varighed og omfang. Som følge heraf knyttede det prisværdige formål om at beskytte de mest trængende også Medicaid-programmet endnu tættere til teorien og praksis inden for velfærdsforvaltning.
Medicinsk ubemidlethed, der oprindeligt blev indført af Kerr-Mills og indføjet i afsnit XIX, fik kun lidt opmærksomhed i denne lovgivning eller dens lovgivningsmæssige historie. Stater, der ydede bistand og/eller tjenester til de medicinsk trængende, skulle stadig kvalificere personer gennem en af de kategoriske støtteberettigelsesveje – f.eks. skulle personen være gammel eller blind. Alle kategorier af behov skulle være dækket. Og dækningen skulle være sammenlignelig for alle, der var omfattet, uanset kategori. Dette var en betydelig indsats for mainstreaming, og lovgivningen synes at have været acceptabel for dem, der var bekymrede for omkostningerne, fordi den var baseret på en formodning – ikke urimelig i betragtning af Kerr-Mills’ historie – om, at staterne ville være langsomme og forsigtige med at benytte sig af denne mulighed, at de ville fastsætte standarder for berettigelse og indkomst- og formueprøver tæt på dem for modtagere af offentlig bistand, og at de derfor ville begrænse både statens og forbundsstatens finansielle udgifter.
Under alle omstændigheder afslørede den efterfølgende udvikling nogle af de perverse sider ved kategoriske ordninger. Fattigere stater afviste eller var langsomme til at benytte sig af muligheden for medicinsk ubemidlethed eller hæve indkomstniveauet for berettigelse til Medicaid. Som følge heraf led de fattige i de fattige stater under de lave støtteberettigelsesniveauer, som forhindrede dem i at få dækning, og også under, at deres medicinske dækning blev knyttet til de offentlige bistandsniveauer for indkomstberettigelse. Det betød, at de ville miste Medicaid, når deres indkomst steg over statens niveau for offentlig bistand7 , selv om de (eller deres familie) fortsat havde behov for lægehjælp.
I henhold til loven var lægehjælp “…betaling af en del af eller alle omkostninger…” for en liste over krævede og valgfrie plejeydelser og tjenester. De fem krævede ydelser eller tjenester var (1) hospitalsbehandling på hospitaler, bortset fra behandling på hospitaler for psykiske sygdomme eller tuberkulose; (2) ambulant hospitalsbehandling; (3) laboratorie- og røntgenundersøgelser; (4) kvalificerede plejehjemstjenester for personer over 21 år; og (5) lægehjælp. På den krævede liste var receptpligtig medicin, tandpleje og tandproteser, briller og proteser, høreapparater og fysioterapi ikke opført. Disse var omfattet af en lang liste over valgfrie ydelser, som staterne kunne vælge at tilbyde, og som sluttede med “… enhver anden medicinsk behandling, der er anerkendt i henhold til statens lovgivning og specificeret af ministeren.”
Set i bakspejlet virker dækningen generøs, selv om udeladelsen af receptpligtig medicin og proteser virker hård. Men det var naturligvis ikke nogen let opgave at få alle stater til at deltage og levere de krævede ydelser. Desuden var næsten enhver lovlig sundhedspleje eller tjenesteydelse berettiget til føderal matchning, og med den mere generøse matchning for fattige stater gav det både rige og fattige stater mulighed for at udvide deres programmer. Tiden viste faktisk, at Medicaid-programmet kunne udvides langt mere end forventet.
Der blev ikke lagt megen vægt på kvaliteten af behandlingen. Omkostningsbegrænsning fik også relativt lidt opmærksomhed, i det mindste eksplicit – hvilket er overraskende i betragtning af programmets ekspansive potentiale og Mills’ sædvanlige bekymringer om finanspolitisk forsigtighed og sparsommelighed. En af forventningerne var, at de statsligt definerede krav til støtteberettigelse og kravet om statslig matchning ville holde omkostningerne nede.
Et af de mest bemærkelsesværdige afsnit i Medicaid-statutten optrådte i slutningen af afsnit 1903, Payment to States:
“Ministeren skal ikke foretage betalinger i henhold til de foregående bestemmelser i denne sektion til en stat, medmindre staten på tilfredsstillende vis viser, at den gør en indsats for at udvide omfanget af de plejeydelser, der stilles til rådighed under planen, og for at liberalisere kravene til berettigelse til medicinsk bistand med henblik på inden den 1. juli 1975 at yde omfattende pleje og ydelser til stort set alle personer, der opfylder planens berettigelsesstandarder med hensyn til indkomst og ressourcer, herunder ydelser, der sætter sådanne personer i stand til at opnå eller bevare uafhængighed eller egenomsorg.”
Sektion 1903e illustrerer både løftet og faren ved Cohens trinvise strategi. Begivenhederne afslørede hurtigt, at den tidshorisont, der var beskrevet i afsnit 1903, samt håndhævelsesmetoderne var politisk urealistiske, og dette afsnit blev ophævet i 1972. Cohen sagde, at han “… medtog denne bestemmelse i loven, fordi han var meget bevidst om utilstrækkelighederne i de statslige sygehjælpsplaner i 1960’erne og vidste, at vi var nødt til at starte der, hvor vi var, men mit håb var at udvide programmet over en 10-årig periode.” Han tilføjede, at “…der var ingen modstand mod denne tvetydige og generelle bestemmelse i 1965” (Cohen, 1985). Hans oprindelige håb blev ikke indfriet. I sidste ende er meget af hans vision med hensyn til Medicaid dog blevet gennemført. Hvorvidt den trinvise lagdeling var den bedste måde at gøre det på, er stadig uvist.