PMC
Diskussion
Omkring 10-20% af den almindelige befolkning har IBS . Desuden, som det også blev vist i denne undersøgelse, er IBS af uforklarlige årsager mere almindelig blandt kvinder end mænd. Psykologiske faktorer synes at gå forud for indtræden eller forværring af tarmsymptomer, og mange potentielt psykiatriske lidelser som f.eks. angst, depression og søvnforstyrrelser forekommer ofte sammen med IBS . For eksempel faldt tærskelværdierne for fornemmelser af indledende fyldning, evakuering, presserende evakuering og yderste tolerance, registreret via en rektal ballon, signifikant ved at fokusere undersøgernes opmærksomhed på gastrointestinale stimuli ved at læse billeder af maligne gastrointestinale lidelser i IBS-tilfælde; der blev dog ikke observeret nogen bemærkelsesværdig ændring af disse tærskelværdier i den ikke-patientgruppe . Således, selv om IBS er beskrevet som en fysisk – ikke psykologisk – lidelse i henhold til Rom II-retningslinjerne, kan psykologiske faktorer være afgørende for initiering af den fysiske lidelse.
Men selv om de underliggende årsager til patofysiologiske ændringer fortsat er uklare, er lavgrads slimhindebetændelse og unormal intestinal motilitet accepterede mekanismer, der ændrer tarmfunktioner og genererer symptomer . I henhold til Rom II-kriterierne er IBS ikke en sygdom; i stedet er det en funktionel lidelse, og det er faktisk karakteriseret som en dysfunktion mellem hjerne og tarm. Baseret på vores erfaring mener vi imidlertid, at IBS er en mere kompleks tilstand end dette. Parallelt med den høje forekomst af CG, der blev fundet i vores undersøgelse, undersøgte Chadwick og kolleger den rolle, som inflammation spiller i 77 IBS-tilfælde. Der blev taget biopsier af tyktarmen med henblik på konventionel histologi og immunohistologi. Der blev registreret normal histologi for 38 af de 77 IBS-tilfælde, 31 viste mikroskopisk inflammation, og 8 opfyldte kriterierne for lymfocytær colitis. I gruppen med “normal” histologi viste immunohistologi imidlertid øgede intraepitheliale lymfocytter samt øgede CD3+ og CD25+ celler i lamina propria, hvilket er tegn på immunaktivering. Disse træk var endnu tydeligere i gruppen med mikroskopisk inflammation, som desuden afslørede øgede neutrofile, mastcelle- og naturlige dræberceller. Alle disse immunopatologiske abnormiteter var mest tydelige i gruppen med lymfocytologisk colitis, som også påviste HLA-DR-farvning i krypterne og øgede CD8+ celler i lamina propria . En direkte forbindelse mellem immunaktivering og symptomer blev leveret af Barbara et al. , som ikke blot påviste en øget prævalens af mastcelledegranulering i colon, men også en direkte korrelation mellem mastcellers nærhed til neuronale elementer og smertesværhedsgrad i IBS. Ud over disse resultater er der også beviser for, at den inflammatoriske proces udvides ud over slimhinden. Tornblom og kolleger behandlede dette spørgsmål hos ti patienter med alvorlig IBS ved at undersøge jejunalbiopsier af fuld tykkelse, der blev udtaget via laparoskopi . De påviste en lav grad af infiltration af lymfocytter i den myenteriske plexus i ni tilfælde, hvoraf fire af dem havde en associeret stigning i intraepitheliale lymfocytter, og seks viste tegn på neuronal degeneration. Ni patienter havde hypertrofi af de langsgående muskler, og syv havde abnormiteter i antallet og størrelsen af interstitielle celler af Cajal. Fundet af intraepithelial lymfocytose var i overensstemmelse med rapporterne fra Chadwick og kolleger i tyktarmen og Wahnschaffe og kolleger i duodenum . Derfor er IBS en kaskade af fysiologiske hændelser, der indledes af infektion, inflammation, psykologiske forstyrrelser som mange belastninger og afsluttes med tarmdysfunktion.
På den anden side er mavesyre sandsynligvis ikke involveret i ætiologien af IBS; men psykologiske faktorer synes også at være afgørende for udviklingen af CG. Vores resultater viser en statistisk signifikant sammenhæng mellem CG og IBS. Den velkendte betydning af psykologiske faktorer som udløsende begivenheder for IBS understøtter også denne idé. Det er klart, at kosten er involveret med hensyn til prædisponering for forstoppelse, kolorektal cancer og divertikelkræft, men det er tvivlsomt, om kosten spiller en betydningsfuld rolle i forbindelse med CG. Nogle kostvaner kan være den udløsende faktor for CG, men denne sammenhæng ses ikke altid, selv ikke hos de samme patienter. Den vigtigste ætiologiske forbindelse til CG er kronisk infektion med bacillen Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori er forbundet med CG, mavesår, mavekarcinom og mucosa-associeret lymfoidt væv (MALT)-lymphoma . Selv om H. pylori inficerer over 50 % af befolkningen på verdensplan, er det kun en lille delmængde af de inficerede personer, der lider af H. pylori-relaterede sygdomme. Debatten er blevet yderligere intensiveret, da nogle undersøgelser har antydet muligheden for, at H. pylori-infektion kan være gavnlig for nogle mennesker. Denne hypotese er baseret på en øget forekomst af GERD, Barretts esophagus og adenocarcinom i esophagus efter udryddelse af H. pylori i nogle lande. Nyere undersøgelser har vist, at H. pylori-infektion beskytter mod GERD og esophageal carcinom. En nuværende hypotese om dette spørgsmål er, at der er et næsten symbiotisk og afbalanceret forhold mellem bakterien og det menneskelige legeme. Koloniseringen af bakterier kan enten være gavnlig eller af lave biologiske omkostninger for værten. H. pyloris rolle i CG er således indlysende, men svaret på spørgsmålet “hvorfor alle patienter med CG ikke behøver at besøge en læge ?” er ukendt. Vi mener, at CG er et af de afsluttende punkter i de mange fysiologiske hændelser, der fører til IBS.
En meningsfuld rolle, som kosten spiller i IBS, er også tvivlsom. Mange patienter relaterer symptomdebut til indtagelse af mad og anklager ofte specifikke fødevarer, hvilket faktisk kan være et resultat af den betydelige tilknytning af IBS til CG. Selv om der er begrænset dokumentation for klassisk fødevareallergi i IBS, foreslog Whorwell og kolleger, at testning for fødevareintolerance ved hjælp af IgG-antistoffer kan føre til en vellykket diætmodifikationsordning . På den anden side fortsætter debatten om den potentielle overlapning mellem IBS og celiac sprue . Det er tydeligt, at størstedelen af de cøliakiramte kommer senere i livet, som regel med vage og uspecifikke gastrointestinale symptomer. Cøliaki skal derfor overvejes hos alle nye IBS-patienter, især i områder med høj prævalens af cøliaki og uanset arten af de fremtrædende symptomer . Selv om vi søgte efter laktoseintolerance i alle undersøgelsestilfælde, var der ikke nogen signifikant forskel mellem tilfælde med og uden IBS, og vi var ikke i stand til at diagnosticere nogen tilfælde af cøliaki blandt de 121 undersøgelsestilfælde.
På den anden side blev den relative risiko for at udvikle IBS påvist som 2,48 gange højere hos patienter med urinstenssygdom end hos dem uden. Urinstenssygdom bør betragtes som en ætiologisk faktor under behandlingen af IBS . Vi mener dog faktisk, at IBS er en årsag til U på grund af dens langvarige karakter og hyppigt rapporterede urin- og gynækologiske symptomer hos IBS-ramte, men grundlaget for disse forbindelser er mindre klart. Desuden er det tidligere blevet vist, at mange patienter med grad 3-4 H ud over blødning, smerter, tilsmudsning og prolaps også har sideløbende funktionelle tarmsymptomer, som muligvis er forbundet med IBS . Overdreven anstrengelse, følelse af ufuldstændig tømning, gentagne toiletbesøg og perioder med forstoppelse findes også blandt de mulige årsager til H i IBS-tilfælde.
Samlet set er sammenhængene mellem IBS og CG, H og U signifikante. IBS er en kaskade af mange fysiologiske hændelser, der indledes med infektion, inflammation og psykologiske forstyrrelser som mange stress og til sidst ender med tarmdysfunktion. Mavesyre er sandsynligvis ikke involveret i ætiologien af CG, men psykologiske faktorer synes også at være afgørende for udviklingen af CG. Den betydelige sammenhæng mellem CG og IBS understøtter også denne idé. Vi mener derfor, at CG er et af de afsluttende punkter i den fysiologiske kaskade af begivenheder, der fører til IBS. Det vil være nyttigt at have disse associationer i tankerne i forbindelse med forebyggelse, behandling og opfølgning af IBS-patienter, især på poliklinikker for intern medicin, urologi og almen kirurgi og i primære sundhedscentre.