Respekt for grænser – hvad man ikke må gøre i dobbelte forhold
Januar/februar 2010-udgaven
Respekt for grænser – hvad man ikke må gøre i dobbelte forhold
Af Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD
Social Work Today
Vol. 10 No. 1 P. 18
Det er risikabelt for socialarbejdere at indgå i dobbelte forhold. Læs om de grænser, du ikke bør overskride.
Socialt arbejde er en profession, der sætter en ære i at bruge sig selv, personen i processen (Mattison, 2000). Hvor karakteristisk og positivt det end er, så egner dette koncept sig til at udvikle sekundære relationer. Disse relationer kan omfatte ikke-seksuelle og legitime interaktioner, hvoraf mange er uplanlagte og utilsigtede, men som alligevel har etiske forgreninger.
Etiske spørgsmål i forbindelse med faglige grænser er almindelige og komplekse. I lighed med en Rubiks terning er spørgsmålet mangesidet, og det er sjældent, at alle siderne er på linje med hinanden korrekt. Vi bør være bekymrede over dobbelte relationer, primært fordi de kan skade klienterne, men også fordi de kan skade professionen og socialrådgiverne.
I modsætning til en historisk tendens er antallet af retssager mod socialarbejdere for nylig steget. En primær årsag til, at klienterne lægger sag an, er, at de føler, at de er blevet udnyttet, og udnyttelse er kernen i spørgsmålet om dobbelte relationer.
Der er opstået en debat om dobbelte relationer inden for det sociale arbejde. På den ene side står de, der går ind for, at man for enhver pris skal undgå dobbelte forhold. På den anden side er der dem, der siger, at disse relationer er situations- og kontekstafhængige. De hævder, at hvis man er for dogmatisk med hensyn til at undgå dobbelte relationer, mindsker det sociale arbejdes essens og autenticitet.
Disse to polariteter repræsenterer deontologisk (kategorisk imperativ) etik og utilitaristisk (situationsbestemt, eller “målet helliger midlet”) etik: absolutister vs. relativister. En absolutist mener, at visse handlinger er etisk rigtige eller forkerte, og at visse værdier altid bør være bestemmende for den moralske handlemåde. En relativist mener, at moralske standarder er personlige, subjektive og situationsbestemte. Moraliteten af en beslutning måles ud fra, hvor godt resultatet er. Det deontologiske synspunkt fokuserer på processen; det utilitaristiske synspunkt lægger vægt på resultatet.
Dette er et case-eksempel fra National Association of Social Workers (NASW): En onkologiklient med en terminal diagnose, som er blevet enke seks måneder tidligere, er arbejdsløs og har en 5-årig datter, som hun føler sig ude af stand til at yde god omsorg for. Hun har ingen nærmeste pårørende, så hun har besluttet at afgive sin datter til adoption. Klienten bemærker, at hendes socialrådgiver er god ved hendes barn. Klienten overhører også socialrådgiveren tale om hendes planer om at forsøge at adoptere et barn. Klienten spørger socialrådgiveren, om hun vil overveje at være adoptivforælder til sin datter.
En absolutist kunne argumentere for, at der ikke bør være nogen sammenblanding af rollerne, fordi der er en forudsigelig risiko for udnyttelse. En relativist vil måske hævde, at det er en win-win-situation. I denne sammenhæng ville moderen føle lettelse, barnet ville få et godt hjem, og socialarbejderen kunne adoptere som ønsket. Beslutningen måles på, hvor godt resultatet er for de fleste mennesker.
Det sociale arbejdes etiske kodeks foreskriver, at hvis et dobbeltforhold er udnyttende, uanset om det begynder før, under eller efter et professionelt forhold, skal det undgås. Der er plads til fortolkning, og mange af de dobbelte relationer, som socialarbejdere støder på, er langt mere subtile end den uhyrlige udnyttelse af et seksuelt forhold: udvikling af et venskab med en klient, deltagelse i sociale aktiviteter med klienter, medlemskab af den samme sociale interesseorganisation som en klient, accept af varer i stedet for penge, deling af religiøse overbevisninger, rådgivning af en ven.
Hvad er rigtigt eller forkert ved dobbelte relationer?
Det er potentialet for udnyttelse eller skade for en klient, der gør dobbelte relationer lumske. Dating, byttehandel og indgåelse af forretningsaftaler med klienter er eksempler på situationer, der bedst kan undgås.
Men er disse situationer altid forkerte? Ofte er de uundgåelige, især når socialarbejderen er privatpraktiserende eller praktiserer i et landligt miljø eller i et konfessionelt organ. I et lille samfund er sociale aktiviteter for personer af samme køn begrænsede, og derfor kan både klienten og arbejderen deltage i dem. Det kan være uundgåeligt, at der tilfældigt forekommer grænseoverskridelser. Og der kan også være terapeutiske grunde til at krydse de faglige grænser, f.eks. at spise et måltid i forbindelse med et familiebaseret behandlingsbesøg eller deltage i begravelsen af en hospicepatient.
Freud (2002a) har skrevet om den etiske kodeks’ utilstrækkelighed i forhold til at behandle dobbelte relationer. Faktisk foretrækker hun at kalde dem konsekutive eller samtidige relationer, idet hun argumenterer for, at de sammenhænge, hvor dilemmaer opstår, ikke let passer ind i kodeksets retningslinjer.
Hun er enig i, at der er behov for klare grænser af følgende tre grunde:
1. Beskyttelse af den terapeutiske proces: Det professionelle forhold er et tillidshverv. Det er ikke et venskab, og selv mindre overskridelser af grænserne kan give et blandet budskab; en grænse symboliserer grænserne for en professionel transaktion.
2. Beskyttelse af klienter mod udnyttelse: Klienterne er sårbare, og socialarbejdere har til opgave at beskytte dem mod mere skade.
3. Beskyttelse af socialarbejdere mod ansvar: Den tidligere diskussion af retssager om fejlbehandlinger vidner om dette behov.
Men Freud hævder også, at opretholdelsen af det stive magthierarki i forholdet mellem professionel og klient øger distancering og reducerer autenticiteten. “Der kan endda være tilfælde, hvor en målrettet dyrkelse af dobbelte relationer kan være nødvendig for en vellykket indtræden, professionel legitimitet og kyndig intervention” (s. 486). Hun gør indsigelse mod begrebet perpetuity, troen på, at når en person først er klient, er han eller hun altid klient, hvilket betyder, at en socialarbejder aldrig bør have nogen relation med en tidligere klient.
Hun henviser til American Psychological Association, som angiver følgende specifikke kontekstuelle faktorer, når man skal afgøre, om et dobbeltforhold er hensigtsmæssigt:
– den tid, der er gået siden den professionelle relation;
– arten, varigheden og intensiteten af den professionelle relation;
– omstændighederne ved ophør;
– klientens historie og sårbarhed;
– klientens nuværende mentale status; og
– sandsynligheden for en negativ indvirkning på klienten.
Det kan hævdes, at disse kriterier giver et smuthul til retrospektiv rationalisering af nedsat objektivitet. Men tjener denne tendens til legitimering kun til at rationalisere dårlig dømmekraft (Johner, 2006)? Reamer (2000) angiver, at socialarbejderes vægt ikke nødvendigvis bør ligge på at undgå dobbelte relationer for enhver pris, men i stedet på at styre risikoen. I nogle tilfælde kan risikostyring kræve undgåelse.
Begrebsmæssige distinktioner, der foreslås i litteraturen, kan hjælpe med at sætte beslutningstagning i perspektiv: grænseoverskridelser, krænkelser og udflugter (Ringstad, 2008). En grænseoverskridelse forekommer, når en professionel er involveret i et andet forhold til en klient, som ikke er udnyttende, tvangsmæssigt eller skadeligt. Grænseoverskridelser er blevet defineret som at bøje kodekset, mens grænseoverskridelser er at bryde kodekset. De er ikke i sig selv uetiske i sig selv, men de kunne være det. Overskridelsen bliver en overtrædelse, når det dobbelte forhold har negative konsekvenser for klienten.
Den skelnen mellem overskridelser og udskridelser kan ligge i forskellen mellem utilsigtet og forsætlig. En overskridelse kan opstå uventet, når du ser en klient i købmandsbutikken, og han eller hun præsenterer dig for familiemedlemmer. En udflugt kan derimod være mere bevidst, som når du fungerer som evaluator for en adoption til en person, du kender.
Landsbysamfund har ofte en begrænset pulje af sundhedspleje og psykiske sundhedsudbydere. I landdistrikter eller småbyer er muligheden for samtidig personlig og professionel involvering stor, hvis ikke uundgåelig (Brownlee, 1996). Områdets relative isolation, særskilte samfundsmæssige og kulturelle normer samt begrænsede ressourcer og muligheder bidrager alle til den høje mulighed for sekundære relationer (Roberts, Battaglia, & Epstein, 1999). Hvis der ikke er nogen anden henvisningskilde, er det så bedre at lade behovet stå uopfyldt hen eller at levere tjenesten?
Dette er et case-eksempel fra NASW: En socialrådgiver i landdistrikterne, der yder kliniske tjenester på et plejehjem, har indvilliget i at påtage sig den medicinske fuldmagt for en række patienter, som ikke har andre passende ressourcer. Socialarbejderen skelner mellem rollerne og yder aldrig rådgivning til de patienter, for hvilke han har den fiduciære rolle og det ansvar. En af konsekvenserne er, at de klienter, som han yder rådgivning til, aldrig kan få mulighed for at vælge ham som deres juridiske repræsentant, og de klienter, som han har fuldmagt for, kan ikke modtage kliniske ydelser.
Et andet eksempel er, hvis en socialrådgiver deltager i den samme 12-trins-gruppe som en klient. Bør socialrådgiveren begrænse sin deltagelse i gruppen? Socialarbejdere har en forpligtelse over for deres klienter, men også over for deres eget velbefindende (Rothman & Sager, 1998).
Mulige handlemuligheder i en sådan situation er bl.a. følgende:
– Ud fra en absolutistisk holdning kan socialrådgiveren beslutte at tage til et møde, hvor klienterne sandsynligvis ikke vil deltage.
– Socialrådgiveren kan gøre det bedste ud af en akavet situation, blive på mødet og være selektiv med hensyn til, hvilke oplevelser han vil dele, og opretholde en vis grænse til klienten. Men mens socialarbejderen måske modellerer vigtigheden af at deltage i møderne for klienten, kan han eller hun blive berøvet en fuld personlig oplevelse.
– Socialarbejderen kan beslutte sig for at deltage fuldt ud, hvilket er en risiko, som han eller hun kan føle sig tryg ved at håndtere.
Alle muligheder er acceptable, forudsat at de er genstand for en gennemtænkt analyse, og at socialarbejderen kan begrunde sin beslutning på baggrund af den forudsigelige risiko.
Reamer (2001) foreslår en typologi med følgende fem kategorier af dobbelte relationer i socialt arbejde:
1. Intimitet: Ikke al fysisk kontakt er seksuel, som f.eks. at holde en patient på hospice i hånden. Hvad med intime gestus som f.eks. at sende et kort?
2. Personlig fordel (monetær gevinst): Socialarbejdere bør ikke låne af eller låne penge til klienter, men hvad med at blive nævnt i et testamente eller at finde et hus, før det bliver udbudt på markedet, fordi en klient er ejendomsmægler? Hvad med at tage imod henvisninger fra nuværende klienter? Bruger rådgiveren klienten til sin egen økonomiske vinding? Hvad med at bytte varer og tjenesteydelser i stedet for penge for socialrådgivningstjenester? Jeg havde en studerende, der rapporterede, at hendes feltinstruktør/supervisor blev “betalt” for sine sociale arbejdsydelser ved at modtage massage fra hendes klient, der var massør.
Freud hævder, at byttehandel kan være en styrkeudligner, at den traditionelle distancering, der accepteres i psykosocial rådgivning, forbyder autenticitet og holder klienten i en nedadgående position, som om de ikke har noget at give. Personer med egalitære praksisperspektiver kan være enige.
3. Følelsesmæssige/afhængighedsbehov: Mange af os er i det sociale arbejde, fordi vi finder det givende; det udfylder et følelsesmæssigt behov. Men når vores behov forstyrrer en klients behov, har vi overtrådt en grænse, f.eks. ved at adoptere et barn, som du har arbejdet med. Jeg var f.eks. bekendt med en sag, hvor en socialrådgiver blev seksuelt involveret med en klient, mens hun (socialrådgiveren) var i en fødselsdepression.
4. Utilsigtede/uplanlagte forhold: Disse utilsigtede krydsninger, især i små samfund, er ikke i sig selv uetiske i sig selv, men kræver en dygtig håndtering. Utilsigtede situationer – at møde en klient i købmandsbutikken eller i fitnesscenteret, at deltage i en familiesammenkomst og indse, at din kusines kæreste er din klient – er de situationer, hvor vi forsøger at minimere risikoen for klienten.
5. Altruisme: Den mest almindelige grund til, at vi indgår i dobbelte relationer, er, at vi ønsker at hjælpe: En klient beder dig om at købe gavepapir til hendes datters skoleindsamling; du giver en klient din gamle computer, fordi hun har brug for den til sine studier; en klient har brug for et lift hjem. Sådanne gode intentioner kan føles som bestikkelse, skabe afhængighed eller have en skadelig symbolsk betydning.
Hvordan beslutter man sig
Faktorer, der skal overvejes, når man beslutter, om man skal indgå i et andet forhold, omfatter følgende:
– Hvordan vil dette sekundære forhold ændre magtforskellen eller drage fordel af en magtforskel i det terapeutiske forhold?
– Hvor længe vil dette forhold vare? Er det en engangsforeteelse eller forventes det at vare på ubestemt tid?
– Hvordan vil afslutningen af det ene forhold påvirke det andet forhold?
– Hvor meget vil objektiviteten blive forringet?
– Hvor stor er risikoen for udnyttelse?
Imaginer forskellige scenarier, forhåbentlig med hjælp fra en betroet kollega, og overvej alle de mulige konsekvenser af ændrede relationer.
Kulturel følsomhed kan også påvirke beslutningen. Feminister bruger selvafsløring til at udligne magtforskellen i et terapeutisk forhold. Africentriske tilgange lægger vægt på gensidig hjælp, at “det kræver en landsby” at hjælpe. At ikke antage en nabostil kan hæmme udviklingen af et tillidsfuldt forhold. I modsætning hertil lægger nogle latino-kulturer vægt på begrebet personalismo, eller adfærd, der indikerer partiskhed, for at blive betragtet som troværdig.
Kontekstuelle faktorer, der er blevet behandlet i litteraturen (Freud, 2002; Brownlee, 1996; Roberts, 1999), er som følger:
– Type af praksis:
– Type af praksis: Samfundsorganisering eller privat klinisk rådgivning?
– Indstilling: Familiebaseret service eller ambulant psykiatrisk indstilling?
– Niveau af inddragelse af lokalsamfundet: Er det nødvendigt at inddrage lokalsamfundet for at få adgang til en befolkningsgruppe?
– Klientens selvforståelse: Hvor sårbar er klienten? Er han eller hun tilbøjelig til at fejlfortolke adfærd, eller har han eller hun en stærk selvforståelse, der kan skelne mellem roller?
– Lovlighed: Er der juridiske konsekvenser?
– Kultur:
– Socialarbejderens selv: Er denne klients kultur kræver mere eller mindre venlighed?
– Socialarbejderens selv: Forsøger socialarbejderen at opfylde et personligt behov?
– Tilgængelig supervision: Er der kompetent rådgivning til rådighed og anvendes den?
Socialt arbejde er et erhverv, hvor dobbeltrelationer er almindelige på grund af arbejdets karakter og klienternes sårbarhed. Det er vores ansvar at beskytte klienterne og udvise passende standarder for omsorg og grænser. Håndter hver situation med den yderste professionalisme. Søg rådgivning gennem faglige organisationer; der er endda elektroniske støttenetværk til rådighed for dem, der befinder sig i fjerntliggende områder.
– Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD, er seniorlektor ved Temple University’s Graduate School of Social Administration. Hun er grundlægger af Clinical Support Associates, som tilbyder supervision, rådgivning og uddannelse til professionelle socialrådgivere.
En model for landdistrikter
Det er blevet konstateret, at dobbelte relationer er mere udbredt i landdistrikter (Brownlee, 1996; Roberts, 1999). Gottlieb (som citeret i Brownlee) udviklede en model til analyse af hensigtsmæssigheden af et dobbeltforhold i landlige omgivelser, som kan anvendes på de fleste sociale arbejdsområder. Ved hjælp af de kritiske dimensioner af magt, varighed og afslutning anbefaler modellen, at socialarbejdere gør følgende:
– Vurdere den nuværende og fremtidige relation på dimensionerne magt, varighed og afslutning.
– Bestem omfanget af rolleinkompatibilitet.
– Søg konsultation.
– Diskuter beslutningen med klienterne med hensyn til mulige konsekvenser.
Hvis din vurdering af magt, varighed og ophør alle er i lavt niveau, er det dobbelte forhold måske ikke forbudt. Hvis din vurdering af to eller tre dimensioner er i lavt til middelhøjt niveau, skal du gå forsigtigt frem. Hvis nogen af de vurderede dimensioner er i det høje område, er det bedst at undgå.
– CD
Brownlee, K. (1996). Etik i den kommunale mentale sundhedspleje: Etikken af ikke-seksuelle dobbelte relationer: Et dilemma for den mentale sundhedsprofession i landdistrikterne. Community Mental Health Journal, 32(5), 497-503.
Freud, S., & Krug, S. (2002). Beyond the code of ethics, part I: Complexities of ethical decision making in social work practice. Families in Society, 83(5), 474-482.
Freud, S., & Krug, S. (2002a). Ud over den etiske kodeks, del II: dobbelte relationer genovervejet. Families in Society, 83(5), 483-492.
Gottlieb, M. C. (1993). Undgå udnyttende dobbelte forhold: En beslutningstagningsmodel. Psychotherapy, 30, 41-48.
Johner, R. (2006). Legitimation af dobbeltforhold og klientens selvbestemmelse. Journal of Social Work Values and Ethics, 3(1)
Mattison, M. (2000). Etisk beslutningstagning: The person in the process. Social Work, 45(3).
Reamer, F. G. (2001). Forviklede relationer: Håndtering af grænsespørgsmål i de menneskelige tjenester. New York: Columbia University Press.
Ringstad, R. (2008). Etikken i dobbelte relationer: Overbevisninger og adfærd hos kliniske praktikere. Families in Society, 89(1), 69-77.
Roberts, L. W., Battaglia, J., & Epstein, R. S. (1999). Frontier ethics: Mental sundhedspleje behov og etiske dilemmaer i landlige samfund. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Rothman, J., & Sager, J. (1998). Fra frontlinjerne: Studentersager i etik i socialt arbejde. Allyn and Bacon.