Sådan identificeres malariatypen på en blodudstrygning
Der er flere måder at stille en diagnose af malaria på, men en af de hurtigste er at se på patientens blodudstrygning i et mikroskop. På den måde kan man fastslå tilstedeværelsen af malaria og malariatypen. Hvis vi bruger en blodprøve med mere end 50 parasiterede røde blodlegemer/µL, kan vi diagnosticere malaria med ca. 70 % følsomhed.
Så hvordan bruger vi et blodudstryg til at skelne mellem de forskellige typer af malaria? Jo, hver type malaria viser et unikt sæt af karakteristika i inficerede røde blodlegemer (RBC), som kan ses i et mikroskop. Lad os se nærmere på, hvordan man kan identificere hver af de fire hovedtyper af malaria – Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale og Plasmodium vivax.
Identificering af Plasmodium falciparum på et blodudstryg
Lad os gennemgå de vigtigste karakteristika ved Plasmodium falciparum, som kan identificeres ved mikroskopisk undersøgelse af et blodudstryg:
- Højgradig parasitæmi
- Krescentformede gametocytter
- Senescent RBC-infektion
- Bandlignende trophozoitter
- Rosetteformer
- Reticulocytinfektion
- Schuffners prikker
- Oval form
- Fejling
- Reticulocyt-infektion
- Schuffners prikker
- Afstand af RBC-formændringer
Højgradig parasitæmi
Figur 1 fremhæver den klassiske præsentation af falciparum-malaria i et blodudstrygningspræparat. Læg mærke til, hvor mange RBC’er der er inficeret, herunder nogle RBC’er, der er dobbelt parasiteret med to ring trophozoitter i én celle. Husk, at P. falciparum kan inficere RBC’er i alle aldre. Så hvis man ser en højgrads parasitæmi eller mange inficerede celler, bør man straks overveje en diagnose af falciparum-malaria.
Figur 1. Ring trophozoitter kan ses i en blodudstrygning, når de ses i et mikroskop. Den høje andel af inficerede røde blodlegemer, der ses her, herunder dobbeltparasiterede celler, er karakteristisk for Plasmodium falciparum. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Gametocytter med halvmåneformet form
Det mest entydige tegn på P. falciparum er gametocytternes form. I modsætning til hvad vi ser hos de andre malariaarter, er de halvmåneformede eller bananformede.
Figur 2. Et definitivt fund af Plasmodium falciparum i en blodudstrygning er tilstedeværelsen af halvmåneformede gametofytter. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Applikerede former
Der er et andet kendetegn ved P. falciparum, som man skal være opmærksom på. Nogle af trophozoitterne kan se ud, som om de er på overfladen af RBC’erne. Det er de appliqué-former. De er meget mere almindelige at se med falciparum end andre malariatyper.
Figur 3. Ved Plasmodium falciparum-infektion er det almindeligt at se appliqué-former, hvor ring-trofozoitterne optræder i periferien af den røde blodcelle. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Så når du bruger mikroskopi til at stille diagnosen Plasmodium falciparum-malaria, skal du huske at kigge efter højgradig parasitæmi og halvmåneformede gametocytter.
Figur 4. Når man ser på en blodudstrygning i mikroskop, kan Plasmodium falciparum identificeres ved tilstedeværelsen af en høj andel inficerede røde blodlegemer og halvmåneformede gametocytter.
Identificering af Plasmodium malariae på et blodudstryg
Plasmodium malariae kan identificeres ved sine tre unikke kendetegn:
Senescent RBC-infektion
Husk, at P. malariae primært inficerer senescente celler, som typisk er mindre end andre røde blodlegemer. Hvis vi identificerer en ring trophozoit, er den eneste måde at afgøre, om det er P. malariae, at afgøre, om den inficerede RBC er mindre end de omgivende celler.
Figur 5. Mikroskopisk billede af ring trophozoit af Plasmodium malariae. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
Båndlignende trophozoitter
Nu når P. malariae-trofozoitterne modnes, bliver de mere karakteristiske med en bånd- eller skarnbåndslignende struktur. Dette er unikt for malariae malariae.
Figur 6. Plasmodium malariae trophozoitter i udvikling kan skelnes ved deres båndlignende struktur. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
Rosetteformer
Sidst kan vi finde merozoitter, der er linet op omkring omkredsen af skizontet med pigment i midten. Dette kaldes rosetteformen af P. malariae malaria.
Figur 7. Rosetteformen af en Plasmodium malariae schizont, hvor merozoitterne står på række rundt om kanten med pigment i midten af cellen, kan ses i et mikroskop. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5860
Så for Plasmodium malariae skal man kigge efter infektion i mindre celler, samt efter tilstedeværelsen af en båndlignende struktur i den udviklende trophozoit og en rosetteform af schizont.
Figur 8. Plasmodium malariae kan identificeres ved hjælp af et mikroskop ved at kigge efter infektion i de mindste røde blodlegemer, båndlignende trophozoitter og rosette-skizonte.
Identificering af Plasmodium ovale på et blodudstryg
Lad os se på Plasmodium ovale. Der er fire hovedtræk, der vil være nyttige at tage hensyn til, når man ser på blodudstrygningen:
Reticulocytinfektion
Husk, at P. ovale ynder unge røde blodlegemer – reticulocytter – som generelt er større end de andre former for røde blodlegemer. Så kig efter ringformer inde i store celler på blodudstrygningen.
Figur 9. Når man ser et blodudstryg i mikroskop, er ring trophozoitter, der ses inde i store reticulocytter, karakteristiske for Plasmodium ovale-infektion. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5056
Schuffners prikker
Et andet almindeligt kendetegn ved P. ovale er de eosinofile prikker, eller Schuffners prikker, som man ser i hele cytoplasmaet i en inficeret RBC. Schuffners prikker er klassiske fund ved P. ovale- og P. vivax-infektion.
Oval form
Schuffners prikker vil forvrænge den parasiterede RBC til en oval form, hvilket giver P. ovale sin karakteristiske navnkundige form.
Figur 10. En Plasmodium ovale trophozoit under udvikling med Schuffners prikker i cytoplasmaet i den ovalformede røde blodcelle, der er synlig i mikroskop. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Feathering
Sidst vil en nærmere inspektion af en RBC inficeret med P. ovale afsløre, at cellens kanter er fjerformede.
Ved diagnosticering af Plasmodium ovale skal man huske, at infektionen sker i større celler. Kig efter tilstedeværelsen af Schuffners prikker inde i celler, der er forvrænget til en oval form med fjer omkring cellens kanter.
Figur 11. Kig efter infektion i store røde blodlegemer, Schuffners prikker i cytoplasmaet, ovalformede celler og fjer omkring cellens kanter, når du identificerer Plasmodium ovale i et blodudstrygningsprøve.
Identificering af Plasmodium vivax på et blodudstryg
Slutteligt skal vi se på den næstmest almindelige type malaria på verdensplan – Plasmodium vivax. Der er tre ting, man skal kigge efter i blodudstrygninger med P. vivax-infektion:
Reticulocyt-infektion
P. vivax inficerer selektivt reticulocytter, så vi ville forvente at se en lavgrads parasitæmi med ring trophozoitter i de største røde blodlegemer.
Figur 12. Plasmodium vivax ring trophozoitter kan ses i de store reticulocytter i et blodudstrygningspræparat. Billedkilde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Schuffners prikker
Og ligesom P. ovale vil mange inficerede røde blodlegemer have Schuffners prikker.
Afstand af formændringer af røde blodlegemer
Men i modsætning til P. ovale-infektioner forvrænger Schuffners prikker, der ses i P. vivax, ikke den røde blodcelle. Den forbliver faktisk mere afrundet uden en fjerformet kant.
Figur 13. Under et mikroskop kan Schuffners prikker ses i en Plasmodium vivax-trofozoit under udvikling. Cellen forbliver afrundet og mangler fjerede kanter, hvilket adskiller den fra Plasmodium ovale-infektion. Billedkilde: Plasmodium vivax påvirker altså ligesom P. ovale større reticulocytter og udvikler Schuffners prikker. Men i P. vivax-infektioner er cellerne mere afrundede og viser ikke fjer i kanterne.
Figur 14. Ved Plasmodium vivax-infektioner vil blodudstrygningen vise karakteristisk lavgrads parasitæmi med kun inficerede reticulocytter. Schuffners prikker vil være til stede, men de røde blodlegemer vil forblive runde og vil ikke have fjerformede kanter.
Selv om mikroskopi er en hurtig og følsom måde at diagnosticere malaria på, skal man ikke glemme, at der er andre muligheder. Hurtige diagnostiske test (RDT’er) og polymerasekædereaktion (PCR) er begge effektive. RDT’er anvendes ofte, når mikroskopisk analyse ikke er tilgængelig. PCR er den mest følsomme mulighed, men kræver specialiseret udstyr og er meget langsommere til at give resultater.