Sex og antidepressiva: Når man skal skifte medicin eller prøve en modgift
Antidepressiva’s seksuelle bivirkninger kan ofte håndteres – samtidig med at den antidepressive effekt bevares – ved at ændre doseringerne, skifte til en anden lægemiddelklasse eller tilføje en “modgift”. Forståelse af fordele og risici ved hver strategi kan hjælpe dig med at:
- basere behandlingsvalg på din patients historie og bivirkningserfaring
- forbedre langsigtet overholdelse af antidepressive behandlinger.
VIRKNINGER VARIERER EFFEKTER ANTIDEPRÆSIDENSKLASSE
Antidepressiva kan påvirke en eller flere faser af den seksuelle funktion:
- Lyst (libido)
- Aarousal (erektion eller vaginal lubrikation)
- orgasme/udløsning.
Sexuelle symptomer i forbindelse med antidepressiva spænder fra nedsat interesse/arousal og forsinket orgasme til øget seksuel funktion (Tabel 1). Den deraf følgende seksuelle dysfunktion kan forringe livskvaliteten og de intime relationer og afskrække patienterne fra at tage antidepressiva (boks) 1,2
Tabel 1
Sexuelle bivirkninger i forbindelse med antidepressiva
| De mest almindelige virkninger | Vis af disse lægemidler |
|---|---|
| Mindre lyst | TCA’er, MAOI’er, SSRI’er |
| forsinket eller udebleven ejakulation/orgasme | TCA’er, MAOI’er, SSRI’er |
| forhøjet erektion | TCA’er, MAOI’er, SSRI’er |
| Mindre almindelige virkninger | |
| Øget lyst | Bupropion |
| Spontane/forlængede erektioner | SSRI’er, CMI,bupropion, trazodon, nefazodon |
| Premature/retrograde/smertefulde ejakulationer | TCA’er, trazodon, nefazodon |
| Priapisme | SSRI’er, CMI, bupropion, trazodon, nefazodon |
| Spontane orgasmer (i forbindelse med gabning) | SSRI’er, CMI, bupropion |
| Forandret seksuel følelse og følsomhed | SSRI’er, CMI, bupropion |
| TCA’er: tricykliske | |
| MAOI’er: monoaminoxidasehæmmere | |
| SSRI’er: selektive serotonin-genoptagelseshæmmere | |
| CMI: clomipramin | |
Og selv om de fleste rapporter har fokuseret på SSRI’er, er alle antidepressive klasser blevet associeret med seksuel dysfunktion, hvor prævalensen sandsynligvis er påvirket af forskelle i neurotransmittermodulation (Tabel 2).1,3,4 De højeste satser af seksuelle bivirkninger er blevet rapporteret med SSRI’er, visse tricykliske antidepressiva (TCA’er) og monoaminoxidasehæmmere (MAOI’er).
En nylig undersøgelse rapporterede tilsvarende høje satser med mirtazapin, men dens lille stikprøvestørrelse begrænser konklusionerne om bivirkningsprævalensen med dette lægemiddel.1 Andre undersøgelser har fundet betydeligt lavere rater med bupropion og nefazodon.
TCA’ernes seksuelle bivirkningsrater og -typer afhænger af, hvor meget hvert enkelt lægemiddel hæmmer serotonin-genoptagelse. Clomipramin synes at have de højeste rater af seksuel dysfunktion – især anorgasmi – sandsynligvis fordi det hæmmer serotonintransporteren mere end andre TCA’er.5 I TCA’er med mindre virkninger på serotonerg neurotransmission kan alfa-adrenerge og kolinerge receptorblokade forårsage seksuelle bivirkninger – især erektil dysfunktion (ED).
Kolinerge agonister som bethanechol, 10 til 50 mg/d, kan vende seksuel dysfunktion forårsaget af antikolinergiske virkninger.6 Cyproheptadin – en ikke-selektiv serotoninreceptorantagonist – har også vist fordele ved 4 til 12 mg/d ved behandling af TCA-relaterede seksuelle bivirkninger.7
MAOI’er. Seksuelle bivirkninger synes at være mere udbredte med MAOI’er end med TCA’er,4 måske i lighed med den hyppighed, der ses med SSRI’er. MAOI’er øger direkte den serotonerge neurotransmission, og deres betydelige alfa-adrenerge antagonistvirkninger kan også give seksuelle bivirkninger.
At vente på, at symptomerne aftager, kan være hensigtsmæssigt, da anorgasmi forårsaget af MAOI’er kan remittere spontant. Sildenafil8 og cyproheptadin9 kan vende MAOI seksuelle bivirkninger, selv om der er rapporteret alvorlig toksicitet hos en patient, der tog cyproheptadin og en MAOI.10
SSRI’er. Øget serotonerg neurotransmission menes i vid udstrækning at være årsag til SSRI seksuelle bivirkninger. De deraf følgende sekundære virkninger – såsom hæmmet central dopaminfrigivelse, øget prolaktinsekretion og hæmmet nitrogenoxidsyntese – kan også spille en vigtig rolle.
Generelt synes SSRI’er at ændre den seksuelle funktion hos 40 % til 60 % af patienterne – både mænd og kvinder. Anorgasmi er det hyppigst rapporterede seksuelle symptom.
Og selv om alle SSRI’er er forbundet med seksuel dysfunktion, har nogle undersøgelser fundet højere satser med paroxetin. En undersøgelse forbandt paroxetin med signifikant højere forekomst af ED sammenlignet med andre SSRI’er. Forfatterne tilskrev dette fund paroxetins større antikolinergiske virkninger eller dets direkte nedsættelse af nitrogenoxidsyntesen.3
SSRI-Håndteringsstrategier
Venter. Den enkleste og sikreste måde at håndtere SSRI-relateret seksuel dysfunktion på er at vente og se, om bivirkningerne forsvinder spontant. Seksuelle bivirkninger forbedres uden behandling i ca. 20 % af tilfældene,3 selv om forbedringen ofte er ufuldstændig. Desuden kan der gå flere måneder, før symptomerne aftager tilstrækkeligt, hvilket gør denne strategi upraktisk for patienter med betydelig seksuel dysfunktion.
Dosisændringer. Da SSRI’ernes seksuelle bivirkninger synes at være dosisrelaterede,11 kan en omhyggelig reduktion af doseringen reducere seksuel dysfunktion uden at kompromittere den antidepressive effekt. Denne strategi har størst sandsynlighed for at opretholde remission, når man undgår doser, der har vist sig at være ineffektive. Tænk f.eks. på en patient, som opnår remission af depressive symptomer, når fluoxetin øges fra 20 til 40 mg/d. Hvis der opstår seksuelle bivirkninger ved 40 mg/d, kan tilbagefald være mindre sandsynligt ved 30 mg/d end ved 20 mg/d.
Box
Sexuelle bivirkninger er almindelige hos patienter, der tager selektive serotonin-genoptagelseshæmmere.1 Seksuelle bivirkninger forringer patienternes livskvalitet og mindsker i betydelig grad tilslutningen til antidepressive behandlinger,2 hvilket igen mindsker effektiviteten af depressionsbehandlingen.
Skjult problem. Lægemiddelrelaterede seksuelle bivirkninger går ofte uopdaget hen, fordi:
- patienterne er for flove til at diskutere seksuelle problemer med deres læger
- debut er ofte senere og mere snigende end for andre antidepressive bivirkninger
- de kan være vanskelige at skelne fra allerede eksisterende seksuel dysfunktion forårsaget af depression, andre medicinske årsager eller psykosociale faktorer
- læger undlader ofte at oplyse patienterne om dem.
Kliniske tips. Disse problemer påpeger vigtigheden af at indhente en seksuel anamnese, før man påbegynder antidepressiv behandling, at uddanne patienterne om potentialet for seksuelle bivirkninger ved antidepressiva (herunder hvornår de opstår, og hvad der kan gøres for at håndtere dem) og at spørge patienterne direkte om specifikke seksuelle bivirkninger ved opfølgningsbesøg.