Stamcellebehandling af avaskulær nekrose i lårbenshovedet: aktuelle perspektiver
Indledning
Avaskulær nekrose (AVN, også kendt som osteonekrose) i lårbenshovedet opstår, når cellerne i den trabekulære knogle dør spontant, hvilket fører til brud.1 Afhængigt af hvor stor en del af lårbenshovedet der er involveret, opstår der sammenfald af ledfladen, efterhånden som sygdommen skrider frem.1,2 I USA forekommer dette hos 10.000-20.000 voksne hvert år, typisk mellem 20 og 60 år.1,3,4 Når der opstår kollaps af lårbenshovedet hos disse patienter, opstår der alvorlige smerter, og sygdomsforløbet går sjældent tilbage.5-8 Den primære terapeutiske strategi, hvormed disse patienter oplever smertelindring, er total hofteartroplastik (THA), men i en yngre alder end hos patienter, der gennemgår THA for degenerativ arthritis.9-11
Patofysiologi af AVN
Patofysiologien af AVN er fortsat uklar på trods af mange forsøg på at tilvejebringe en teoretisk model.12,13 Der er dog flere anerkendte tilstande og miljømæssige påvirkninger, der kan prædisponere patienter til AVN (Tabel 1). Selv om disse faktorer kan øge en patients risiko for at udvikle AVN, foreslår andre, at sygdommen skyldes en koagulationsforstyrrelse eller en genetisk abnormitet, der fører til vaskulær kompromittering.14 En anden arbejdshypotese hævder, at celledøden skyldes øget intramedullært tryk i femurhovedet, hvilket fører til nedsat blodgennemstrømning og celledød via en mekanisme svarende til kompartment syndrom efter en traumatisk skade.15
  |
Tabel 1 Risikofaktorer for avaskulær nekrose i femurhovedet |
Ofte kan en underliggende årsag ikke fastslås. Imidlertid kan disse idiopatiske tilfælde faktisk skyldes koagulationsafvigelser eller kollagenmutationer.14,16 Jones et al fandt, at ca. 82 % af patienterne i deres undersøgelse havde mindst én koagulationsfaktorafvigelse.14 På samme måde bemærkede Liu et al, at en COL2A1-genmutation i visse familier prædisponerede for udvikling af AVN.16
Diagnose
Avaskulær nekrose har tendens til at ramme patienter i alderen 20-40 år, med en gennemsnitsalder ved præsentation på 38 år.3,17,18 Symptomerne kan variere meget, afhængigt af stadiet ved præsentationen. I de tidligere stadier af AVN kan patienterne bemærke et snigende smerteudbrud uden en klar årsag eller udløsende begivenhed, og de vil ofte have et normalt bevægelsesområde; dette kan dog begrænses af smerter, især ved intern rotation af hoften. Med progression af sygdommen kan dette snigende ubehag i lysken blive efterfulgt af pludselig opståede kraftige smerter. En begivenhed af denne art er ofte et tegn på sammenbrud og fraktur af lårbenshovedet, hvilket fører til degenerative forandringer i slutstadiet. Udviklingen af senstadiet af sygdommen er typisk markeret ved tiltagende mekaniske symptomer, som omfatter et nedsat og smertefuldt bevægelsesområde, et Trendelenburg-tegn, crepitus og fastklemning af lårbenshovedet.
AVN diagnosticeres normalt på radiologisk billeddannelse. Sygdom i tidligt stadie kræver normalt højopløsende, tredimensionel billeddannelse som f.eks. magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller computertomografi; sygdom i sent stadie kan dog være let synlig på almindelige røntgenbilleder. AVN’s karakteristika på billeddannelse er vigtige, fordi en nøjagtig stadieinddeling af sygdommen er afgørende for at kunne behandle den enkelte patient på passende vis. Der kan anvendes flere klassifikationsskemaer til at bestemme det kliniske stadium;19,20 men vi anvender Steinberg-klassifikationen (tabel 2), fordi vi mener, at den er den mest fuldstændige.21 Hvis AVN identificeres i de tidlige stadier før kollaps af den subchondrale knogle (stadium 0-2), kan leddet reddes ved hjælp af en række forskellige hoftebevarende teknikker. Hvis sygdommen imidlertid er fremskredet til stadium 3 eller mere, er THA ofte den eneste holdbare mulighed for smertelindring og genoprettelse af funktionen.
 |
Tabel 2 Steinberg-klassifikation21 for avaskulær nekrose i femurhovedet |
Stemcelleterapier
Spontan regression af AVN er sjælden, og langt størstedelen af ubehandlede patienter udvikler sig til THA.5,7,11 Det antages, at der hos patienter med AVN er en utilstrækkelig forsyning af progenitorceller i femurhovedet og det proximale femur til at remodellere nekroseområdet.22 Selv om der findes muligheder for at standse AVN-progressionen (kerne-dekompression, osteotomi, medicinsk behandling), har resultaterne været skuffende, idet op til 40 % af patienterne udvikler sig til THA.15 Da progenitorceller kan mangle i det læsionerede område, er der blevet udviklet nyere behandlingsmetoder til at indføre stamceller i nekroseområderne i et forsøg på at forebygge frakturer og kollaps ved at genoprette lårbenshovedets arkitektur.
I 2002 beskrev Hernigou og Beaujean for første gang en teknik til injektion af mesenkymale stamceller kombineret med standard kerne-dekompression for at indføre biologiske stoffer i et nekroseområde.23 I denne undersøgelse af 189 hofter (116 patienter) blev mesenkymale stamceller (i form af koncentreret knoglemarv fra iliac crest knoglemarv) injiceret gennem et kerne-dekompressionstrakt i nekroseområdet.23 Patienter med tidlig (precollapse) sygdom havde fremragende resultater efter 5 års klinisk opfølgning, idet kun ni ud af 145 hofter krævede THA.23 Blandt de patienter, der havde sygdom i stadium III eller mere på tidspunktet for det terapeutiske indgreb, krævede over halvdelen (25 ud af 44) hofter imidlertid THA i samme periode.23 Forfatterne af denne undersøgelse kunne også vise, at mængden af injicerede mesenkymale stamceller samt den underliggende ætiologi af AVN var relateret til sygdommens progression. Patienter med lavere stamcellekoncentrationer (målt ved kolonidannende enheder in vitro) eller en historie med organtransplantation, alkoholforbrug eller kortikosteroideksponering havde en øget risiko for sygdomsprogression.23
Den ovennævnte gruppe af patienter blev inkluderet i en nylig retrospektiv gennemgang af koncentreret knoglemarv som behandling af AVN.22 Efter en gennemsnitlig opfølgning på 13 år fandt man, at 94 ud af 534 (17 %) hofter progredierede til THA.22 Patienterne i denne gruppe havde en signifikant øget Harris Hip Score og et fald i størrelsen af den nekrotiske læsion på MRI. Seksogtres patienter (18 %) i denne gruppe havde også fuldstændig opløsning af deres nekrotiske læsion på MRI.22 Progressionsraten til THA i denne store undersøgelse svarer til den, der tidligere er rapporteret.24 Ligeledes fandt man, at et flertal af patienterne oplever betydelig smertelindring efter injektion af koncentreret knoglemarv i det nekrotiske lårbenshoved.24
Siden det oprindelige arbejde af Hernigou og Beaujean23 har fire undersøgelser prospektivt analyseret brugen af kerne-dekompression alene og kerne-dekompression med autolog knoglemarv (CDBM, tabel 3). Den første af disse undersøgelser blev udført i 2004 og sammenlignede patienter med precollapse AVN (stadium 1-2 AVN).25 I denne undersøgelse blev otte hofter behandlet med kernedekompression, og ti hofter fik CDBM. Ved 2-årig opfølgning havde CDBM-gruppen et signifikant fald i smerter (P=0,021) med en signifikant forbedring af Western Ontario- og McMaster/Lequesne-artroseindekset.25 Ligeledes faldt størrelsen af AVN-læsionen ved femurhovedet signifikant i CDBM-gruppen fra 15,6 % præoperativt til 10,1 % ved den endelige opfølgning. Med hensyn til sygdomsprogression kollapserede fem ud af otte hofter i kerne-dekompressionsgruppen, mens kun én ud af ti i CDBM-gruppen kollapserede.25 Resultaterne af denne undersøgelse er blevet gennemført til 5 års klinisk opfølgning med tilføjelse af tre patienter i hver gruppe.26 På 5-årstidspunktet er otte ud af elleve hofter i kerne-dekompressionsgruppen blevet fraktureret og kollapseret, mens kun tre ud af 13 hofter i CDBM-gruppen er kollapseret.26 På samme måde blev det i en anden lille undersøgelse af 14 hofter, der gennemgik kernedekompression eller CDBM, konstateret, at brugen af CDBM var forbundet med en betydelig forbedring af patientens Harris Hip Score og området med femurhovednekrose (P<0,05), og der blev ikke dokumenteret nogen tilfælde af kollaps i CDBM-gruppen.27
 |
Tabel 3 Anvendelse af stamceller som behandling af avaskulær nekrose i femurhovedet |
Der er for nylig gennemført større prospektive forsøg, og deres resultater er lovende og sammenlignelige med resultaterne af tidligere mindre undersøgelser.28 I en undersøgelse af 25 hofter behandlet med kernedekompression og 26 hofter behandlet med CDBM var der en signifikant forbedring i Harris Hip Scores mellem CDBM-grupperne med kernedekompression.28 For yderligere at forfine identifikationen af, hvilke patienter der kan have mest gavn af stamcelleterapi, bemærkede forfatterne, at patienter i CDBM-gruppen med dårlige præoperative Harris Hip Scores, røntgenforandringer og ødem eller effusion på MRI havde bedre resultater sammenlignet med lignende patienter i core-dekompressionsgruppen.28 I den største undersøgelse blev 100 patienter underkastet core-dekompression (51 hofter) eller CDBM (53 hofter). I kerne-dekompressionsgruppen progredierede ti patienter og krævede i sidste ende THA eller et vaskulariseret fibulært transplantat, mens kun to hofter i CDBM-gruppen krævede et vaskulariseret fibulært transplantat.13 Resultaterne af denne undersøgelse er i overensstemmelse med resultaterne af mindre undersøgelser, der viser, at patienter behandlet med CDBM opnåede signifikant højere Harris Hip Scores ved den endelige opfølgning.
Og selv om disse indledende resultater har været lovende, viste en nylig undersøgelse ingen forskel i resultatet med hensyn til kerne-dekompression versus flere boringer af AVN-læsionen og forstærkning af proceduren med koncentreret knoglemarv.29 Det er blevet påvist, at mesenkymale stamceller muligvis ikke er i stand til at overleve i de nekrotiske læsioner.30,31 Tidligere undersøgelser hos patienter med AVN i femurhovedet har imidlertid vist, at mærkede stamceller forbliver i den nekrotiske læsion og er i stand til at ekspandere og overleve i det avaskulære miljø i op til 12 uger efter en passende dekompression.26,32 For at forklare resultaterne af undersøgelsen af Lim et al,29 kan det være, at den opnåede dekompression ikke var tilstrækkelig til at fremkalde et fuldstændigt helingsrespons.
En anden faktor, der har vist sig at påvirke helingen af nekrotiske læsioner i femurhovedet, har været antallet af stamceller, der er injiceret.22,23 Der er blevet foreslået ex vivo-amplificering af stamceller fra iliac crest-stamcellerne for at øge antallet af injicerede stamceller.33,34 I begge disse undersøgelser fandt forfatterne, at mesenkymale stamceller isoleret fra iliac crest med succes kan ekspandere i en ex vivo-indstilling og transplanteres til området med osteonekrose. Forfatterne fandt, at ingen patienter har haft en progression i størrelsen eller stadiet af deres AVN-læsioner.33,34
Brug af knoglemarv til behandling af AVN er også blevet forsøgt i forbindelse med osteonekrose i knæet.35 I en lille undersøgelse debriderede investigatorerne områderne med AVN i femurkondylerne og brugte derefter knoglemarv fra iliac crest knoglemarv sammen med en knoglematrix til at fylde læsionerne.35 Ved 2 års klinisk opfølgning bemærkede de ingen progression i størrelsen af de nekrotiske læsioner, og alle patienterne havde en stigning i deres American Knee Society-scorer samt et fald i smerter.35
Der er blevet offentliggjort en lille case-serie, hvor man har undersøgt injektion af fedtudvundne mesenkymale stamceller direkte i hofteleddene hos patienter med AVN i lårbenshovedet.36 Patienterne i denne undersøgelse bemærkede en reduktion af smerter, der faldt sammen med et fald i det nekrotiske volumen i lårbenshovedet.36 Selv om denne undersøgelse er lovende ved at anvende en rigelig og let tilgængelig kilde til mesenkymale stamceller, er undersøgelsens resultater fortsat under debat.37
Vores kirurgiske teknik
Patienterne udvælges til at gennemgå en minimalt invasiv hoftedekompression forstærket med koncentreret knoglemarvsaspirat, hvis de opfylder vores inklusionskriterier (tabel 4). Proceduren udføres kun hos patienter med AVN i lårbenshovedet i stadium 0, 1 eller 2 i henhold til Steinberg-klassifikationen (Figur 1A).21 For at opnå mesenkymale stamceller foretages et lille (2-3 mm) snit over den forreste iliakalkam. Der indføres et lille trokar (MarrowStim, Biomet Biologics, Warsaw, IN, USA) i iliac crest, og der aspireres knoglemarv. Knoglemarven koncentreres derefter ved hjælp af et Bio-Cue-system (Biomet Biologics), hvorved 60 cc knoglemarv koncentreres 10 gange for at opnå 6 mL koncentreret knoglemarv. Der anvendes typisk 12 mL koncentreret knoglemarv til hver hofte. I løbet af denne tid udtages 120 mL blod for at fremstille 12 mL trombocytterigt plasma, der tjener som cellevæksthjælpestof.
 |
Figur 1 Magnetresonansbillede fra en patient med en avaskulær nekroslæsion (stjerne) ved femurhovedet (A). Intraoperativt røntgenbillede af patienten, der gennemgår minimalt invasiv kerne-dekompression med injektion af autologt koncentreret knoglemarvsaspirat (B). |
 |
Tabel 4 Indikationer for stamcellebehandling |
Hofdekompression og injektion af koncentreret knoglemarv
I den tid, hvor knoglemarven og det perifere blod bliver koncentreret og behandlet, påbegynder vi hofdekompressionen. Der foretages et snit over den laterale side af lårbenet i niveau med vastus ridge. Når det ideelle startpunkt er opnået, lige over niveauet for den lille trochanter og distalt for vastus ridge, fremføres en 6 mm trokar med forsigtigt bankning med en hammer under fluoroskopi, så den ender “i” den nekrotiske læsion. Korrekt placering af trokaret bekræftes derefter ved hjælp af fluoroskopi (Figur 1B). Den indre kerne af trocharen fjernes, så der efterlades en hul trokar på stedet. Når den optimale placering er opnået, kombineres den koncentrerede knoglemarv og det trombocytterige plasma og injiceres gennem trocharen i den nekrotiske læsion i femurhovedet. Når injektionen er afsluttet, pakkes tractus med autolog spongiøs knogle for at forhindre tilbagestrømning af de koncentrerede knoglemarvs- og trombocytterige plasmaprodukter.
Postoperativ pleje
Dette er et ambulant kirurgisk indgreb, hvorefter alle patienter udskrives hjem og får lov til at bære vægten efter tolerance med krykker i 2 uger. Vi har fundet ud af, at et lille antal patienter i begyndelsen har en stigning i smerterne efter injektionen; Denne smerte er dog typisk kortvarig, og de fleste patienter rapporterer om betydelig smertelindring i løbet af få uger.
Dekompression af hoften med injektion af koncentreret knoglemarv og trombocytterigt plasma er blevet udført på 73 hofter på vores institution. I løbet af opfølgningsperioden (gennemsnitlig 17 måneder) har 16 hofter (21 %) udviklet sig til yderligere stadier af osteonekrose og har i sidste ende krævet total hofteudskiftning.24 Selv om nogle patienter har udviklet sig til at have behov for THA, har andre haft fuldstændig opløsning af deres symptomer såvel som deres læsioner på MRI (Figur 2). Det er vigtigt at bemærke, at der ikke har været nogen væsentlige komplikationer hos nogen af de patienter, der har gennemgået denne procedure. Der er rapporteret om betydelig smertelindring baseret på den visuelle analogskala hos 60 patienter (86 %), mens resten rapporterede om ringe eller ingen smertelindring.24
 |
Figur 2 Præoperativt magnetresonansbillede (A) fra en patient med en avaskulær nekroslæsion ved femurhovedet (stjerne). Patienten gennemgik en minimalt invasiv kerne-dekompression med injektion af autologt koncentreret knoglemarvsaspirat og bemærkede en betydelig reduktion og smerte. Opfølgende magnetisk resonansbilleddannelse 2 år efter dekompression og injektion af koncentreret knoglemarv viste fuldstændig opløsning af den avaskulære nekroslæsion (B). |
Konklusionen er, at brugen af kerne-dekompression kombineret med mesenkymale stamceller i form af koncentreret knoglemarv kan give betydelig smertelindring, forbedring af funktionen og i sidste ende standse progressionen af AVN i femurhovedet. Ved hjælp af denne minimalt invasive regenerative hoftebevarende terapi kan unge patienter forhåbentlig undgå behovet for THA og være i stand til at vende tilbage til normal funktion og aktiviteter i dagligdagen.
Oplysning
Forfatterne har modtaget forskningsstøtte fra Biomet Biologics (Warsaw, IN, USA).
|
Herndon JH, Aufranc OE. Avaskulær nekrose af femurhovedet hos den voksne. En gennemgang af dens forekomst i en række forskellige tilstande. Clin Orthop Relat Res. 1972;86:43-62. |
|
|
Mwale F, Wang H, Johnson AJ, Mont MA, Antoniou J. Abnormal vascular endothelial growth factor expression in mesenchymal stem cells from both osteonecrotic and osteoarthritic hips. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69 Suppl 1:S56-S61. |
|
|
Lavernia CJ, Sierra RJ, Grieco FR. Osteonekrose af femurhovedet. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:250-261. |
|
|
Gangji V, Hauzeur JP. Behandling af osteonekrose med autologe knoglemarvsceller. Skeletal Radiol. 2010;39:209-211. |
|
|
Hernigou P, Bachir D, Galacteros F. The natural history of symptomatic osteonecrosis in adults with sickle-cell disease. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:500-504. |
|
|
Hernigou P, Poignard A, Nogier A, Manicom O. Fate of very small asymptomatic asymptomatic stage-I osteonecrotic lesions of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2589-2593. |
|
|
Hernigou P, Habibi A, Bachir D, Galacteros F. The natural history of asymptomatic osteonecrosis of the femoral head in adults with sickle cell disease. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:2565-2572. |
|
|
Cheng EY, Thongtrangan I, Laorr A, Saleh KJ. Spontan opløsning af osteonekrose af femurhovedet. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A:2594-2599. |
|
|
Bozic KJ, Zurakowski D, Thornhill TS. Overlevelsesanalyse af hofter behandlet med kerne-dekompression for ikke-traumatisk osteonekrose af femurhovedet. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:200-209. |
|
|
Iorio R, Healy WL, Abramowitz AJ, Pfeifer BA. Klinisk resultat og overlevelsesanalyse af kerne-dekompression ved tidlig osteonekrose af femurhovedet. J Arthroplasty. 1998;13:34-41. |
|
|
Ito H, Matsuno T, Omizu N, Aoki Y, Minami A. Mid-term prognosis of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:796-801. |
|
|
Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR. Avaskulær nekrose af femurhovedet: ætiologi, patofysiologi, klassifikation og aktuelle retningslinjer for behandling. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2004;33:327-332. |
|
|
Zhao D, Cui D, Wang B, et al. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone. 2012;50;50:325-330. |
|
|
Jones LC, Mont MA, Le TB, et al. Prokoagulanter og osteonekrose. J Rheumatol. 2003;30:783-791. |
|
|
Hungerford DS. Patogenese af iskæmisk nekrose i femurhovedet. Instr Course Lect. 1983;32:252-260. |
|
|
Liu YF, Chen WM, Lin YF, et al. Type II kollagen genvarianter og arvelig osteonekrose af femurhovedet. N Engl J Med. 2005;352: 2294-2301. |
|
|
Mont MA, Hungerford DS. Ikke-traumatisk avaskulær nekrose af femurhovedet. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:459-474. |
|
|
Mont MA, Jones LC, Einhorn TA, Hungerford DS, Reddi AH. Osteonekrose af femurhovedet. Mulig behandling med vækst- og differentieringsfaktorer. Clin Orthop Relat Res. 1998;355 Suppl:S314-S335. |
|
|
Ficat RP. Idiopatisk knoglenekrose i femurhovedet. Tidlig diagnose og behandling. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:3-9. |
|
|
Kerboul M, Thomine J, Postel M, Merle d’Aubigné R. Den konservative kirurgiske behandling af idiopatisk aseptisk nekrose af femurhovedet. J Bone Joint Surg Br. 1974;56:291-296. |
|
|
Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Et kvantitativt system til stadieinddeling af avaskulær nekrose. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:34-41. |
|
|
Hernigou P, Poignard A, Zilber S, Rouard H. Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Indian J Orthop. 2009;43;43:40-45. |
|
|
Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res. 2002;405:14-23. |
|
|
Martin JR, Houdek MT, Sierra RJ. Anvendelse af koncentreret knoglemarvsaspirat og platelet rich plasma under minimalt invasiv dekompression af femurhovedet i forbindelse med behandling af osteonekrose. Croat Med J. 2013;54;54:219-224. |
|
|
Gangji V, Hauzeur JP, Matos C, De Maertelaer V, Toungouz M, Lambermont M. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. En pilotundersøgelse. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:1153-1160. |
|
|
Gangji V, De Maertelaer V, Hauzeur JP. Autolog knoglemarvscelleimplantation til behandling af ikke-traumatisk osteonekrose af femurhovedet: fem års opfølgning af et prospektivt kontrolleret studie. Bone. 2011;49;49:1005-1009. |
|
|
Chang T, Tang K, Tao X, et al. . Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2010;24:739-743. Kinesisk. |
|
|
Sen RK, Tripathy SK, Aggarwal S, Marwaha N, Sharma RR, Khandelwal N. Early results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis: a randomized control study. J Arthroplasty. 2012;27;27:679-686. |
|
|
Lim YW, Kim YS, Lee JW, Kwon SY. Stamcelleimplantation ved osteonekrose i femurhovedet. Exp Mol Med. 2013;45:e61. |
|
|
Potier E, Ferreira E, Andriamanalijaona R, et al. Hypoxi påvirker mesenchymale stromale cellers osteogene differentiering og ekspression af angiogene faktorer. Bone. 2007;40:1078-1087. |
|
|
Potier E, Ferreira E, Meunier A, Sedel L, Logeart-Avramoglou D, Petite H. Prolonged hypoxia concomitant with serum deprivation induces massive human mesenchymal stem cell death. Tissue Eng. 2007;13:1325-1331. |
|
|
Yan Z, Hang D, Guo C, Chen Z. Fate of mesenchymal stem cells transplated to osteonecrosis of femoral head. J Orthop Res. 2009;27;27:442-446. |
|
|
Müller I, Vaegler M, Holzwarth C, et al. Sekretion af angiogene proteiner fra humane multipotente mesenkymale stromale celler og deres kliniske potentiale i behandlingen af avaskulær osteonekrose. Leukæmi. 2008;22:2054-2061. |
|
|
Rackwitz L, Eden L, Reppenhagen S, et al. Stamcelle- og vækstfaktorbaserede regenerative terapier for avaskulær nekrose i femurhovedet. Stem Cell Res Ther. 2012;3:7. |
|
|
Lee K, Goodman SB. Celleterapi for sekundær osteonekrose af femurkondylerne ved hjælp af Cellect DBM-systemet: en foreløbig rapport. J Arthroplasty. 2009;24:43-48. |
|
|
Pak J. Autologe stamceller afledt af fedtvæv inducerer persisterende knogleagtigt væv i osteonekrotiske femurhoveder. Pain Physician. 2012;15;15:75-85. |
|
|
Kim HJ. Autologous adipose tissue-derived stamceller inducerer vedvarende knogleagtigt væv i osteonekrotiske femurhoveder: ikke knogleagtigt, men fedtlignende væv. Pain Physician. 2012;15:E749. |