Svimmelhed som følge af TIA og slagtilfælde

admin 0 Comments Articles

Svimmelhed som følge af TIA og slagtilfælde

Timothy C. Hain, MD .- Siden er senest ændret: marts 8, 2021

Defineret – Symptomer – Diagnose –

Transiente iskæmiske anfald eller TIA’er er korte episoder af neurologiske forstyrrelser forårsaget af nedsat blodforsyning til et område i hjernen. Slagtilfælde er længerevarende neurologiske forstyrrelser, der er forbundet med permanente skader på hjernen. Dette dokument omhandler TIA’er og slagtilfælde i forbindelse med svimmelhed, også kendt som vertebrobasilære TIA’er og slagtilfælde. Disse slagtilfælde skyldes blokering af en eller flere af de arterier, der er vist på billedet til højre (Posterior Inferior Cerebellar Artery eller PICA, vertebrale arterier, anterior inferior cerebellar arteries eller AICA, arteria basilaris, superior cerebellar artery eller SCA).

Normal “posterior cirkulation” MRA-scanning af person med forsnævring af højre vertebralarterie, og svimmelhed/ubalance. Der ses ingen PICA i højre side. MRI-scanning af person med forsnævring af begge vertebrale arterier, lige før de mødes med basilararterier, med anfald med svaghed i benet og svimmelhed.

SYMPTOMER VED VERTEBROBASILÆR TIA OG STROKES ASSOCIERET MED DIZZINESS

En TIA eller et slagtilfælde begynder normalt pludseligt. Nedsat blodforsyning til den bageste del af hjernen kan forårsage svimmelhed. TIA’er er midlertidige, og slagtilfælde har længerevarende symptomer (> 24 timer). I rækkefølge efter aftagende hyppighed omfatter andre symptomer på vertebrobasilær TIA ud over svimmelhed synsforstyrrelser, dråbeanfald, ustabilitet eller ukoordination, svaghed, forvirring, hovedpine, høretab, følelsesløshed, taleforstyrrelser, unormal lyd i ørerne og følelsesløshed omkring munden.

RISIKOFAKTORER FOR TIA OG STROKE

I en vis udstrækning kan man forudsige risikoen for slagtilfælde. Risikofaktorer, der er velkendte, omfatter:

  • Højt blodtryk (2)
  • Højt kolesteroltal (især LDL)
  • Rygning (1,7-2.3)
  • Familiehistorie med slagtilfælde eller hjerteanfald
  • Alder (mand > 45, kvinde > 55)
  • Overvægt
  • Sedentær livsstil
  • Diabetes Mellitus (2.7)
  • Kollagen Vaskulær sygdom
  • Hjerteproblem såsom atrieflimren (1,5) eller gammelt infarkt (2,7)

**Tallene i () er afledt af Whisnant et al, 1996

Risikoen fra forhøjet blodtryk er stejl og tydelig. I den britiske TIA-undersøgelse steg risikoen for tilbagevendende slagtilfælde f.eks. med 28 % for hver stigning på 10 mm Hg i det systoliske blodtryk mellem 130 og 160 (Farrell et al., 1991).

Selv om LDL-kolesterol øger risikoen, synes HDL-kolesterol at reducere risikoen for slagtilfælde (Sacco et al., 2001). Hvis dit HDL-kolesterol er > 35, skal du fratrække én risikofaktor (en negativ risikofaktor). Mitralklapprolaps er ikke en væsentlig risikofaktor, samlet set (0,8 risiko). TIA er en meget stærk risikofaktor for slagtilfælde (5,6 x risiko). Generelt falder den relative risiko for de fleste af de ovennævnte faktorer med alderen (Whisnant et al., 1996), hvilket giver støtte til en uaggressiv tilgang til risikofaktorer hos personer i en fremskreden alder.

Risiko fra kolesterol kan yderligere stratificeres i tre grupper, baseret på LDL (total kolesterol – HDL)-(triglycerider).

LDL Risikofaktorer Risikoniveau for vaskulær sygdom
< 130 Ingen Lavt
130-159 Mindre end 2 Moderat
>130 mere end 2 Høj

Kontrollerbare risikofaktorer omfatter overvægt, at have højt (> 140/90) eller lavt blodtryk, hjertesygdomme, diabetes og rygning. Atrieflimren er en særlig vigtig risikofaktor — slagtilfælde forekommer hos 4,5 % af de ubehandlede patienter med atrieflimren om året. Selv om det er ualmindeligt, kan kiropraktiske nakkemanipulationer forårsage kompression eller rifter af de vertebrale arterier (Vibert et al., 1993; Smith et al., 2003), og af denne grund bør manøvrer, der indebærer “knæk” i nakken, specifikt undgås hos personer med svimmelhed. Piskesmældskader kan også beskadige de vertebrale arterier, da arterierne krydser nakkehvirvlerne.

Det foreslås i øjeblikket, at LDL skal være mindre end 100.

Dissektion af vertebralarterie (afskæring af venstre side af kar). Billedet er venligst udlånt af Ruth Ramsey, M.D. Til højre ses et andet billede af en vertebral dissektion hos en anden patient. Den vertebrale arterie på venstre side er mindre og uregelmæssigt fyldt.

DIAGNOSE AF TIA OG STROKE

Diagnosen af TIA eller slagtilfælde stilles normalt af en neurolog. Diagnosen er baseret på, at man har en forenelig gruppe af symptomer, udelukkelse af andre rimelige årsager som f.eks. sygdom i det indre øre og identifikation af en årsag til nedsat blodgennemstrømning.

Selv når den undersøgende læge er meget erfaren, er det ikke altid muligt at være sikker på, at en patient med svimmelhed IKKE har et slagtilfælde (se case-eksempel). Bortset fra i nogle få situationer (f.eks. BPPV) er de kliniske tegn på svimmelhed specifikke nok til at udelukke slagtilfælde. Da det ville være uhyre dyrt at scanne alle svimmelhedspatienter, er det praktisk talt nødvendigt at acceptere, at nogle patienter med standardmedicinsk behandling måske ikke bliver diagnosticeret med det samme (hvis de overhovedet bliver diagnosticeret).

Testning for at fastslå denne diagnose er individuel for hver enkelt patient, men vil normalt omfatte blodprøver for anæmi og kredsløbssygdomme, en MR- eller CT-angiogramtest for at visualisere blodkarrene i hoved og hals samt en høreprøve og ENG-test for at udelukke øresygdom. Andre almindelige undersøgelser omfatter CT-scanning, EEG, EKG og Holter- eller hændelsesmonitor. Doppler af vertebralarterien kan være nyttig hos nogle(Sakaguchi et al. 2003).

Nyere undersøgelser tyder på, at atrieflimmer forekommer hyppigt hos personer med TIA, og at ambulant hjerteovervågning kan være indiceret oftere end tidligere antaget (Tayal et al., 2008; Cotter et al., 2013). Dette er særlig relevant, da atrieflimren ofte behandles med stærkere blodfortyndende midler end andre apopleksi-relaterede tilstande (se diskussionen om Coumadin-behandling nedenfor). Vi mener, at de mindre invasive systemer – som f.eks. blot ambulant hændelsesovervågning – normalt er mere fornuftige end de “implantable” systemer, som efter vores mening både synes at være dyre og alt for invasive. Der findes nu “håndkøbsapparater” til hjerteovervågning, som kan gøre tingene lettere.

RISIKO FOR STROKE EFTER TIA

Som nævnt ovenfor er TIA en stærk risikofaktor for stoke. Den kumulative risiko for slagtilfælde hos personer med TIA’er er ca. 18 % hos ubehandlede patienter og ca. 10 % hos behandlede patienter. Risikoen er størst i den første måned (4-8%) og 12-13% i det første år (Toole, 1991). Ca. 11% af personer med TIA på skadestuen vil få et slagtilfælde inden for 90 dage. Der er også en betydelig risiko for at få et hjerteanfald.

BEHANDLING AF VERTEBROBASILÆR TIA OG STROKE (link)

  • Bak S m.fl. Risiko for slagtilfælde i forbindelse med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Stroke 2003:34:379-386
  • Biller og Adams, Transient Ischemic Attack in: Current Therapy in Neurology Disease (Ed. Johnson), 173, 1990, Decker
  • Blackshear JL et al. Management of atrial fibrillation in adults: prevention of thromboembolism and symptomatic treatment. Mayo Clinic Proc 1996:71:150-160
  • Cote R. et al. Manglende effekt af aspirin hos asymptomatiske patienter med carotis blå mærker og betydelig carotisforsnævring. Ann Intern Med 1995:123:649-655
  • Cotter PE m.fl. Forekomst af atrieflimmer påvist af implantable loop recordere ved uforklarlige slagtilfælde. Neurology 2013:80:1545-1550
  • Ekspertpanel om påvisning, vurdering og behandling af forhøjet kolesterol i blodet hos voksne, 2. rapport, 1993.
  • Farrell B, Godwin JU, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J. Neurol Neurosurg Psych 1991:54:1054-55
  • Fife TD, Baloh RW, Duckwiler GR. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency: clinical features, angiography and follow up.
  • Gilman MW. et al. Inverse association of dietary fat with development of ischemic stroke in men. JAMA 1997:278:278:2145-2150.
  • Grad A, Baloh RW. Svimmelhed af vaskulær oprindelse. Arch Neurol, 46, 1989
  • Homocystein studies collaboration. Homocystein og risiko for iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde: A meta-analysis. JAMA 2002, 288, 2015-2022
  • Johnston SC m.fl. Short-term prognosis after emergency-department diagnosis of transient ischemic attack, JAMA 2000;284:2901-2906
  • Kay R, et al: Low molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. NEJM 1995:333:1588-1593
  • Mattson C, Wooten R. Behandling af forhøjet kolesterol i blodet. Drug Utilization in Practice, Vol V, #2, 1997.
  • McGreevy MJ. Dislipidæmi. Audio-Digest family practice, May 15, 1998 VOl 46, #19
  • Messerli m.fl. Blodtrykskontrol hos patienter med slagtilfælde. Neurology, 59, 23-25, 2002
  • Sacco RI m.fl. High-density lipoprotein cholesteral og iskæmisk slagtilfælde hos ældre. JAMA 2001 285:2729-2735
  • Sakaguchi M, Kitagawa K, Hougaku H, Hashimoto H, Nagai Y, Yamagami H, Ohtsuki T, Oku N, Hashikawa K, Matsushita K, Matsumoto M og Hori M (2003). “Mekanisk kompression af den ekstrakranielle vertebrale arterie under rotation af nakken”. Neurology 61(6): 845-847.
  • Smith WS m.fl. Spinal manipulerende terapi er en uafhængig risikofaktor for vertebral arteriedissektion. Neurology 2003:60:1424-28
  • Strauss SE, Majumdar SM, McAlister F. Nye beviser for forebyggelse af slagtilfælde. JAMA 2002 288;1388-1395
  • Stroke 2004; 35: 1023
  • Tayal AN m.fl. Forkammerflimmer påvist ved mobilt ambulant hjertemedicinsk telemetri i forbindelse med kryptogen TIA eller slagtilfælde. Neurologu 2007:71:1696-1701
  • Toole J. The Willis lecture: Transient ischemic attacks, scientific method and new realities. Stroke, 1991:22:99-104
  • Vibert D, Rochr-le J, Gauthier G. Vertigo as manifestation of vertebral artery dissection after chiropractic neck manipulations. ORL 1993:55:140-142
  • Whisnant JP, Wiebers DO, O’Fallon WM, Sicks JD, Frye RL. En befolkningsbaseret model af risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde. Neurology 1996;47;47:1420-1428
  • Waldo AL. Forebyggelse af slagtilfælde ved atrieflimren. JAMA 2003, 1093-4

AKUNDERVISNINGER:

Hjernestammegrafikken er venligst udlånt af Northwestern University

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.