Vaginoplasty procedurer, komplikationer og efterbehandling

Vaginoplasty procedurer, komplikationer og efterbehandling

Introduktion

Den mest almindelige vaginoplasty teknik er en eller anden variation af penile inversionsproceduren. Ved denne teknik skabes der en vaginal hvælving mellem endetarmen og urinrøret, på samme sted som hos en ikke-transseksuel kvinde mellem bækkenbundsmusklerne (Kegel), og vaginalforingen skabes af penishud. Der foretages en orkiektomi, de store skamlæber skabes ved hjælp af hud fra scrotum, og klitoris skabes af en del af glanspenis. Prostata forbliver på plads for at undgå komplikationer som f.eks. inkontinens og urinrørsforsnævringer. Desuden har prostata en erogen fornemmelse og er den anatomiske pendant til “g-punktet”. Man er meget omhyggelig med at begrænse de ydre ar efter en vaginoplastik ved at placere snittene hensigtsmæssigt og ved at lukke dem omhyggeligt. Den typiske dybde er 15 cm (6 tommer), med et interval på 12-16 cm (5-6,5 tommer); til sammenligning er den typiske vaginale dybde hos ikke-transseksuelle kvinder mellem 9-12 cm (3,5 til 5 tommer). I tilfælde af tidligere omskæring kan det være nødvendigt med en hudtransplantation, typisk fra scrotum. Hvis der ikke er tilstrækkelig hud mellem penis og pungen til at opnå en dybde på 12 cm (5 tommer), kan der anvendes en hudtransplantation fra hoften, underlivet eller inderlåret. De resulterende ar på donorstedet kan minimeres eller skjules ved hjælp af standardteknikker. Da den penile inversionstilgang ikke skaber en vaginal slimhinde, smører vagina ikke sig selv og kræver brug af et eksternt smøremiddel til dilatation eller penetrerende sex.

Skrotal hud har rigeligt med hårsække, og det er muligt at overføre hud med sparsom hårvækst til vagina, medmindre hårene fjernes på forhånd. Nogle kirurger satser på at behandle alt synligt hår med aggressiv udtynding af huden og kauterisering af synlige hårsække på operationstidspunktet. Da hår vokser i etaper, er denne fremgangsmåde imidlertid muligvis ikke tilstrækkelig til at behandle hvilende follikler. Den mest pålidelige metode til forebyggelse af hårvækst i skeden er at udføre scrotal elektrolyse, mindst tre fulde rensninger med 8-12 ugers mellemrum, afhængigt af elektrologens præference og hårtypen og -fordelingen. Kirurgerne bør fremlægge et diagram over det specifikke område, der skal renses.

Et almindeligt resultat af penile inversionsvaginoplastik udført i et enkelt trin (en “one-stage” vaginoplasty), hvor penishuden er placeret mellem scrotalhuden, er labia majora, der er for langt fra hinanden. Der kan også være minimal eller slet ingen klitorishætte (undtagen hos tungere patienter), og labia minora kan være utilstrækkelige efter én operation. Selv om der findes forskellige variationer af et-trins-operationen, er det forfatterens erfaring, at disse tidligere nævnte mangler er almindelige. Denne begrænsning skyldes faktorer, der er indbygget i den penile inversionsmetode og begrænsningerne i blodtilførslen. I stående stilling og med samlede ben forekommer de fleste resultater acceptable, men ved direkte undersøgelse eller ved nærsyn vil de ovenfor omtalte mangler være tydelige. For at afhjælpe disse mangler på passende vis mener forfatteren, at det er nødvendigt med en anden operation. En sekundær labiaplastik giver mulighed for at bringe de store skamlæber tættere på midterlinjen på en mere anatomisk korrekt placering, give en passende klitorisafdækning og definere de små skamlæber. Desuden er der mange variabler, som kan påvirke helingen og det endelige resultat. Dette sekundære indgreb giver også kirurgen mulighed for at håndtere forskelle i helingen, f.eks. revision af urinrøret, korrektion af eventuelle vaginale svømmehinder eller vedvarende asymmetrier eller revision af ar, der er utilfredsstillende. Disse revisioner vil forbedre funktionaliteten og det endelige resultat for patienten og vil måske ellers ikke blive behandlet.

Omiddelbare postoperative overvejelser

Gauzepakning eller en stentanordning anbringes intraoperativt i vagina og forbliver på plads i 5-7 dage. Når den er fjernet, instrueres patienten i vaginal dilatation, med dilatatorer, der normalt leveres af kirurgen; dilatationsskemaerne varierer fra kirurg til kirurg. Tabel 1 viser eksempler på postoperative instruktioner, og tabel 2 viser dilatationsinstruktioner og et eksempel på en dilatationsskema.

Dilatationsinstruktioner

Kilde: Brownstein & Crane Surgical Services

Vær opmærksom på, at dilatationsskemaet for hver enkelt person kan variere.

• Før indføring i vagina skal du sikre dig, at dilatatoren er ren.
• Rengør dilatatoren med varmt vand og antibakteriel sæbe. Skyl godt efter og tør med et rent papirhåndklæde eller en ren klud.
• Påfør Surgilube eller KY Jelly på dilatatoren før indsættelse. Brug kun vandbaseret smøremiddel.
• Undgå silikonebaserede smøremidler.
• Før forsigtigt dilatatoren ind i skeden i en vinkel på 45 grader indtil under skambenet, og fortsæt derefter med at føre den lige indad.
• Forvent at mærke en lille mængde modstand og ømhed. Stop straks, hvis der er for meget modstand eller stærke smerter.
• Indsæt dilatatoren i hele vaginaens dybde (indtil du mærker et moderat tryk eller modstand) og lad den sidde på plads i 10 minutter. Du skal føre ind, indtil der kun er en eller to hvide prikker tilbage uden for skeden.
• Begynd at dilatere tre gange dagligt i tre måneder den dag, hvor den vaginale pakning fjernes.
• Du kan begynde at bruge den næste størrelse dilator efter tre måneders dilatation. Du skal bruge den næste størrelse i tre måneder.
• Dilatationsfrekvens: 0-3 måneder efter operationen 3 gange/dag i 10 minutter hver gang, 3-6 måneder efter operationen 1/dag i 10 minutter hver gang, mere end 6 måneder efter operationen 2-3/uge i 10 minutter hver gang, mere end 9 måneder 1-2x/uge.
• Hvis skeden begynder at føles stram, skal du øge frekvensen af dilatationsskemaet.
• Du skal bruge sæbe og vand til at rense skedeåbningen efter hver dilatation.

Immediate risici omfatter blødning, infektion, hud- eller klitorisnekrose, dehiscens i suturlinjen, urinretention eller vaginal prolaps. Fistler fra endetarmen, urinrøret eller blæren opstår normalt tidligt.

Akut blødning stammer normalt fra urinrøret og kan oftest kontrolleres med lokalt tryk. Hvis lokalt tryk ikke er i stand til at opnå hæmostase, kan anbringelse af et større kateter (20F) i urinrøret alene standse blødningen. Hvis det er nødvendigt, kan blødningen i næsten alle tilfælde standses ved at lægge en sutur omkring blødningsstedet (med kateteret på plads). Det er ikke usædvanligt, at lokaliserede hæmatomer spontant drænes gennem vagina eller suturlinjen. Dette sker normalt en uge eller mere efter operationen, efterhånden som hæmatomaerne bliver flydende. Blodet ser karakteristisk nok mørkt og gammelt ud og er ikke ledsaget af blodpropper. Selv om det er skræmmende for patienten, er der ingen behandling indiceret.

Genitalierne og perineum har en fremragende blodforsyning, så infektioner bør være sjældne og kræver sjældent mere end et bredspektret antibiotikum. Hudafsløringer eller hudtab er også sjældne og bør behandles konservativt. Der kan forekomme adskillelse af suturlinjen, oftest ved det bageste perineum på grund af det tryk og den strækning, der opstår ved dilatation. Separationer bør behandles konservativt med antibiotisk salve, og de fleste vil heles uden konsekvenser. Dilatationen bør ikke afbrydes og er kritisk på dette stadium. Hvis der ikke foretages tilstrækkelig dilatation i den umiddelbare postoperative periode, vil det sandsynligvis resultere i en alvorlig vaginal stenose. Der er ikke tale om et forsøg på øjeblikkelig sekundær lukning af dehiskensen, da der er tale om et kontamineret sår, som sandsynligvis vil mislykkes. I nogle tilfælde kan dehiscensen resultere i udvikling af en posteriort svøb, som let kan revideres på et senere tidspunkt.

Delvis eller fuldstændig klitorisnekrose kan forekomme og bør behandles konservativt med antibakterielle salver. I de fleste tilfælde er det neurovaskulære bundt og en del af klitoris stadig til stede og vil normalt bevare en god følsomhed.

Urinær retention på grund af hævelse og/eller midlertidig perifer nerveskade (neuropraxi) bør behandles med udskiftning af et kateter i 5-7 dage. Flomax er en hjælp, og dette er næsten altid midlertidigt. Tidlige strikturer er meget sjældne.

En patient kan miste en del af det tilføjede hudtransplantat og passere det ud gennem vagina. Dette sker normalt mindst 2 uger efter operationen og skyldes typisk overdreven hudtransplantation i vagina. Det er ikke ledsaget af blødning, og den afrevne hud ser ikke levedygtig ud. Genoptræningen er begivenhedsløs, og patienterne bør fortsætte med at udvide sig. Et mere alvorligt scenarie er udstødning af hele den vaginale hudforing, hvilket sker tidligere (normalt inden for den første postoperative uge) og er ofte ledsaget af i det mindste en vis blødning. Selv om det er ualmindeligt, er det i de fleste tilfælde en katastrofal komplikation, og patienten vil kræve et kirurgisk indgreb, typisk et år senere for at genforbinde vagina.

Delayed / long-term postoperative vedligeholdelse og overvejelser

Tilpasning til dilatationsskemaet er afgørende for heling og opretholdelse af vaginal dybde og omkreds. Efter den indledende helingsperiode skal dilatationen fortsætte regelmæssigt i mindst et år postoperativt. Vaginas dybde og bredde bør kontrolleres regelmæssigt, efterhånden som man nedtrapper dilatationsskemaet. Hvis det bemærkes, at vaginal dybde eller bredde mindskes, enten ved patientrapport eller ved undersøgelse på kontoret, bør dilatationsskemaet øges. Hvis patienten har problemer med dilatationen på grund af ubehag, kan det være nyttigt at instillere glidecreme foran dilatatoren med enten en 3cc sprøjte eller den applikator, der leveres med vaginale svampemidler. Patienterne kan udvikle en følsomhed over for konserveringsmidlet i det vandbaserede glidemiddel; det er ofte en effektiv løsning blot at skifte glidemiddelmærke.

Tab af vaginal omkreds på grund af utilstrækkelig dilatation kan ofte afhjælpes ved at øge dilatationsfrekvensen; tab af vaginal dybde er vanskeligere at afhjælpe ved dilatation alene. Vedvarende smerter eller på anden måde problematisk dilatation bør drøftes med kirurgen. Andre mulige årsager til smertefuld eller utilstrækkelig dilatation er bl.a. et lille bækkenindløb eller muskelspasmer og vaginisme. Tiltag kan omfatte, men er ikke begrænset til, botulinumtoksinininjektioner, fjernelse af søm ved skedeindgangen og/eller henvisning til en fysioterapeut, der har specialiseret sig i bækkensmerter og bækkenbundsproblemer.

Vagina er hudforet og er under normale forhold koloniseret med en kombination af hudflora samt nogle vaginale arter; en undersøgelse af vaginalfloraen hos en blanding af transkønnede kvinder med og uden symptomer på lugt og udflåd fandt Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus og Bacteroides-arter som værende de mest almindelige. Lactobaciller blev kun fundet hos 1 ud af 30 kvinder, og candida blev ikke fundet. Der var ingen korrelation mellem tilstedeværelsen af vaginale symptomer og en bestemt art. Disse resultater tyder på, at vaginal udflåd og lugt hos transkønnede kvinder sandsynligvis ikke skyldes almindelige årsager hos ikke-transkønnede kvinder såsom bakteriel dysbiose eller candida; faktisk er manglen på en slimhinde eller lav pH i overensstemmelse med denne undersøgelses resultater med sjældne lactobaciller og ingen candida. I de fleste tilfælde skyldes udflåd sandsynligvis talg, død hud eller keratinrester eller tilbageholdt sæd eller glidecreme.

Da skeden ikke indeholder en slimhinde, bør rutinemæssig rengøring eller douching med sæbevand være tilstrækkeligt til at opretholde hygiejnen. I første omgang bør patienten douche dagligt under hyppig dilatation. Douching kan reduceres til 2-3 gange om ugen, når dilatationen er mindre hyppig. Hvis der fortsat er lugt eller udflåd, bør der foretages en undersøgelse for læsioner eller granulationsvæv. Brug af en opløsning af eddike eller 25 % povidinjod i vand i 2-3 dage kan hjælpe i tilfælde af overvækst eller ubalance i floraen, hvorefter patienten kan vende tilbage til almindelig rengøring med vand og sæbe. Hvis drænet og lugten fortsætter, er det rimeligt med et empirisk 5-dages forløb med vaginal metronidazol.

Det er rimeligt at overveje en årlig visuel bækkenundersøgelse for at screene for læsioner, granulationsvæv eller uønsket tab af dybde og omkreds, selv om der ikke findes evidens for at understøtte denne anbefaling. Da vagina er hudbeklædt, er der risiko for at udvikle de samme hudkræftformer, som forekommer på penis- og scrotumhuden (pladecelle-, basalcelle- og melanom). Andre hudlidelser som f.eks. psoriasis kan også påvirke skeden og bør behandles på samme måde. Hvis det er indiceret, kan en prostataundersøgelse udføres endovaginalt, da den rektale tilgang kan være skjult af den nye tilstedeværelse af de vaginale vægge mellem endetarmen og prostata.

En langt mindre almindelig tilgang til vaginoplastik er brugen af enten tyktarm eller tyndtarm til at beklæde vaginalhvælvingen. Denne teknik har fordelene af et mindre behov for dilatation, større dybde og er naturligt selvsmørende. Denne fremgangsmåde kræver imidlertid en abdominal operation med risiko for alvorlige eller endog livstruende komplikationer. Den primære indikation for en intestinal tilgang er revision af tidligere penile-inversion vaginoplastier. Da sekretionen er digestiv, er der risiko for dårlig lugt og hyppige sekretioner, og sekretionerne er konstante i stedet for kun ved ophidselse. Brug af trusseindlæg eller bind kan være nødvendigt på lang sigt. Bakteriel overvækst (diversionskolitis) er almindelig og kan præsentere sig med grønligt udflåd, behandlingen omfatter. Tarmslimhinden er heller ikke så holdbar som huden. Anvendelse af tarmvæv udsætter også skeden for risiko for sygdomme i tarmen, herunder inflammatorisk tarmsygdom, arterio-venøse misdannelser (AVM) eller neoplasmer; screening eller diagnostiske evalueringer for disse tilstande bør udføres som indiceret.

Fistler

Den mest almindelige fistel er en rektovaginal fistel. Disse opstår normalt ved midterlinjen inden for 5 cm fra vaginalåbningen og er næsten universelt resultatet af en kirurgisk skade på endetarmen. Små fistler kan kun lade flatus passere, mens større fistler kan tillade afføring at løbe ud gennem skeden. En midlertidig afledende kolostomi kan være nødvendig af hensyn til hygiejnen. Dilatationen bør fortsætte for at undgå lukning af vagina, med planen om at reparere fistlen om mindst 6 måneder.

Urethrovaginale fistler viser sig med urinlækage fra vagina. I størstedelen af tilfældene er der ikke behov for eller kræver øjeblikkelig indgriben, og i de fleste tilfælde vil patienten stadig være kontinental. Patienten bør rådgives om, at de vil være mere modtagelige for urinvejsinfektioner – især efter samleje. Det er normalt tilstrækkeligt forebyggende at tømme urinen straks efter samleje og/eller forsure urinen med saft eller tranebærpiller. Fistler mellem blæren og skeden er de mindst almindelige, men de er de mest vanskelige at behandle. Et foley-kateter i blæren vil aflede størstedelen, men ikke al urinen; generelt vil et kirurgisk indgreb være nødvendigt.

Granulationsvæv

Granulationsvæv i vagina er resultatet af forsinket heling og er almindeligt. Behovet for hyppig dilatation i den tidlige postoperative periode forværrer problemet ved at forårsage gentagne traumer mod granulationsområdet. Den typiske klage er et mildt blodsudslæt med gulligt udflåd. I de fleste tilfælde vil dette heles, efterhånden som behovet for hyppige dilatationer mindskes med tiden. Hvis det er vedvarende, vil regelmæssig behandling med sølvnitrat og topisk behandling med steroidcreme (triamcinolon) eller medicinsk honning (Medihoney) fremskynde helingen. Sølvnitrat kan anvendes på granulationsområder, indtil der observeres kauteri med deraf følgende grå skorpedannelse og koagulation. Steroidcreme eller honning kan påføres på spidsen af dilatatoren. På lang sigt bør den penishudforede vagina være meget holdbar.

Urinvejsinfektioner (UTI’er)

Urinvejsinfektioner er ikke ualmindelige, da urinrøret forkortes under en vaginoplasty. Korrekt hygiejne og hydrering er generelt tilstrækkelige forebyggende foranstaltninger. En patient, der har tilbagevendende urinvejsinfektioner, bør undersøges for en urethral striktur. En simpel diagnostisk test er at forsøge at føre et 16F-kateter ind i blæren for at udelukke forsnævringer, herunder post-bulbar- eller meatalstenose. Patienter med en slimhindeflap, der forårsager en stor meatus, vil kræve omhyggelig hygiejne og eventuelt profylakse. De fleste patienter vil opleve en reduktion i deres evne til at holde større urinmængder i længere tid som følge af prostataens involution. I sjældne tilfælde kan nogle endda opleve tranginkontinens. Blæreafslappende midler som tolterodin eller darifenacin er nyttige i disse tilfælde.

Sensation og orgasme

Ingen større sensoriske nerver bør være blevet delt under operationen, så følsomheden bør ikke være negativt påvirket efter vaginoplastik. I en resultatundersøgelse offentliggjort i 2002 var 86 % af forfatterens patienter orgasmiske. Præoperativ funktionalitet er en vigtig indikator, selv om det er muligt, at en tidligere anorgasmisk patient vil blive orgasmisk efter vaginoplastik. Kombinationen af langvarig østrogen/anti-androgenbehandling og orkiektomi under operationen kan resultere i en rapporteret nedgang i libido for nogle patienter, hvilket er diskuteret andetsteds i disse retningslinjer.