Darm disfunctie na hysterectomie voor goedaardige aandoeningen: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussion
Het verband tussen hysterectomie en darmklachten werd voor het eerst gesuggereerd in 1988 . Verschillende ondersteunende retrospectieve studies volgden, die een sterk effect hadden op de overtuiging dat hysterectomie darmstoornissen veroorzaakte. De eerste prospectieve studie werd gepubliceerd in 1990 . Retrospectieve studies hebben verschillende beperkingen waarvan de meest prominente het gebrek aan pre-operatieve beoordeling is.
De eerdere prospectieve studies werden in 1992 voltooid door Prior e.a. : één legde een verband tussen IBS en hysterectomie met gebruikmaking van een niet-gevalideerde vragenlijst en de andere gebruikte anorectale fysiologische technieken . Longstreth e.a., Clarke e.a., Weber e.a. en Farquhar e.a. gebruikten allemaal niet-gevalideerde vragenlijsten over levenskwaliteit en meldden geen verband tussen hysterectomie en enige verandering in de darmfunctie. Een prospectieve studie die van de beoordeling werd uitgesloten, gebruikte gevalideerde vragenlijsten maar bood geen beoordeling van de darmfunctie vóór de operatie. Twee retrospectieve studies gebruikten anorectale fysiologie en rapporteerden significante veranderingen na hysterectomie in één studie, maar niet in de andere. Van de uitgesloten retrospectieve studies gebruikten er vier gevalideerde vragenlijsten. Zij toonden alle darmveranderingen na hysterectomie aan. Eén gepubliceerde retrospectieve studie gebruikte een niet-gevalideerde vragenlijst en rapporteerde dat degenen die vaginale of laparoscopische hysterectomie hadden ondergaan een 200% verhoogd risico op obstructieve defecatie hadden.
Ongeacht de validatie van vragenlijsten, is het gebruik ervan over het algemeen bekritiseerd vanwege de subjectieve aard van dergelijke methode. Verder zou men kunnen aanvoeren dat het gebruik van anorectale fysiologische tests objectiviteit biedt; tenzij de patiënt symptomatisch is, zijn de resultaten van dergelijke tests echter van academische waarde, wat duidelijk naar voren kwam in de studie van Prior et al. Bij een prospectieve opzet rijzen vragen in verband met de frequentie en de duur van de follow-up. Een langere follow-up periode verhoogt de gevoeligheid van symptoom detectie ten koste van de specificiteit tenzij de symptomen kunnen worden gedateerd tot kort na de hysterectomie. Een lange follow-up kan echter beter geschikt zijn wanneer controlegroepen worden gebruikt. Wanneer de patiënt als zijn eigen controlegroep wordt gebruikt, is een lange follow-up alleen nuttig om de prognose te bepalen van degenen bij wie pathologie is vastgesteld. De duur van de follow-up levert logistieke problemen op, aangezien de deelnemers mogelijk niet bereikbaar zijn en hun belangstelling voor het onderzoek kan afnemen. De frequentie waarmee het evaluatie-instrument wordt toegediend is belangrijk en hangt af van de doelstellingen van de studie.
Het verhogen van de frequentie in het eerste jaar biedt een beter beeld van de veranderingen in de darmfunctie tijdens de herstelperiode en daarna. De opzet van de prospectieve studie beïnvloedt het bewijsmateriaal dat zij oplevert. Zo kunnen longitudinale cohortstudies waarbij de patiënt haar eigen controle is de operatie koppelen aan darmfunctiestoornissen, terwijl de observationele gecontroleerde longitudinale studies mechanistische verklaringen bieden.
Deze review heeft het gebrek aan prospectieve studies benadrukt waarbij gevalideerde darmfunctie-specifieke QoLQ worden gebruikt om de darmfunctie na hysterectomie te beoordelen. Het gewicht van het bewijs ondersteunt dat hysterectomie de prevalentie van darmfunctiestoornissen niet verhoogt. Van de zeven geschikte prospectieve studies die gevalideerde vragenlijsten gebruikten, vonden Forsgren et al. een significante toename van anale incontinentie na 1 en 3 jaar , en Roovers et al. suggereerden een verhoogd risico van constipatie na subtotale vergeleken met totale hysterectomie . Lashen et al. gebruikten drie gevalideerde QoL-vragenlijsten voor een holistische beoordeling van zowel de QoL van de patiënten als hun darmsymptomen. Bij de 6 weken follow-up werd een voorbijgaande verslechtering van de darmsymptomen vastgesteld, maar dit was na 12 weken voorbij en bij de volgende follow-ups werd geen verdere verslechtering meer vastgesteld. De anorectale fysiologische studies waren tegenstrijdig: twee studies rapporteerden significante veranderingen na hysterectomie, één rapporteerde alleen veranderingen bij de vrouwen die meer dan vijf vaginale bevallingen hadden gehad, en de andere vond slechts subtiele effecten op anorectale sensorimotorische functies.
Thakar et al. gebruikten een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek om de effecten van totale abdominale hysterectomie (TAH) en subtotale abdominale hysterectomie (SAH) te vergelijken. Zij meldden geen postoperatieve verandering in de darmfunctie, ongeacht de gebruikte methode of andere operatieve variabelen. De vragenlijst die zij gebruikten verwees naar eerder werk dat verwees naar een eerdere studie , wat uiteindelijk leidde tot een artikel dat werd gepubliceerd in 1978 . Hoewel de vragenlijst op een bepaald moment werd gevalideerd, werd hij ontworpen voordat de criteria van Rome II werden vastgesteld. Andere studies gebruikten dezelfde vragenlijst. Gimbel e.a. (2003) hebben patiënten gerandomiseerd naar TAH en SAH en meldden geen significante toename van constipatie, ongeacht het type hysterectomie. Er was echter een niet-significante afname van constipatie bij SAH-patiënten (20% preoperatief tot 14% postoperatief).
Anderen meldden een toename van anale incontinentie 1 en 3 jaar na TAH . Verder werd ook een aanzienlijke toename van anale incontinentie gemeld bij gelijktijdige BSO op 1 jaar, maar de aantallen namen af tegen het derde jaar. De vaginale hysterectomiegroep had alleen na 3 jaar een toename van anale incontinentie, maar geen volledige incontinentie. Analyse van de demografische gegevens van de patiënten toonde aan dat eerder opgelopen letsel aan de obstetrische sluitspier en een hogere leeftijd geassocieerd waren met het waargenomen verhoogde risico op anale incontinentie na de hysterectomie. Zij publiceerden de 1-jaar follow-up van dezelfde studie afzonderlijk , en deze werd niet opgenomen in de meta-analyse. Zij gebruikten twee vragenlijsten: de eerste was ontwikkeld door de Zweedse vereniging van colorectale chirurgen en de tweede gebruikte een index gebaseerd op de Cleveland Clinic Incontinence Score, die de ernst van fecale incontinentie meet met behulp van een analoge schaal.
Roovers et al. gebruikten strikte definitiecriteria om de ontwikkeling van de novo post-hysterectomie constipatie te onderzoeken die aanhield voor de duur van de follow-up periode van de studie. Na 3 jaar ontwikkelde slechts 2% van de TAH-patiënten de novo constipatie, terwijl de patiënten met SAH een hoger percentage constipatie rapporteerden, die aanhield bij de helft van de patiënten die preoperatieve constipatie rapporteerden. De Defecation Distress Inventory (DDI) werd opgesteld na bestudering van de literatuur en internationale definities, door het interviewen van patiënten met constipatie en fecale incontinentie en door het interviewen van drie specialisten in chirurgie, en obstetrie en gynaecologie.
De anorectale fysiologische studies waren ook van belang in deze systematische review. Sommige studies beoordeelden de symptomen van de patiënten. Prior et al. onthulden significante veranderingen in de anorectale fysiologische testen, maar brachten geen veranderingen in gastro-intestinale symptomen aan het licht . Goffeng et al. gebruikten interviews en ontdekten enkele significante bevindingen, bijvoorbeeld een afname van abdominale pijn en dyspareunie postoperatief, maar deze werden niet geassocieerd met veranderingen ontdekt in de fysiologische tests . Constipatie werd niet beoordeeld aan de hand van een specifieke definitie, maar was afhankelijk van de subjectieve herinnering van de deelnemer. Het is noodzakelijk te verduidelijken dat, hoewel het verkrijgen van inzicht in de symptomen van patiënten belangrijk is, er in geen van beide studies aanwijzingen waren voor de geldigheid van de methoden die werden gebruikt om deze gegevens te verkrijgen.
Kelly et al. ontdekten geen veranderingen in de gemiddelde anale druk in rust na hysterectomie, maar de geforceerde vrijwillige contractie van de anale druk was significant lager op 4 maanden postoperatief. Zij schreven dat toe aan het hebben van meer dan vijf vaginale bevallingen. De gemiddelde geforceerde vrijwillige contractiedruk was significant lager bij deze vrouwen in vergelijking met degenen die <5 bevallingen hadden ondergaan. Het aantal bevallingen had geen invloed op de gemiddelde gedwongen vrijwillige contractiedruk in rust of op de maximale gedwongen vrijwillige contractiedruk. Andere fysiologische tests werden niet beïnvloed door hysterectomie. Bharucha vond een verhoogde rectale stijfheid op 12 maanden na de hysterectomie, maar de significantie daarvan was onzeker, en een verminderde perceptie van rectale aandrang op 12 maanden, die statistisch niet significant was. Er werd een gevalideerde vragenlijst voor darmsymptomen gebruikt, maar er zijn niet veel gegevens gepubliceerd over de resultaten van de vragenlijst. Alle anorectale fysiologische studies hadden kleine aantallen deelnemers, variërend van 19 tot 33, wat niet representatief is voor de bevolking. De aantallen zijn klein, wat zou kunnen wijzen op een gebrek aan representativiteit.
Goffeng et al. gebruikten zowel interviews als de anorectale fysiologische methoden waarbij de patiënten werden vergeleken met zichzelf en met een controlegroep. Er werden geen significante verschillen waargenomen voor de rust- en anale knijpdrukken wanneer hysterectomiepatiënten werden vergeleken met de controles, en wanneer pre- en postoperatieve bevindingen werden vergeleken. Rectale volumes waren significant lager bij de hysterectomiepatiënten voor en na de operatie vergeleken met de controles en werden niet beïnvloed door het gewicht van de baarmoeder. Hogere drempels voor het uitlokken van reflexinhibitie werden postoperatief gerapporteerd bij hysterectomiepatiënten. Er waren geen significante veranderingen in de gastro-intestinale transittijd of tussen de totale en subtotale hysterectomiegroep bevindingen.
Gimbel et al. en Thakar et al. randomiseerden de vrouwen in hun studies naar totale of subtotale abdominale hysterectomie, waardoor de uitkomsten van de twee procedures konden worden vergeleken. Er werd aangevoerd dat door het gebrek aan blindering en niet-randomisering het interventie-effect, in dit geval het type hysterectomie, waarschijnlijk werd overschat.
Roovers et al. en Forsgren et al. hadden de langste follow-up van 3 jaar; Roovers et al. onderzochten echter niet de status van de eierstokken; daarom is het moeilijk na te gaan of oophorectomie enig effect had op het risico van incontinentie, zoals gerapporteerd door Forsgren et al. In beide studies werd de invloed van de demografie van de patiënten op de uitkomsten van de studies geanalyseerd, hetgeen in eerder werk ontbrak
De bevindingen van de studie van Forsgren et al. waren uniek in die zin dat het de eerste studie was waarin een verband werd vastgesteld tussen hysterectomie en anale incontinentie. Er zijn geen duidelijke redenen of onderliggende mechanismen; maar het type vragenlijst dat werd gebruikt kan hun bevindingen verklaren; totdat hun bevindingen zijn geverifieerd, moeten ze met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De geldigheid van de door Thakar et al. gebruikte vragenlijst wordt ook in twijfel getrokken omdat deze was ontwikkeld naar de Rome II criteria .
De bevindingen van de meta-analyses gebruikten Forrest plots om vast te stellen of constipatie waarschijnlijk was na hysterectomie bij subtotale en totale abdominale hysterectomie. Het was duidelijk dat de prevalentie van constipatie na de operatie niet veranderde, wat erop wijst dat hysterectomie het risico op constipatie niet verhoogde, zoals eerder werd gesuggereerd. Verder omvatten de drie studies die in deze meta-analyse werden opgenomen meer dan 300 patiënten, wat groter is dan welke afzonderlijke prospectieve studie dan ook, en dus een betrouwbaar bewijs leverde.
Zeven prospectieve studies werden uitgesloten wegens het niet gebruiken van gevalideerde vragenlijsten in zes studies , en de zesde werd uitgesloten omdat ze geen preoperatieve details over de darmfunctie gaven ondanks het gebruik van een gevalideerde vragenlijst (de DDI). Het gebruik van een gevalideerde vragenlijst is van essentieel belang voor dit soort studies, zodat de voorspellende waarde en de reproduceerbaarheid van de onderzoeksinstrumenten bekend zijn; anders zou de methodologie gebreken vertonen. De details van de uitgesloten studies worden gegeven in tabel 3.
Alle post-radicale hysterectomiestudies en die waarin hysterectomie werd uitgevoerd voor maligniteit, in totaal 12 studies, werden uitgesloten. Van deze studies gebruikten er zes een prospectieve opzet en één maakte gebruik van anorectale fysiologische technieken om de rapportage van positieve bevindingen na de operatie te beoordelen . Barnes et al. gebruikten ook anorectale fysiologische technieken en vonden postoperatieve veranderingen bij al hun deelnemers. Pieterse et al. meldden dat radiotherapie geen invloed had op de motiliteit van de colorectale organen en dat radicale hysterectomie een negatieve invloed had op de symptomen van diarree in vergelijking met controles . In de studie van Guthrie et al. werden conclusies getrokken op basis van de hysterectomiegroep als geheel. Zij bespraken de hysterectomie groep die de operatie had ondergaan voor een maligniteit niet apart van degenen die de procedure hadden ondergaan voor een goedaardige indicatie . Veirhout et al. beschreven twee case reports van patiënten die leden aan ernstige slow-transit constipatie die alleen reageerde op linkszijdige hemicolectomie . Drie van de studies maakten gebruik van een retrospectieve opzet en ontdekten dat radicale hysterectomie darmproblemen veroorzaakte waaronder constipatie , defecatieproblemen , langdurig persen en verhoogd gebruik van laxeermiddelen .
De reden voor het uitsluiten van dergelijke studies was dat radicale chirurgie waarschijnlijk geassocieerd is met een hoger risico van schade aan de omliggende zenuwen en bekkenbodem. Zenuwsparende technieken gebruikt bij radicale hysterectomie bleken de morbiditeit na de operatie aanzienlijk te verbeteren in vergelijking met degenen bij wie geen zenuwsparende technieken werden toegepast. Bovendien kunnen degenen die een maligniteit hadden ook een adjuvante radiotherapietherapie ondergaan, die de darmfunctie en de bekkenvasculatuur kan beïnvloeden. Bovendien zijn er consistente aanwijzingen dat kanker, de therapie en de onzekere toekomst die ermee gepaard gaan, in verband worden gebracht met depressie en angst, wat kan leiden tot psychologische problemen, die zelfs na een succesvolle behandeling kunnen blijven bestaan. Deze factoren zijn op hun beurt waarschijnlijk van invloed op de darmfunctie.
Door het kleine aantal studies dat beschikbaar was voor deze meta-analyse, was het niet mogelijk om een funnel plot te maken om de publicatie bias te beoordelen. De publicatiebias is echter in het algemeen onvermijdelijk, aangezien de studies met positieve bevindingen meer kans maken om de pers te halen. Verder was er een duidelijke homogeniteit in de geïncludeerde studies die het algemene effect ondersteunden.