Behandlung eines späten verfestigten Hämatoms in der hinteren Spenderstelle nach Brustrekonstruktion mit Latissimus-dorsi-Lappen: Bericht über drei Fälle
Während der Nachbeobachtung von 275 Patienten, von 725 Patienten, die sich zwischen Januar 2014 und Juli 2018 einer Mastektomie und einer sofortigen Brustrekonstruktion mit einem LD-Lappen unterzogen haben, haben wir 3 Fälle beobachtet und ausgewählt, bei denen die Patientin eine zystische Masse aufwies, die als spätes verfestigtes Hämatom vermutet wurde und die nicht mit einer Aspiration behandelt werden konnte (Tabelle 1). Diese 3 Patienten entwickelten 24, 48 und 18 Monate nach der Brustrekonstruktionsoperation ein Hämatom in Form einer verfestigten Masse an der LD-Spenderstelle. Bei allen 3 Patientinnen wurde eine axilläre Lymphadenektomie durchgeführt.
Die Behandlung von Komplikationen (d.h. Serom, Hämatom usw.) an der Spenderstelle des LD-Lappens nach der Brustrekonstruktion bestand in einer sofortigen Nadelaspiration nach Bestätigung der Fluktuation bei der körperlichen Untersuchung. Nach der Aspiration wurde die Menge des Aspirats aufgezeichnet und ein Kompressionsverband mit einem Gummiband angelegt. Im Falle einer Drainage des LD-Lappens nach einer Brustrekonstruktion wird diese entfernt, wenn sie an zwei aufeinanderfolgenden Tagen unter 30 liegt, und der durchschnittliche Zeitraum für die Entfernung beträgt etwa zwei Wochen nach der Operation. Eine weitere Kompression wird nur an der anderen LD-Entnahmestelle durchgeführt. Die regelmäßige Nachsorge findet einmal wöchentlich für 2 Wochen nach der Operation statt, und der Wundzustand wird überprüft. Was die körperlichen Aktivitäten anbelangt, so werden diese ab einer Woche nach der Operation durch Rehabilitationsmedizin und eine Gelenkbehandlung mit leichter Physiotherapie durchgeführt, um das Auftreten einer Schultersteife zu minimieren. Wenn innerhalb von 2 Tagen nach der Aspiration keine quantitative Verbesserung zu beobachten war, wurde eine erneute Aspiration durchgeführt, gefolgt von einer Injektion von 40 mg Triamcinolon/Salzlösung im Verhältnis 1:1 (5 cc) und dem Anlegen eines Kompressionsverbandes. Mit dieser Methode wurden wiederholte und mehrfache konservative Behandlungen durchgeführt. Läsionen, die hartnäckig rezidivieren oder verfestigt bleiben, wurden zunächst mittels Computertomographie (CT) auf Muster, Fläche und Höhe untersucht (Abb. 1). Unabhängig von dem Teil, der von der Masse betroffen ist, wird im Falle der flüssigen Masse immer eine zytologische Untersuchung durchgeführt, sofern eine Aspiration möglich ist. Darüber hinaus werden Hämatome und Serome durch die Hct klassifiziert, um sie zu behandeln. Wurde ein gekapseltes Hämatom in Form einer zystischen Masse beobachtet, wurde die Läsion unter Vollnarkose beurteilt. Sowohl das verfestigte Hämatom als auch die Kapsel wurden vollständig entfernt. Um ein Wiederauftreten der resezierten Läsion aufgrund von Scherkräften zu verhindern, wurden Stepp- und Polsternähte durchgeführt, um den Hohlraum vollständig zu komprimieren. Zur Überwachung einer möglichen Nekrose an der Nahtstelle wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. In der Höhle wurde eine Unterdruckdrainage platziert, die entfernt wurde, wenn < 10 cc wurden an zwei aufeinanderfolgenden Tagen beobachtet.
Präoperativer Computertomographiebefund. Ein spätes verfestigtes Hämatom (gelber Pfeil) in Form einer zystischen Masse (4 × 5 cm groß) wird an der linken LD-Entnahmestelle beobachtet. (a) axiale Ansicht, (b) koronale Ansicht
Fall 1
Eine 59-jährige Patientin (Größe, 146 cm; Gewicht, 49 kg; Body-Mass-Index , 23,2) hatte sich einer Mastektomie der linken Seite wegen Brustkrebs (T1N0M0 Stadium 1) und einer sofortigen Rekonstruktion mit einem LD-Lappen unterzogen (Abb. 2). Die Patientin suchte unsere Ambulanz 2 Jahre nach der Mastektomie wegen einer akut aufgetretenen, tastbaren Masse an der hinteren Entnahmestelle auf. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung zeigten die Entwicklung einer soliden Masse an der Stelle, die mit der früheren LD-Lappen-Entnahmestelle korrespondierte (Abb. 2). Der Patient hatte kein auslösendes Ereignis oder stumpfes Trauma erlitten und nahm keine Medikamente mit Blutungsneigung (z. B. Antikoagulanzien) ein.
Fall 1. (a) Präoperativer Befund. (b) Verfestigter Hämatombefund unterhalb des unteren Pols der Scapula. (c) Exzidiertes spätes verfestigtes Hämatom. (d) Unmittelbarer postoperativer Befund
Wir versuchten zunächst, die tastbare Masse zu aspirieren, aber sie konnte nicht abgesaugt werden. Zur weiteren Beurteilung der Läsion wurde ein Brust-CT durchgeführt, und es bestätigte sich eine 3 cm große Läsion mit geringer Dichte als spätes, verfestigtes Hämatom in Form einer zystischen Masse, die von einer Kapselstruktur im hinteren Bereich unterhalb des linken Schulterblatts umgeben war.
Da die Läsion nicht durch Aspiration entfernt werden konnte, wurde eine chirurgische Exzision unter Vollnarkose geplant. Während der chirurgischen Exzision beobachteten wir ein kapselumhülltes Hämatom, und im Inneren wurde ein verfestigtes Hämatom mit halbfesten Blutgerinnseln festgestellt. Die endgültige Diagnose wurde auf der Grundlage der Ergebnisse der pathologischen Untersuchung gestellt. Die Biopsie ergab, dass die Kapsel aus faserigem Gewebe bestand und der Inhalt der Zyste etwas Blut und fibrinoides Material enthielt. Am 6. Tag nach der Operation wurde die Unterdruckdrainage entfernt, und die Patientin wurde entlassen. Bei den ambulanten Nachuntersuchungen wurde insgesamt viermal eine Seromaspiration der exzidierten Stelle durchgeführt. Die Patientin wurde nachbeobachtet, und es gab 8 Monate lang kein Rezidiv und keine Notwendigkeit für eine Aspiration.
Fall 2
Eine 41-jährige Patientin (Größe, 168 cm; Gewicht, 72 kg; BMI, 25,5) hatte sich einer Mastektomie der rechten Brust bei Brustkrebs (T2N2M0 Stadium 3) und einer sofortigen Rekonstruktionschirurgie mit einem LD-Lappen unterzogen. Nach 4 Jahren wies die Patientin eine akut auftretende tastbare Masse an der hinteren Entnahmestelle auf und wurde in der chirurgischen Abteilung unseres Zentrums untersucht. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine solide Läsion, die nicht abgesaugt werden konnte. Die Patientin hatte weder ein spezifisches auslösendes Ereignis noch ein stumpfes Trauma oder eine andere Grunderkrankung als ein Uterusmyom und eine Ovarialzyste. Die Patientin stand nicht unter Medikamenteneinfluss. Das Brust-CT bestätigte das Vorhandensein einer vergrößerten zystischen Masse (Größe 9 × 4 cm) in der rechten hinteren Brustwand, und es wurde eine chirurgische Exzision in Vollnarkose geplant. Bei der chirurgischen Exzision wurde ein kapselumhülltes Hämatom festgestellt. Die endgültige Diagnose wurde auf der Grundlage der Ergebnisse der pathologischen Untersuchung gestellt. Die Biopsie ergab keinen Hinweis auf ein Malignom oder eine gutartige Zyste mit Fibrose (Abb. 3). In den folgenden 3 Jahren traten keine Rezidive oder Komplikationen auf.
(a) Grobbefund des spät verfestigten Hämatoms. (b) Präparierter Befund. Das verfestigte Hämatom war von einer Kapsel umgeben und vollständig ausgefüllt. Die Läsion kann nicht aspiriert werden
Fall 3
Eine 50-jährige Patientin (Größe, 148 cm; Gewicht, 53 kg, BMI, 24) unterzog sich einer partiellen Mastektomie links aufgrund von Brustkrebs (T1N0M0 Stadium 1) und einer sofortigen Brustrekonstruktion mit einem LD-Lappen. Die Patientin absolvierte eine adjuvante Strahlentherapie und zeigte eine vollständige Heilung. 18 Monate nach der Brustrekonstruktionsoperation suchte die Patientin jedoch unser Zentrum auf und klagte über Beschwerden an der Entnahmestelle des LD-Lappens. Wir stellten eine tastbare Masse fest, die einem verfestigten Hämatom ähnelte, das nicht abgesaugt werden konnte, und das CT-Ergebnis bestätigte das Vorhandensein eines gekapselten Hämatoms. Es wurde eine chirurgische Exzision unter Vollnarkose geplant, bei der sowohl das späte, verfestigte Hämatom als auch die Kapsel entfernt wurden. Die histologischen Untersuchungen zeigten, dass die Läsion aus dichtem fibrotischem Gewebe bestand, mit begleitender fokaler chronischer Entzündung (Abb. 4).
Histologische Befunde. Hämatoxylin und Eosin, × 100 (a) und × 200 (b). Dichtes fibrotisches Gewebe (rot gestrichelte Linie) mit einigen hämosiderinbeladenen Makrophagen und fokaler chronischer Entzündung (schwarze Pfeilspitze) und Gefäßen (schwarzer Pfeil)