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Allgemeine Überlegungen
Eine Untersuchung vor der Reise ist für Reisende in ein Malaria-Endemiegebiet erforderlich. Die medizinische Vorgeschichte des Patienten, einschließlich der psychiatrischen Vorgeschichte, der aktuellen Medikamente, des Schwangerschaftsstatus und der Allergien, sollte erfragt werden. Bei der Erwägung einer Chemoprophylaxe sollten die Anbieter die Komorbiditäten des Reisenden, Medikamentenallergien, die Reiseroute, die Aktivitäten, die Dauer der Reise in endemische Gebiete und die Medikamentenkosten berücksichtigen. Die Leistungserbringer sollten sich über die im Reisegebiet endemischen Plasmodium-Arten sowie über die Resistenzmuster, die Saisonalität und die Intensität der Übertragung in dem zu besuchenden Gebiet informieren. Reisende sollten eine Beratung zur Vorbeugung von Mückenstichen erhalten, einschließlich des Tragens von Kleidung, die die Anzahl der unbedeckten Hautstellen reduziert, der Verwendung von DEET auf allen unbedeckten Hautstellen, des Aufenthalts in gut abgeschirmten Zimmern, des Schlafens unter mit Permethrin behandelten Bettnetzen und des Vermeidens des Aufenthalts im Freien in der Morgen- und Abenddämmerung. Wenn Sie Sonnenschutzmittel und Mückenschutzmittel gleichzeitig verwenden, tragen Sie das Insektenschutzmittel nach dem Sonnenschutzmittel auf. Frauen sollten untersucht und nach einer geplanten Schwangerschaft gefragt werden, da dies die Wahl der Prophylaxe beeinflusst.
Es gibt zahlreiche Quellen, um Malaria-Endemiegebiete und Resistenzmuster im Rahmen der Reisevorbereitung zu untersuchen. Die Centers for Disease Control and Prevention und die Weltgesundheitsorganisation bieten kostenlose Ressourcen für Anbieter und Reisende mit detaillierten Informationen an. Auch abonnierte Websites bieten detaillierte Informationen, auf die Kliniker und Reisende zurückgreifen können.
Wahlmöglichkeiten bei der Chemoprophylaxe
Die Chemoprophylaxe der Malaria wirkt auf die Leberschizont-, Blutschizont- oder Hypnozoitenstadien des Plasmodium-Lebenszyklus. Die drei am häufigsten verschriebenen Medikamente zur Chemoprophylaxe sind Atovaquon-Proguanil, Doxycyclin und Mefloquin. Studien, in denen die Wirksamkeit der Medikamente untersucht wurde, haben ergeben, dass sie bei Kurzzeitreisenden alle gleich wirksam bei der Malariaprophylaxe sind, aber Atovaquon-Proguanil und Doxycyclin scheinen die wenigsten Nebenwirkungen zu haben. Bei Langzeitreisenden deuten Studien darauf hin, dass die Adhärenz bei jungen Reisenden und solchen, die Mefloquin einnehmen, geringer ist.
Atovaquon-Proguanil: Atovaquon-Proguanil zielt sowohl auf Leber- als auch auf Blutschizonten ab und ist gegen chloroquinresistente P. falciparum wirksam. Die Dosierung beginnt 1 bis 2 Tage vor Einreise in das Malariagebiet, und bis sieben Tage nach Verlassen des Malariagebietes wird jeden Tag zur gleichen Zeit eine Tablette eingenommen. Das Medikament ist im Vergleich zu anderen Schemata relativ teuer, hat aber eine längere Halbwertszeit und verzeiht daher eher, wenn ein Reisender eine Dosis auslässt. Das Medikament ist gut verträglich; zu den Nebenwirkungen gehören Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen und Transaminitis. Atovaquon-Proguanil ist für Schwangere, Kinder unter 5 kg und Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 30 ml/min nicht geeignet. Es gibt keine Erkenntnisse über die klinischen Auswirkungen der gleichzeitigen Verabreichung von Warfarin und Atovaquon-Proguanil, aber eine Überwachung des internationalen normalisierten Verhältnisses kann erforderlich sein.
Doxycyclin: Doxycyclin zielt auf Blutschizonten ab und ist gegen chloroquinresistente P. falciparum wirksam. Das Medikament wird 1 bis 2 Tage vor der Reise begonnen und täglich bis vier Wochen nach der Rückkehr eingenommen. Zu den Nebenwirkungen gehören Magen-Darm-Beschwerden, Pillen-Ösophagitis und Photosensitivität. Doxycyclin ist in der Regel das preiswerteste der Medikamente. Die kurze Halbwertszeit des Medikaments führt jedoch dazu, dass der Schutz fehlt, wenn ein Reisender auch nur eine einzige Dosis auslässt. Wenn Doxycyclin wie angegeben eingenommen wird, hat es eine Wirksamkeitsrate von 92 bis 96 % bei P. falciparum und 98 % bei P. vivax.
Mefloquin: Mefloquin zielt auf Blutschizonten ab und ist gegen Chloroquin-resistente P. falciparum wirksam, obwohl in Teilen Südostasiens Mefloquin-Resistenz aufgetreten ist. Reisende beginnen mit der Einnahme des Medikaments mindestens zwei Wochen vor der Reise und nehmen es wöchentlich bis vier Wochen nach der Rückkehr ein. Zu den unerwünschten neuropsychiatrischen Wirkungen gehören Krampfanfälle und Psychosen. Ärzte sollten das Medikament bei Patienten mit einer solchen Vorgeschichte sowie bei aktiver oder kürzlich aufgetretener Depression, Schizophrenie oder generalisierter Angststörung nicht einnehmen. Weitere unerwünschte Wirkungen sind lebhafte Träume, Magen-Darm-Beschwerden und Kopfschmerzen. Viele verschreibende Ärzte beginnen mit der Einnahme des Medikaments 1 bis 2 Monate vor der Reise, um diese unerwünschten Wirkungen auszuschließen. Es gibt eine Black-Box-Warnung der FDA mit seltenen Berichten über anhaltenden Schwindel nach der Einnahme von Mefloquin.
Chloroquin und Hydroxychloroquin: Chloroquin richtet sich gegen Schizonten im Blut. Es gibt beträchtliche Resistenzen gegen diese Medikamente, und sie sollten nur für Reisende in Gebiete mit Chloroquin-empfindlichen P. falciparum (Karibik, Mittelamerika westlich des Panamakanals und einige Teile des Nahen Ostens) in Betracht gezogen werden. Die Reisenden beginnen mit der Einnahme des Medikaments eine Woche vor der Reise und nehmen es bis vier Wochen nach der Rückkehr alle sieben Tage ein. Das Medikament wird in der Regel gut vertragen, aber zu den Nebenwirkungen gehören Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel und das Aufflackern von bereits bestehender Schuppenflechte. Die Retinopathie, die mit hohen Dosen bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis einhergeht, ist bei wöchentlicher Verabreichung zur Malariaprophylaxe unwahrscheinlich.
Primaquin: Primaquin zielt auf die Leberhypnozoiten ab und kann als Prophylaxe in Gebieten eingesetzt werden, in denen nur P. vivax vorkommt. Reisende beginnen mit dem Medikament zwei Tage vor der Reise und nehmen es täglich bis sieben Tage nach der Rückkehr ein. Primaquin wird häufiger als präsumptive Antirezidivtherapie (PART) eingesetzt, d. h. es wird täglich nach der Rückkehr aus einem P. vivax- oder P. ovale-Endemiegebiet in den letzten 14 Tagen nach der Reise eingenommen. Die Ausnahme ist, wenn Atovaquon-Proguanil zur Primärprävention verwendet wurde. In diesem Fall wird Primaquin zusammen mit den letzten sieben Tagen der Primärprävention und für weitere sieben Tage verabreicht. Vor der Verschreibung des Medikaments müssen die Leistungserbringer die Reisenden auf einen Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD) testen, da dieser eine tödliche hämolytische Anämie verursachen kann. Zu den Nebenwirkungen gehören vor allem Magen-Darm-Beschwerden. Die Prophylaxe mit Primaquin ist derzeit eine Off-Label-Empfehlung der CDC.
Tafenoquin: Tafenoquin ist gegen hypnotische und erythrozytäre Formen von Plasmodium-Arten wirksam. Es wirkt auch gegen prä-erythrozytäre Formen, was Rückfälle von P. vivax verhindert. Es ist zur Prophylaxe für Personen über 16 Jahren zugelassen. Die Dosierung erfolgt täglich für drei Tage vor der Reise in ein endemisches Gebiet und dann wöchentlich bis sieben Tage nach der Rückkehr von der Reise. Auch dieses Medikament kann bei Patienten mit G6PD-Mangel eine lebensbedrohliche hämolytische Anämie auslösen, weshalb vor Beginn der Behandlung unbedingt ein Test durchgeführt werden muss. Es gibt Berichte über psychiatrische Nebenwirkungen, und die Einnahme sollte bei psychotischen Symptomen unterbrochen werden. Weitere Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, asymptomatische Erhöhungen des Methämoglobinspiegels und epitheliale Keratopathie. Da das Medikament eine Halbwertszeit von 17 Tagen hat, kann es zu einem verzögerten Auftreten von Nebenwirkungen kommen.
Weniger als 50 % der Reisenden, die an Malaria erkrankten, suchten vor der Reise eine Beratung auf. Zu den besonders Malariagefährdeten gehören Reisende, die in letzter Minute Urlaub machen, und Reisende, die Familie und Freunde im Ausland besuchen, weil sie oft nicht glauben, dass sie an Malaria erkranken könnten, oder die Krankheit nicht als besonders gefährlich ansehen. Diese Risiken sind möglicherweise auf den Irrglauben zurückzuführen, dass sie lebenslang immun gegen Malaria sind, selbst wenn sie aus dem endemischen Gebiet weggezogen sind.
Impfstoffe
Die Herausforderungen der langfristigen Immunität und des dauerhaften Schutzes werden derzeit angegangen. Obwohl Forscher seit Jahrzehnten versuchen, einen Impfstoff zu entwickeln, hat sich dies aufgrund des komplizierten Lebenszyklus und der Antigenveränderungen der Protozoen als schwierig erwiesen. Ein pharmazeutischer Hersteller hat in Zusammenarbeit mit dem Walter Reed Army Institute of Research den Impfstoff RTS, S/AS01 entwickelt, einen injizierbaren Impfstoff, der dazu beiträgt, die Schwere einer P. falciparum-Infektion zu mildern. Der Impfstoff verhindert die Infektion, Reifung und Vermehrung in der Leber. Eine Phase-3-Studie, in der die Wirksamkeit des Impfstoffs bei afrikanischen Kindern im Alter von 5 bis 17 Monaten untersucht wurde, ergab eine 39%ige Verringerung der Malariainfektionen und eine 31%ige Verringerung der schweren Malaria über 48 Monate. Diese Wirksamkeit schien jedoch mit der Zeit nachzulassen, insbesondere in Gebieten mit hoher Endemie. Über das Malaria Vaccine Implementation Program verabreicht die WHO den Impfstoff derzeit in Ghana, Kenia und Malawi. Derzeit sind keine Impfstoffe für Reisende verfügbar.