Chemotherapie bei fortgeschrittenem Lungenkrebs: Ist das Glas halb voll oder halb leer? | Thorax
Pulmonologen haben im Allgemeinen eine nihilistische Sicht der Chemotherapie zur Behandlung von fortgeschrittenem Lungenkrebs. In einer Studie über die Überzeugungen von Lungenärzten in Bezug auf die therapeutische Behandlung von Lungenkrebs fanden Schroen und Kollegen heraus, dass nur ein Drittel der Befragten glaubte, dass eine Chemotherapie für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium IV einen Überlebensvorteil bringt, und 35 % gaben an, dass sie Patienten mit metastasiertem Krebs direkt an ein Hospiz überweisen würden, ohne sie an die medizinische Onkologie zu überweisen.1 Eine Umfrage unter britischen Ärzten ergab außerdem, dass die Überzeugungen über den Nutzen der Chemotherapie nicht mit dem aktuellen medizinischen Kenntnisstand übereinstimmten und einen negativeren Eindruck vermittelten, als es die Literatur vermuten lässt.2 Für diesen Unterschied in der Wahrnehmung der Ergebnisse für diese Patientengruppe gibt es möglicherweise legitime Erklärungen. Möglicherweise sind wir Lungenärzte nicht der Meinung, dass der geringe Überlebensvorteil der Chemotherapie ausreicht, um die mit der Behandlung verbundene Toxizität auszugleichen. Vielleicht sind wir gegenüber der Chemotherapie voreingenommen, weil wir die schlimmsten der schlimmsten Fälle gesehen haben, die mit neutropenischem Fieber und Sepsis nach einer Chemotherapie auf die Intensivstation eingeliefert wurden. Es besteht auch die Auffassung, dass die mit der Chemotherapie verbundenen zusätzlichen Kosten den Nutzen nicht aufwiegen, insbesondere was die Lebensqualität betrifft.
Die in dieser Ausgabe von Thorax veröffentlichte Big Lung Trial beantwortet die Fragen nach Überlebensvorteil, Toxizität, Lebensqualität und Kosteneffizienz.3 Es handelt sich um die größte und wahrscheinlich letzte Studie, die unterstützende Pflege und Chemotherapie bei der Behandlung von fortgeschrittenem Lungenkrebs vergleicht. Die Studie wurde gut konzipiert, gut durchgeführt und war ausreichend leistungsfähig, um diese wichtigen Fragen zu beantworten. Die Ergebnisse lassen sich auf Patienten mit Lungenkrebs im gesamten Vereinigten Königreich mit fortgeschrittenem Lungenkrebs verallgemeinern. Die Kriterien für die Aufnahme in die Studie erlaubten es den Ärzten, Patienten mit einer Reihe verschiedener Chemotherapieschemata zu behandeln und Patienten mit einem schlechteren Leistungsstatus zu akzeptieren, eine Untergruppe, über die wir nur wenige Informationen haben, weil sie von vielen früheren Studien ausgeschlossen wurden.
Die Studie enthält drei wichtige Ergebnisse. Erstens bestätigte sie den medianen Überlebensvorteil von etwas mehr als 2 Monaten, der in einer früheren Metaanalyse der Chemotherapie bei fortgeschrittenem Lungenkrebs berichtet wurde.4 Wichtiger für die Patienten dürfte jedoch der Vergleich der 1- und 2-Jahres-Überlebensrate sein: 29 % der mit Chemotherapie behandelten Patienten waren nach einem Jahr noch am Leben, verglichen mit 20 % in der Gruppe mit unterstützender Behandlung, und die 2-Jahres-Überlebensrate verdoppelte sich in der Chemotherapie-Gruppe von 5 % auf 10 %. Zweitens schien sich die Lebensqualität der mit Chemotherapie behandelten Patienten zwar nicht wesentlich zu verbessern, aber auch nicht zu verschlechtern – ein Ergebnis, das für manche überraschend sein mag. Das dritte wichtige Ergebnis dieser Studie ist, dass die Kosten für die Chemotherapie zwar höher waren als für die unterstützende Behandlung, dass aber die höheren Kosten durch den Überlebensvorteil aufgewogen wurden und im Vergleich zu anderen Maßnahmen der Gesundheitsfürsorge durchaus vertretbar sind.
Sollten diese Ergebnisse Lungenärzte davon überzeugen, Patienten bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Lungenkrebs routinemäßig zur Chemotherapie zu überweisen? Natürlich ist der Nutzen gering und die Toxizität bleibt real (in dieser Studie starben 4 % der Patienten an behandlungsbedingten Toxizitäten). Carney5 hat behauptet, dass wir ein Plateau in Bezug auf den Nutzen der Chemotherapie erreicht haben, und das Fehlen einer bedeutenden Verbesserung der Heilungsraten mit einer Vielzahl verschiedener Chemotherapieschemata in den letzten 30 Jahren scheint dies zu bestätigen.
Wenn eine solche Entscheidung getroffen werden muss, bei der der Nutzen gering und die Toxizität vorhanden ist, besteht ein möglicher Ansatz darin, die Präferenzen der Patienten zu ermitteln. Die Literatur in diesem Bereich zeigt, dass die Präferenzen der Patienten für eine Chemotherapie bei fortgeschrittenem Lungenkrebs sehr unterschiedlich sind. In einer Studie schwankten die Patienten zwischen der Akzeptanz einer Chemotherapie für einen Überlebensvorteil von 1 Woche und der Ablehnung einer Behandlung für einen Überlebensvorteil von mehr als 2 Jahren.6 Die Patienten hatten logische – wenn auch manchmal unwahrscheinliche – Gründe für ihre Präferenzen. Der Patient, der sich für eine Behandlung mit einem Überlebensvorteil von einer Woche entschied, gab an, dass der Lungenkrebs in dieser Woche geheilt werden könnte und er sich diese Chance nicht entgehen lassen wollte. Ein anderer würde eine Behandlung nicht einmal für einen Überlebensvorteil von 2 Jahren akzeptieren, da er ein gutes Leben geführt habe und nicht wolle, dass irgendetwas die ihm verbleibende Zeit beeinträchtige. Wieder ein anderer würde eine Behandlung für einen Überlebensvorteil von einem Monat akzeptieren, weil in diesem Monat ein Kind heiratet und er lange genug überleben möchte, um diesen wichtigen Meilenstein für seine Familie zu erreichen.6 Es ist unmöglich, vor diesen Gesprächen vorherzusagen, welche Patienten sich für welche Behandlung entscheiden werden. Der beste Ansatz zur Lösung dieses Problems ist vielleicht ein Modell der gemeinsamen Entscheidungsfindung, bei dem der Arzt den Patienten umfassend über die Risiken und Vorteile der Chemotherapie aufklärt und dabei auch das Überleben, die Lebensqualität, die Toxizität und die Erwartungen des Patienten erörtert. Diese Studie liefert die bisher besten Informationen über die Daten, die für eine gute Entscheidungsfindung erforderlich sind. Nach Abschluss dieser Gespräche sollte die Entscheidung über die Behandlung beim Patienten liegen, wobei er von seinem Arzt beraten wird. In diesem Zusammenhang können die Patienten entscheiden, ob das Glas halb leer oder halb voll ist. In jedem Fall wird die Entscheidung für ihn richtig gewesen sein.