Choledocholithiasis

Choledocholithiasis

Choledocholithiasis bezeichnet das Vorhandensein von Gallensteinen in den Gallengängen (einschließlich des Ductus hepaticus/common bile ductus).

Epidemiologie

Choledocholithiasis ist relativ häufig, sie tritt bei 6-12% der Patienten auf, die sich einer Cholezystektomie unterziehen.2.

Klinische Präsentation

Steine in den Gallengängen sind oft asymptomatisch und können zufällig gefunden werden, häufiger führen sie jedoch zu einer symptomatischen Präsentation mit:

• Gallenkolik
• aufsteigende Cholangitis
• obstruktive Gelbsucht
• akute Pankreatitis

Pathologie

Steine im Gallengang können sich entweder in situ bilden oder aus der Gallenblase austreten, und wenn sie wiederkehren, neigen sie dazu, Pigmentsteine zu sein, und man nimmt an, dass sie mit einer bakteriellen Infektion zusammenhängen 1.

Radiologische Merkmale

Ultraschall

Obwohl der Ultraschall in der Regel die erste Untersuchung bei Gallenerkrankungen ist, hat er eine durchschnittliche Empfindlichkeit für den Nachweis von Gallensteinen im Gallengang. Die Sensitivität schwankt zwischen 13 und 55 % 2, wobei neuere Studien aufgrund verbesserter Geräte höhere Werte aufweisen.

Die Ultraschalluntersuchung sollte sowohl in Längs- als auch in Querrichtung des Ganges durchgeführt werden, wobei dem sehr distalen Teil des Hauptgallengangs, der durch den Pankreaskopf verläuft (am besten in Querrichtung zu beurteilen), besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.

Zu den Befunden gehören:

• Visualisierung des Steins/der Steine
  • echogener abgerundeter Herd
  • Größenbereich zwischen 2 und >20 mm
  • Schattenbildung kann schwieriger zu eruieren sein als bei Gallensteinen innerhalb der Gallenblase
  • ~20% der Steine des Hauptgallengangs werden nicht schattiert
  • Zwinkerndes Artefakt kann nützlich sein, um okkulte Steine aufzuspüren
• dilatierter Gallengang
  • >6 mm + 1 mm pro Dekade über 60 Jahre
  • >10 mm post-Cholezystektomie
  • dilatierter intrahepatischer Gallenbaum
• Gallensteine sollten den Verdacht erhöhen, Besonders wenn es sich um multiple und kleine

Gallensteine handelt. In letzter Zeit wurde auch die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität eingesetzt.

CT

Die routinemäßige kontrastmittelverstärkte CT ist mit einer Sensitivität von 65-88 % 3 mäßig empfindlich für Choledocholithiasis, erfordert jedoch die Beachtung einer Reihe potenziell subtiler Befunde. Dazu gehören:

• Zielzeichen
  • Zentrale abgerundete Dichte: Stein
  • Umgebender tiefer gelegener, abschwächender Gallensaft oder Schleimhaut
• Randzeichen: Stein wird von einer dünnen Hülle aus Dichte umrandet
• Sichelzeichen: Die Galle umrandet den luminalen Stein exzentrisch, wodurch eine Sichel mit geringer Abschwächung entsteht
• Steinkalibrierung: Leider sind nur 20 % der Steine von hoher Dichte

Die Einstellung der Fensterebene auf den Mittelwert des Gallengangs und die Einstellung der Fensterbreite auf 150 HU verbessert die Empfindlichkeit.

Die Gallengangserweiterung sollte ebenfalls sichtbar sein.

CT-Cholangiographie

Die CT mit vorheriger Verabreichung von Gallenausscheidungskontrastmitteln ist hochempfindlich (88-96 %) und spezifisch (88-98 %) 8 für Choledocholithiasis. Die Schwierigkeit besteht jedoch in zweierlei Hinsicht:

1. Kontrastmittel haben relativ hohe Komplikationsraten
2. obstruktive Cholestase vermindert die Ausscheidung und ist daher nur bei Patienten mit weitgehend normalen Leberfunktionstests durchführbar

MRCP

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) hat die ERCP als Goldstandard für die Diagnose einer Choledocholithiasis weitgehend abgelöst, Sie erreicht eine ähnliche Sensitivität (90-94 %) und Spezifität (95-99 %) 7,8 ohne ionisierende Strahlung, intravenöses Kontrastmittel oder die mit der ERCP verbundene Komplikationsrate.

Füllungsdefekte werden innerhalb des Gallenbaums auf dünnen T2-gewichteten Querschnittsbildern sichtbar. Es sollte darauf geachtet werden, keine dicken Platten für die Diagnose zu verwenden, da die Volumenmittelung kleinere Steine verdecken kann.

Wenn die Diagnose jedoch bereits durch Ultraschall oder CT gesichert ist, hat die MRCP keinen zusätzlichen Nutzen, und der nächste Schritt ist die therapeutische ERCP (siehe unten).

Perkutane oder orale Cholangiographie

Beide Untersuchungen werden nicht mehr für die Routinediagnose verwendet, da sie durch Ultraschall, CT und MRCP ersetzt wurden.

Behandlung und Prognose

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) mit Sphinkterotomie ist die Behandlung der Wahl bei Choledocholithiasis, ist jedoch mit einer Komplikationsrate von 5,8-24 % (10 Jahre Follow-up) verbunden 1.

Zu den Komplikationen der ERCP und der Sphinkterotomie gehören:

• akute Pankreatitis

Differenzialdiagnose

Es gibt in der Regel wenig Differenzialdiagnose, und die Differenzialdiagnose hängt von der Modalität ab. Zu den häufigsten Entitäten, die in Betracht gezogen werden müssen, gehören:

• Malignitäten
  • Cholangiokarzinom
  • Vatersche Ampulla-Karzinom: entsteht an einer distalen Stelle, an der pankreatisch-biliären Verbindung, und hat eine geringe Abschwächung
  • Pankreas-Adenokarzinom
• andere Füllungsdefekte
  • Luftblasen
  • Parasiten
• Mimik
  • Teilweise Volumenmittelung von Darmgas
  • Gefäßverkalkung Verkalkung
  • chirurgische Clips
• MRCP-spezifische potenzielle Fallstricke 6
  • Empfindlichkeitsartefakte
  • Flusslücken
  • Gefäßeindrücke
  • Schließmuskelkontraktion oder Pseudokokulus-Zeichen